58. Аномалии положения половых органов. Этиология, диагностика, лечение, профилактика.

Ответ:

Аномалии положения половых органов – это стойкое отклонение половых органов от их нормального положения.

Этиология

• гинекологические заболевания (воспалительные процессы, эндометриоз, опухоли и др.);

• повреждения промежности, влагалища, связочного аппарата (например, при родовых травмах);

• врожденные нарушения и приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов и мышечно-соединительно тканных структур.

В норме матка расположена anteflexio anteversio.

Флексия (загиб, перегиб) – угол между телом матки и шейкой, то есть матка и шейка матки не располагаются на прямой линии

Верзия (наклонение) – это угол между шейкой матки и влагалищем. В данном случае шейка отклонена кпереди, а матка вместе с шейкой расположена по прямой линии.

Выделяют:

1. Неправильные загибы (флексии) и наклонения (верзии) матки:

• гиперантефлексия матки – патологический перегиб тела y матки кпереди (между телом и шейкой матки создается острый угол менее 70°);

• ретроверзия – тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди;

• ретрофлексия – перегиб тела матки кзади; угол между телом матки и ее шейкой открыт кзади;

• ретродевиация матки – сочетание ретрофлексии и ретроверзии;

• декстроверзия – тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево;

• синистроверзия – тело матки наклонено влево, шейка матки – вправо.

2. Смещение женских половых органов в вертикальной плоскости:

• опущение и выпадение влагалища и матки,

• опущение яичников и труб,

• выворот и приподнятие (элевация) матки.

Опущение влагалища характеризуется выпячиванием из половой щели нижней его трети, выпадение – опущением и верхней трети.

Опущение и выпадение стенок влагалища может быть изолированным или сочетаться с опущением или выпадением стенки мочевого пузыря (при опущении (выпадении) перед ней стенки влагалища) – цистоцеле, уретероцеле, и опущением или выпадением передней стенки прямой кишки (при опущении (выпадении) задней стенки влагалища) – ректоцеле, энтероцеле.

Опущение матки – расположение ее ниже нормального уровня: влагалищная часть шейки матки (наружный зев) находится ниже интерспинальной плоскости, но из половой щели не показывается даже при натуживании. Выпадение матки – матка выходит за пределы половой щели полностью (полное выпаде ние) или частично, иногда только шейка (неполное выпадение).

Классификация М.С. Малиновского:

- при 1 степени выпадения стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости);

- при выпадении 2 степени (неполное выпадение матки) - шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее;

- при выпадении 3 степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке).

Различают пять степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

I степень – начальная стадия опущения, при которой половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

II степень – опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;

III степень – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;

IV степень – неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;

V степень – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Классификация Baden-Walker

1 стадия. Максимально пролабирующая область влагалища располагается чуть выше гименального кольца;

2 стадия. Максимально пролабирующая область расположена на уровне гименального кольца;

3 стадия. Максимально пролабирующая область заходит ниже гименального кольца;

4 стадия. Полное выпадение влагалища;

Классификация POP-Q

На 1 стадии максимально пролабирующая точка влагалища находится на 1 сантиметр выше гименального кольца.

На 2 стадии максимально пролабирующая точка расположена ниже кольца, но не меньше, чем на 1 сантиметр.

3 стадия наступает, когда влагалище выпадает, но не полностью, при этом минимум на 2 сантиметра оно должно оставаться внутри.

4 стадия — полное выпадение влагалища.

Элевация – смещение матки вверх, когда наружный зев шейки оказывается выше интерспинальной линии, дно матки располагается выше плоскости входа в малый таз.

3. Смещение матки в горизонтальной плоскости или изменение позиции – это смещение матки, при котором сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом:

• антепозиция – смещение матки кпереди;

• ретропозиция – смещение матки кзади;

• латеропозиция – боковое смещение матки:

• декстропозиция – смещение матки вправо;

• синистропозиция – смещение матки влево.

3. Редкие виды аномалий положения женских половых органов:

• ротация матки – поворот матки вокруг продольной ее оси;

• торсия матки – поворот матки при фиксированной шейке.

Диагностика

Анамнез:

• характер менструальной функции;

• наличие экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления;

• количество беременностей, родов, абортов; течение родов и послеродового периода; наличие послеродовых травм и реконструктивных операций; воспалительные изменения после родов;

• гинекологические заболевания и их лечение; проведенное обследование и его результаты; вид и длительность терапии, ее исход;

• наличие сопутствующих заболеваний.

Специальное гинекологическое исследование начинают с осмотра наружных половых органов. При этом у женщин с опущением стенок влагалища и матки половая щель зияет, отмечается расхождение леваторов, задняя стенка влагалища непосредственно прилежит к стенке прямой кишки. Чтобы иметь представление о степени опущения и выпадения внутренних половых органов, больной предлагают потужиться, причем при опущении влагалища обнаруживаются крупные поперечные складки передней, задней или обеих стенок.

При выпадении влагалища выявляются грыжеподобные, полушаровидной формы, эластической консистенции опухоли – cystocele и rectocele.

При опущении матки в половой щели можно увидеть шейку матки. Однако натуживание не всегда дает представление о степени выпадения, поэтому не обходимо захватить шейку матки пулевыми щипцами и низвести ее умеренным потягиванием книзу.

При извлечении наружу выпавшей матки тщательно осматривают стенки влагалища и шейку матки для обнаружения вторичных изменений (трещины, язвы, пролежни, полипы, эрозии). Более точное представление о длине матки можно получить при зондировании ее полости.

Состояние мышц тазового дна определяется следующим приемом: двумя указательными пальцами, введенными во влагалище, проводят исследование замыкающей способности луковично-пещеристой мышцы промежности.

При бимануальном исследовании представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, положение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность тела матки и состояние придатков.

При гиперантефлексии обнаруживают резко отклоненную кпереди матку небольших размеров, удлиненную, конической формы шейку матки, узкое влагалище и уплощенные влагалищные своды.

При ретрофлексии матка отклонена кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кзади.

При исследовании мочевой системы в анализах мочи часто находят патологические отклонения, в том числе бактериурию; при хромоцистоскопии – трабекулярность и углубления слизистой оболочки, изменения в положении устьев мочеточников, цистит, понижение тонуса сфинктеров; при экскреторной урографии – атонию и расширение мочеточников, нефроптоз; при сканировании почек и реографии – нарушение функции почек.

Лечение

При небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (упражне ния Кегеля), лечебной физкультуры, ношением пессария.

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов применяют хирургическое лечение.

Операции, применяемые при опущении и выпадении матки

I группа – операции, направленные на укрепление тазового дна –кольпоперинеолеваторопластика.

Группа II – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок.

Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла.

К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV – операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

Группа V – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI – операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

Группа VII – радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

Существует более сотни различных операций. Их условно можно разделить по трём основным параметрам:

Органосохраняющие (при которых матка с шейкой сохранены) и органоуносящие

Органоуносящие методы лечения предусматривают удаление матки с шейкой (экстирпацию) или без неё (надвлагалищную ампутацию). Последняя чаще всего выполняется при сакрокольпопексии (промонтофиксации). Чаще же всего в отечественных стационарах производится полное удаление органа при его выпадении. В последние годы всё больше развиваются органосохраняющие методы, которые менее травматичны и более физиологичны. Однако далеко не все клиники владеют данными подходами.

В зависимости от степени доступа

Трансвагинальный (когда операция выполняется через влагалище и снаружи на теле практически не остаётся швов и рубцов) и трансабдоминальный (когда лапароскопически или через разрез на передней брюшной стенке выполняется доступ к органам малого таза). Последний более травматичен и продолжителен по времени, хотя при хорошей технике хирурга и при определённых ситуациях может быть предпочтительным.

В зависимости от материала, используемого для укрепления повреждённых структур

Собственные ткани или сетчатые имплантаты.

Крестцово-остистая фиксация и сакрокольпопексия

Такие методики как крестцово-остистая фиксация и сакрокольпопексия в лечении требуют удаления матки на первом этапе операции, поэтому относятся к органоуносящим. Крестцово-остистая фиксация выполняется через влагалище и представляет собой подшивание купола влагалища к правой крестцово-остистой связке. Сакрокольпопексия выполняется открытым, либо лапароскопическим доступом, купол влагалища фиксируется к связкам крестца на уровне промонториума.

Сложность крестцово-остистой фиксации заключается в том, что указанная скелетная связка располагается на глубине 10-15 см и плотно окружена мышцами, сосудами и нервами. Чтобы подшить влагалище несколькими швами, недостаточно просто нащупать связку пальцами. Её надо увидеть в ране. То есть надо выделить из окружающих тканей, что весьма непросто и может сопровождаться выраженным кровотечением. Кроме того, в результате данной операции влагалище сдвигается вправо, что не очень физиологично.

При сакрокольпопексии длительность операции зачастую составляет около 2,5-3 часов, она проводится в нефизиологичном положении Тренделенбурга (наклон операционного стола головой вниз под углом 30-40 °) и условиях пневмоперитонеума. Основной проблемой пациенток, получивших данную операцию, является нарушение эвакуаторной функции кишечника. На сроках наблюдения 5 лет до 17-19 % больных жалуются на проблемы с дефекацией. Эффективность сакрокольпопексии и крестцово-остистой фиксации в лечении апикального «верхнего» пролапса (выпадения матки) весьма высока — порядка 80-90 %.

Однако техника операций предполагает надвлагалищную ампутацию матки и широкую диссекцию тканей в указанной зоне, что обусловливает риск серьёзных осложнений (он сильно зависит от мастерства и опыта хирурга): спаечный процесс, кишечная непроходимость, перфорация полых органов (прямой кишки, мочевого пузыря), кровотечение, повреждение нервов с появлением болевого синдрома — «пресакральной нейропатии» и запоров. Кроме того, есть риск эрозии стенки влагалища в месте контакта с эндопротезом (около 2-4 %).

Кольпоррафия (пластика стенок влагалища)

Традиционные реконструктивные операции, такие как передняя кольпоррафия (буквальный перевод — «наложение швов на влагалище») способны обеспечить отличные результаты при условии относительной сохранности собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Высокая частота рецидива до 50-60 %.

Влагалищные операции с использованием синтетических материалов

В этом случае функцию повреждённых фасций и связок берёт на себя имплантат. В зависимости от задачи они могут быть различной формой и размеров. Трансвагинальный подход менее травматичен, позволяет одновременно с лечением опущения матки выполнять реконструкции других отделов тазового дна, высокоэффективный при использовании фиксации к сакро-спинальным связкам и безопасный при соблюдении базовых принципов протезирующей пластики. Операция подразумевает сохранение выпавшей матки. Высокая эффективность 80-90 %. Данный метод является операцией выбора у большинства пациенток с 3 и у всех больных с 4 стадией опущения органов малого таза.

Комбинированная (гибридная) реконструкция тазового дна

В настоящее время наиболее прогрессивным является направление комбинации искусственных материалов и собственных тканей пациента. Это позволяет минимизировать использование синтетики при сохранении высокой эффективности.

Методика получила название «гибридной» так как предполагает совместное применение протезирующей и нативной пластики, обеспечивая при этом результат, значительно превосходящий простую сумму слагаемых. При корректной технике гибридной реконструкции тазового дна сетка расположена кпереди или кзади от шейки матки и укрыта дополнительным слоем влагалищной фасции. В результате передняя и задняя стенки влагалища свободны от «синтетики», что позволяет им сохранить физиологическую подвижность и не вызывает вопросов, связанных с «интенсивной половой жизнью». При таком вмешательстве матка сохраняется, Выполняется влагалищным доступом. После операции у пациенток есть всего 2 одиночных кожных шва в ягодичных областях — местах, где проводился эндопротез-лента. Эффективность операции достигает 90-95 %.

При опущении и выпадении стенок влагалища применяют следующие операции

а) передняя кольпоррафия

Показания: выпадение передней стенки влагалища, опущение и выпадение передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря.

Техника операции:

1. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами. Пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу, шейку матки низводят книзу так, чтобы вся передняя поверхность влагалища была выведена из половой щели.

2. Операционное поле растягивается четырьмя зажимами Кохера: один накладывается на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, второй - на 2 см выше наружного зева влагалищной части матки, третий и четвертый - на боковые отделы выкраиваемого лоскута. Острым путем скальпелем сверху иссекается ромбовидной формы лоскут слизистой передней стенки влагалища.

3. Пластика пузырной фасции: предпузырную фасцию рассекают сверху вниз, отсепаровывают от мочевого пузыря и слизистой оболочки влагалища таким образом, что получают два лоскута, которые сшивают внахлест "сюртучным швом". Таким образом укрепляется предпузырная фасция.

4. Наложение непрерывных или узловатых кетгутовых швов на слизистую влагалища.

б) задняя кольпоррафия

Показания: опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей.

Техника операции:

1. Выкраивание лоскута слизистой оболочки влагалища треугольной формы, вершина треугольника находится по средней линии ближе к своду, а основание определяется в зависимости от высоты восстанавливаемой промежности. Лоскут отсепаровывается острым путем.

2. После иссечения лоскута слизистой накладывают погружные 2-3 узловатых кетгутовых шва на ножки леваторов.

3. Слизистая влагалища восстанавливается непрерывным или отдельными кетгутовыми швами, на клетчатку промежности накладываются отдельные погружные кетгутовые швы, на кожу промежности – отдельные узловатые шелковые швы или подкожный косметический шов.

в) срединная кольпоррафия (операция Лефора-Нейгебауэра) - удаление лоскутов одинаковых размеров из передней и задней стенок влагалища и сшивание между собой освеженных поверхностей.

Показания: полное выпадение матки в старческом возрасте, когда нет подозрения на рак шейки и тела матки.

Техника операции:

1. Выкраивание двух лоскутов из передней и задней стенки влагалища, верхняя граница лоскутов - на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, нижняя граница - на 2 см кпереди от наружного зева шейки матки, ширина зависит от ширины влагалища.

2. Освеженные поверхности сшиваются между собой узловатыми кетгутовыми швами, начиная с переднего и заднего сводов, таким образом, что шейка "уходит" кверху во влагалище, а справа и слева остаются боковые каналы, нужные для оттока возможных выделений из шейки и полости матки.

Недостатками этой операции является то, что исключается возможность половой жизни, шейка матки становиться недоступной для осмотра и местного лечения.

При опущении и выпадении матки используют следующие операции

а) крестовидное укорочение круглых и кресцово-маточных связок по методу Фриновского.

Показана для сохранения детородной функции женщины при опущении матки.

Техника операции:

1. Задняя пластика влагалища и промежности: из кожи промежности и сли­зистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают ромбо­видный лоскут.

2. Леваторопластика: иглой захватывают края ножек леваторов с обеих сторон в верхней части раны, концы нити берут на зажим и оттягивают вверх, при этом края ножек леваторов сближаются. Шов не завязывают. Отступя 1-1,5 см от первого шва, накладывают второй и затем третий швы ближе к анальному отверстию. После этого нити завязывают.

Первые 2 этапа операции необходимы, т.к. матка после укорочения ее связоч­ного аппарата при последующем производстве пластики тазового дна неизбежно будет насильственно низводиться и смещаться книзу, растягивать укороченные связки.

3. Поперечным надлобковым разрезом вскрывают брюшную полость. Матку фиксируют левой рукой. Длинным зажимом Кохера через широкую связку (под собственной связкой яичника) в наиболее бессосудистой зоне в направлении сзади наперед, оттянув рукой яичник с маточной трубой вверх и вбок, проделы­вают отверстие. Концом зажима захватывают круглую связку одноименной стороны в средней трети и через сформированное отверстие выводят ее на заднюю поверхность матки. Затем захватывают крестцово-маточную связку на границе верхней и средней трети противоположной стороны. Крепкой синтетической нитью соединяют левую круглую связку с правой крестцово-маточной. Те же манипуляции выполняют с противоположной стороны. После крестовидного укорочения маточных связок между со­бой отдельными швами все связки прикрепляют к задней стенке матки в области ее истмической части. Затем накладывают 2-3 отдельных шва на крестцово-маточные связки, соединяя их. Та­ким образом, создается положение антефлексии с сохранением физиологической подвижности матки.

4. Брюшную стенку зашива­ют послойно.

б) Манчестерская операция - операция практически является сочетанием ампутации шейки матки, передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии.

Показание: опущение матки с одновременной элонгацией ее шейки.

Данную операцию нельзя производить операцию женщинам, которые хотят сохра­нить детородную функцию, так как нарушает­ся форма канала шейки матки.

Техника операции:

1. Влагалище обнажают в зеркалах, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №10-12, фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за обе губы и низводят ко входу во влагалище.

2. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Отступя 1-1,5 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез передней стенки влагалища.

3. Отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, который защищается подъемником и отодвигается к лону. Как только шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную или высокую ампута­цию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки.

4. Нижнюю часть кардинальных связок берут в зажимы, пере­секают и культи сшивают между собой, прикрепляя к передней стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кар­динальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание их меж­ду собой с прикреплением к шейке (без рассечения).

5. Одним или двумя рядами отдельных швов ушивается пузырно-влагалищная фасция, затем стенка влагалища и формируется куль­тя шейки матки с наружным отверстием цервикального канала.

Профилактика выпадения и опущения органов малого таза

Изменение образа жизни и борьба с лишним весом (расчёт индекса массы тела (ИМТ) — самый простой способ узнать, есть ли у вас лишний вес. ИМТ свыше 25 свидетельствует о том, что имеется избыточный вес, свыше 30 — ожирение 1 степени);

Уменьшение уровня интенсивности физических нагрузок (ограничение подъёма тяжестей; при поднятии какой-либо тяжести не следует делать резких движений, подъём должен осуществляться преимущественно за счёт силы ног, без излишнего напряжения мышц брюшного пресса, спины или рук);

Профилактика запоров и респираторных заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем (в случае хронического кашля или запора необходимо обратиться к врачу, для определения причин и назначения соответствующего лечения);

Выше указанные факторы сопровождаются резким повышением внутрибрюшного давления, которое может приводить к повреждению связочного аппарата матки и развитию опущения.

При наличии незначительного опущения стенок влагалища может быть рекомендовано выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Согласно исследованиям, этот подход является действенным только при ранних стадиях пролапса и у женщин с сохранённым тонусом тазового дна.

1 Согласно инструкции к лекарственному препарату.

2 Согласно инструкции к лекарственному препарату.