57. Острый живот в гинекологии. Причины, клиника, дифференциальная ди­агностика, лечение.

Ответ:

Острый живот в гинекологии – сложный клинический синдром (симптомокомплекс), развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Необходимо дифференцировать с хирургическим острым животом:

• ОА,

• Прободение ЯЖ/ДПК,

• ОКН,

• Почечная колика, ОЗМ, МКБ, пиелонефрит,

• И нехирургическими заболеваниями.

Причины

• Внутрибрюшное кровотечение:

1. Внематочная беременность – смотри вопрос 38

2. Апоплексия яичника

• Нарушение кровоснабжения в органе и его некроз:

1. Перекрут ножки кисты или опухоли яичника

2. Перекрут ножки и некроз миоматозного узла

• Острые воспалительные процессы, при которых развивается перитонит (перфорация гнойных образований яичников):

1. Пиосальпинкс,

2. Пиовар,

3. Тубоовариальное воспалительное образование

• Пельвиоперитонит.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) – острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость.

Этиология и патогенез

Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции (середина МЦ) и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.

Провоцирующие факторы:

• повышение внутрибрюшного давления,

• удар в живот,

• воспалительные процессы,

• нарушения гормонального статуса,

• заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови.

Клиника

Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (геморрагическая форма) и болевой синдром (болевая форма), а также смешанная форма.

Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения (очень часто СПРАВА (лучше кровоснабжение) – дифференцировать с ОА).

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Болевая форма: приступ болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой, признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

• Геморрагическая форма: боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками, признаки внутрибрюшного кровотечения

Физикальные данные

Болевая форма:

• Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски.

• Пульс и АД в пределах нормы.

• Язык чистый, влажный.

• Живот мягкий, хотя возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах.

• Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет.

• Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

• При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные.

Геморрагическая форма:

• Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выступает холодный липкий пот.

• АД понижено, отмечается тахикардия.

• Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие.

• При пальпации определяется выраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию.

• Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно можно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы).

• При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски, при кровопотере – бледная. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник.

• Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности и напряжения передней брюшной стенки.

• Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

Лабораторные данные

Болевая форма:

• В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

Геморрагическая форма:

• В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, но при острой кровопотере в первые часы от начала заболевания возможно повышение его уровня в результате сгущения крови на фоне пониженного ОЦК. У некоторых больных выявляется незначительное увеличение уровня лейкоцитов без сдвига формулы крови влево.

Инструментальные данные

Болевая форма:

• УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. При болевой форме апоплексии в позадиматочном (дугласовом) пространстве обнаруживается незначительное количество гипоэхогенной жидкости с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови).

Геморрагическая форма:

• При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

• В ряде случаев для диагностики заболевания при отсутствии нарушений гемодинамических показателей применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез).

• Методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции: приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови, в виде кисты желтого тела в "спавшемся" состоянии либо в виде желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения.

Лечение

Организация оказания медицинской помощи

Экстренная госпитализация.

Консервативное

• при болевой и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию: обезболивание, спазмолитики, гемостатическая терапия (транексамовая кислота).

Хирургическое

При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии:

• наличие более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденное физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;

• неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного при УЗИ органов малого таза;

• дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

• признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);

• невозможность проведения лапароскопии (спаечный процесс, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняющей операции. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика: гормональная терапия КОК до тех пор, пока не решит забеременеть.

Перекрут ножки кисты или опухоли яичника

Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.

Этиология

• резкие из­менения положения тела,

• физическая нагрузка,

• всевозможные спортивные упражнения,

• патология кишечника,

• гемодинамические нарушения.

Патогенез

В связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, разви­ваются сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль; нарушение питания опухоли приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.

«Анатомическая ножка опухоли»: собственная связка яичника, воронкотазовая связка, дубликатура широкой связки, сосуды и нервы, проходящие в них.

«Хирургическая ножка опухоли»: образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли (в ее состав входит анатомическая ножка и растянутая в длину маточная труба).

Клиника

Зависит от скорости (быстро или медленно) и степени пе­рекрута (сразу на 360 или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложне­ний.

Диагностика

Жалобы и анамнез

• боли различной интен­сивности,

• быстро или мед­ленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздраже­ния брюшины,

• вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея,

• внутреннее кровотечение,

• симптомы интоксикации: повышение температуры, тошнота, рвота.

• в анамнезе: опухоли яичников.

Физикальные данные

• влагалищное исследование: определяется опухоль придатков, бо­лезненная при движениях, быстро увеличивающаяся в размерах в динамике наблюдения,

• пальпаторно: на­пряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины

• учащение пульса

Лабораторные данные

• изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ),

Инструментальные данные

• УЗИ,

• лапароскопия,

• кульдоцентез.

Лечение

Организация оказания медицинской помощи

Экстренная госпитализация и оказание хирургического пособия.

Консервативное

• обезболивание (перед операцией)

• инфузионная терапия

Хирургическое

Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ.

После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства. При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднексэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку.

При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.

Некроз миоматозного узла 

Этиология и патогенез

Характеризуется омертвением опухолевых тканей вследствие перекрута ножки миомы или нарушения ее васкуляризации.

Некротические изменения могут возникать в узлах любой локализации – субмукозных, субсерозных, интрамуральных. Частота развития некроза миоматозного узла в гинекологии встречается в 7% всех случаев миомы матки. Признаки кистозной дегенерации или некроза обнаруживается в 60% планово удаленных миоматозных узлов. 

В некротизированных тканях развиваются отек, кровоизлияния, дегенерация, асептическое воспаление. Дальнейшее прогрессирование некроза миоматозного узла может привести к перитониту.

Диагностика

Жалобы и анамнез

• схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника

• может быть более смазанная клиника: беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия

• в анамнезе: миома

Физикальные данные

• общий осмотр

• гинекологический осмотр

Лабораторные данные

• лейкоцитоз, повышение СОЭ

Инструментальные данные

• УЗИ органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле)

• Лапароскопия

Лечение

Организация оказания медицинской помощи

Экстренная госпитализация и оказание хирургического пособия.

Консервативное

• обезболивание (перед операцией)

• инфузионная терапия

Хирургическое

При некрозе, обусловленном перекрутом ножки миоматозного узла, выбор объема вмешательства зависит от возраста женщины, степени некротических изменений, наличия перитонита. У женщин репродуктивной фазы и у беременных при отсутствии явлений перитонита, по возможности, ограничиваются проведением консервативной миомэктомии.

Пациенткам в пре- и постменопаузальном периоде показаны радикальные вмешательства - надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки без придатков или пангистерэктомия.

При ишемии миоматозного узла хирургическое вмешательство может быть отсрочено на 24-48 часов; в это время проводится инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитного баланса. Объем операции в дальнейшем определяется теми же критериями.

Острые воспалительные процессы

Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки).

При пиосальпинксе, пиоваре и тубоовариальном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

При перфорации гнойных образований придатков уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса.

Характерны интенсивные, иногда ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота». 

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников.

Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины – через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Выделяют:

- серозно-фиброзный

- гнойный пельвиоперитонит.

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем.

При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

Клиника

Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота.

В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток.

Диагностика

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение

Лечение — только в условиях стационара.

Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом.

Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки.

При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.