Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки

Система Папаниколау	Описательная система ВОЗ	CIN	ТБС (Терминологическая система Бетесда)
Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением		Реактивные изменения клеток ASC: ASCUS; ASC - Н
Класс 3 ("дискариоз")	Слабая дисплазия	CIN I Койлоцитоз	LSIL
	Умеренная дисплазия	CIN II	HSIL
	Тяжелая дисплазия	CIN III
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ)	Карцинома in situ
Класс 5 (рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

Классификация РШМ

По морфологическому строению различают следующие варианты рака шейки матки:

• плоскоклеточный с ороговением;

• плоскоклеточный без ороговения;

• низкодифференцированный;

• железистый.

Классификация TNM

TNM	FIGO
Tis	Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ)
T1	Стадия Iб	Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)
T1a	IА	Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤5 ммв
T1a1	IА1	Стромальная инвазия ≤3 мм
T1a2	IА2	Стромальная инвазия >3 и ≤5 мм
T1b	IВг	Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм
T1b1	IВ1	Инвазивная карцинома с глубиной инвазии ≥5 мм (больше чем стадия IA) и <2 см в наибольшем измерении
T1b2	IВ2	Инвазивная карцинома ≥2 и <4 см в наибольшем измерении
	IB3	Инвазивная карцинома >4 см в наибольшем измерении
T2	Стадия II	Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища
T2a	IIА	Параметральная инвазия отсутствует
T2a1	IIА1	Инвазивная карцинома <4 см в наибольшем измерении
T2a2	IIА2	Инвазивная карцинома ≥4 см в наибольшем измерении
T2b	IIВ	С вовлечением параметрия
T3	Стадия III	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов
T3a	IIIА	Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза
T3b	IIIВ	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
	IIIС	Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов независимо от размера и распространения первичной опухолие
	IIIС1	Поражение тазовых лимфатических узлов
	IIIС2	Поражение парааортальных лимфатических узлов
T4 и/или М1	Стадия IV	Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)
T4	IVА	Прорастание в стенку мочевого пузыря или прямой кишки
M1	IVВ	Отдаленные метастазы
Состояние регионарных лимфатических узлов			Отдаленные метастазы
NX	Недостаточно данных для оценки	M0		Отдаленные метастазы отсутствуют
N0	Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет	M1ж		Имеются отдаленные метастазы
N1	Метастазы в регионарных лимфатических узлах

Клиника

• CIN – редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей

• При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик

• Как при эктропионе и эктопии, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сопряжены с сопутствующим хроническим цервицитом

• РШМ – обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы – периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации

Диагностика

Физикальные данные

• проведение осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах

• РШМ: тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез

Лабораторные данные

• цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса,

• ВПЧ-тестирование

• общий (клинический) анализ крови развернутый;

• анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек;

• общий (клинический) анализ мочи

• коагулограмма

• исследование уровня антигена плоскоклеточного рака – SCC

Инструментальные данные

• кольпоскопия

• биопсия шейки матки с патологоанатомическим исследованием:

- punch-биопсия мультифокальная

- при результатах цитологии HSIL выполнить прицельную биопсию или эксцизию зоны трансформации

• определение индекса пролиферативной активности экспрессии p16/Ki67 в ходе имунноцитохимического (ИЦХ) или р16 в ходе иммуногистохимического (ИГХ) исследований

• раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала (РШМ)

• УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ) (подвздошных и парааортальных), надключичных ЛУ

• МРТ органов малого таза с внутривенным (в/в) контрастированием,

• МРТ или КТ ГМ, ОБП

• рентгенография или КТ органов грудной клетки

• ПЭТ-КТ всего тела

• цистоскопия и ректороманоскопия

• сцинтиграфия или рентгенография костей всего тела

Лечение

Консервативное\

Истинная эрозия

• Лечение должно быть направлено на устранение контаминации (антибактериальная терапия, мазевые тампоны, свечи с антибиотиками) и нормализацию влагалищной микрофлоры, стимуляцию регенерации (солкосерил).

Хирургическое

Псевдоэрозия

• Криодеструкция, лазеродеструкция, диатермокоагуляция).

Эктропион

• Реконструктивно-пластические операции (по Эммету, В.И. Ельцову-Стрелкову или конусовидная диатермоэксцизия), восстанавливающие анатомию шейки матки до внутреннего зева.

Дисплазия

• При CIN I (слабая дисплазия), особенно у молодых женщин, допустимо консервативное лечение (фонового процесса). При отсутствии эффекта в течение трех месяцев, а также при CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжелая дисплазия) показано хирургическое лечение – конусовидная электроэксцизия шейки матки или ножевая конизация. После радикального лечения целесообразно назначение иммуномодуляторов, противовирусных препаратов, коррекция микробиоценоза.

Лечение РШМ

• При стадии Iа у молодых женщин применяется высокая ножевая ампутация шейки матки, у женщин старше 50 лет – экстирпация матки с придатками.

• При стадии Iб и IIа; IIб производят операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки) и сочетанную лучевую терапию (внутриполостную и дистанционную), показания к предоперационной лучевой терапии определяют индивидуально.

• При стадиях IIб, IIIа и IIIб – сочетанная лучевая терапия.

• При IV стадии – паллиативная терапия.

• При метастазах возможна химиотерапия, её применяют в качестве неадъювантной (до операции и лучевой терапии).

• Химиопрепараты (цисплатин, таксол, фторурацил) усиливают эффективность лечения, способствуя гибели опухолевых клеток.

Профилактика

• профилактические осмотры женщин, начиная с 18-20 летнего возраста, включая цитологический скрининг;

• диспансеризацию женщин с фоновыми заболеваниями и предраком шейки матки и их лечение;

• вакцинация девушек.

Диспансеризация

• выделение групп риска;

• профилактические осмотры;

• своевременное выявление и лечение заболеваний шейки матки.

Для профилактики рака шейки матки необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с их обязательным цитологическим обследованием (Pap-smear test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов.