49. Специфические заболевания органов малого таза (туберкулез, гонорея, хламидиоз). Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Ответ:

1. Гонорея

Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae).

Этиология. Возбудителем заболевания является гонококк Нейсера – парный кокк бобовидной формы имеет капсулу, располагается внутри- и внеклеточно, окрашивается по Граму в светло-красный цвет (Г-отрицательный), является специфическим паразитом человека (заражение животных не удается), размножается на оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, маточные трубы, парауретральные железы, протоки бартолиновых желез, прямая кишка), за исключением беременных, пожилых женщин и девочек, у которых он поселяется на многослойном плоском эпителии влагалища. Эта особенность объясняется эндокринной функцией яичников.

В отличие от септической инфекции гонококк проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Пути инфицирования гонококковой инфекцией:

- Инфицированного Neisseria gonorrhoeae от полового партнера при любой форме сексуального контакта (вагинального, орального или анального).

- Во время родов при прохождении новорожденного через инфицированные Neisseria gonorrhoeae родовые пути матери.

- Гонококковая инфекция структур глаза у взрослых является следствием аутоинфицирования

Следует различать 2 формы гонореи: 1. Свежая – с длительностью заболевания до 2 месяцев 2. Хроническая

Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Торпидной (малосимптомной) считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях удается обнаружить гонококки. Под хронической гонореей следует понимать вялотекущие формы продолжительностью более 2 месяцев с неустановленным началом.

Классификация

1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез:

- уретрит;

- цистит;

- вульвовагинит;

- цервицит;

2.Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез:

- гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез;

3. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов:

- эпидидимит;

- орхит;

- простатит;

- воспалительное заболевание органов малого таза у женщин;

4.Гонококковая инфекция глаз:

- конъюнктивит;

- иридоциклит;

- гонококковая офтальмия новорожденных;

5.Гонококковая инфекция костно-мышечной системы :

- артрит;

- бурсит;

- остеомиелит;

- синовит;

- теносиновит;

6. Гонококковый фарингит

7.Гонококковая инфекция аноректальной области

8.Другие гонококковые инфекции

Клиническая картина

Субъективные симптомы: - гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; - зуд, жжение в области наружных половых органов - болезненность во время половых контактов (диспареуния) - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); - дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Объективные симптомы: - гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистогнойные или гнойные уретральные выделения; - гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизистогнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища

- отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизистогнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Диагностика

Клиническим материалом для лабораторных исследований (бактериоскопия, бактериология) является:

- у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярнобиологическими методами); при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;

- у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний – секрет предстательной железы, отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; - у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала, при наличии показаний - отделяемое нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

Лечение

Одновременное лечение половых партнеров.

• цефтриаксон – 250 мг в/м однократно,

• азитромицин – 1 г однократно,

• офлоксацин – 400 мг внутрь однократно,

• ципрофлоксацин – 500 мг внутрь однократно.

При одновременном выявлении С.trachomatis назначают азитромицин 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

2 .ТРИХОМОНИАЗ – это заболевание, возникающее вследствие поражения влагалищной трихомонадой мочеполовой системы женщины.

Этиология: Trichomonas vaginalis.

Клиника

Инкубационный период при трихомониазе колеблется от 3—5 до 30 дней. Клиническая картина обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителя, а с другой — реактивностью макроорганизма.

При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают с присутствием во влагалище газообразуюших бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание. При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют.

Объективные симптомы:

− гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;

− зелено-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;

− эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;

− петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: развитие воспалительных заболеваний (сальпингоофорита, эндометрита), пельвиоперитонита, пиелонефрита. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исходы

Диагностика та же.

Лечение

Наиболее эффективны для этих целей препараты метронидазола (трихопол, флагил).

Существует несколько схем лечения: метронидазол (трихопол, флагил ) по 0,5 мг 2 раза в день 7 дней, тинидазол (фазижин) по 0,5 г 2 раза в день 5 дней, орнидазол (тиберал) 500 мг 2 раза в день 5 дней , атрикан (тетонитрозол) 250 мг 2 раза в день 4 дня, наксоджин ( ниморазол) 500 мг 2 раза в день 6 дней, макмирор ( нифуратель) 1 таб 3 раза в день 7 дней.

Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности – метронидазол 2,0 г однократно.

Лечение осложненного, рецидивирующего трихомониаза и трихомониаза других локализаций: метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней или орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней или 100 мл раствора метрогила, содержащего 500 мг метронидазола, внутривенно капельно в течение 20 минут 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней (при хроническом, рецидивирующем трихомониазе).

При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов: - метронидазол вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или - метронидазол гель 0,75% 5 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

3. ТУБЕРКУЛЕЗ ГЕНИТАЛИЙ – это общее инфекционное заболевание с преобладанием местных изменений в половом аппарате.

Поражение гениталий происходит гематогенным путем, реже лимфогенным и крайне редко – по протяжению.

Специфичным для процесса является туберкулезный бугорок с казеозным некрозом, обызвествлением.

Заболевание течет хронически. Независимо от патогенетического варианта (латентная туберкулезная инфекция гениталий, эндогенная реинфекция из экстрагенитальных очагов туберкулеза, экзогенная туберкулезная суперинфекция) провоцирующие моменты, приводящие к активизации специфического процесса, сходны.

К ним относятся физическое и умственное перенапряжение, переохлаждение, неполноценное питание, нетуберкулезные заболевания.

Частота поражения различных отделов мочеполового аппарата различная: туберкулез труб встречается в 80-85% случаев, матки в 10-35%, яичников в 10-25%, наружных половых органов в 1-2%.

Классификация

а) экссудативно-продуктивная форма, характеризующаяся поражением маточных труб, включая серозный покров, вовлечением брюшины и образованием серозного выпота;

б) продуктивно-пролиферативная форма, при которой экссудация выражена слабо, а превалирует процесс образования туберкулезных бугорков;

в) фиброзно-склеротическая или казеозная форма с обызвествлением и инкапсуляцией, при которой имеется склерозирование тканей, формирование спаек, рубцов, внутриматочных сращений;

г) казеозная форма без инкапсуляции (прогноз при первых формах более благоприятный, чем при последней).

Клиника

Начало заболевания происходит незаметно.

До некоторого времени клинические проявления сводятся лишь к симптомам общей интоксикации.

Характерен болевой синдром - постоянные ноющие, неинтенсивные боли внизу живота. Острые боли могут быть вызваны перитонитом вследствие перфорации пораженной кишки.

Возможно нарушение менструального цикла, но не за счет менархе (которая своевременна), а за счет расстройств цикла (меноррагии, аменорея), возникающих со временем.

Дифференцировать заболевание нужно с кистомой яичника, врожденным эндометриозом.

Диагноз ставится на основании: 1) Жалоб и анамнеза:

- экстрагенитальный туберкулез в прошлом (легких, костей, лимфоузлов, плевры, брыжеечных узлов и др.);

- контакт с туберкулезным больными;

- субфебриллитет, снижение трудоспособности, ночные поты, нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома или аменореи, первичное бесплодие, хроническое течение воспалительного заболевания гениталий с обострениями, отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения;

2) Данных объективного исследования: физикальные и рентгенологические изменения в легких, лимфатическом аппарате, увеличение живота, пальпация плотных опухолевых конгломератов и др.

При гинекологическом осмотре выясняют наличие характерных язв области наружных половых органов и шейки матки, увеличение матки, прощупывание опухолей в области придатков (нередко конгломераты) овальной формы, малоболезненных при пальпации, определение твердых узелков на брюшине (обсеменение в сводах) и др.

Дифференцировать от рака яичников на основании характерных жалоб и анамнеза для туберкулезной инфекции, возраста больной (20-30 лет), отсутствия асцита, длительного течения заболевания и т.д.;

3) дополнительных методов исследования:

а) туберкулиновых проб Пирке и Коха,

б) цитологического исследования содержимого матки, полученного путем аспирации (обнаружение клеток туберкулезного бугорка - эпителиоидных, лимфоидных, гигантских клеток Лангханса),

в) гистологического исследования язв и эндометрия,

г) гистеросальпингографии, выявляющей характерные изменения труб - ригидность, расширения в виде луковицы на концах (кальцификация труб, яичников, лимфатических узлов,

д) биологической диагностики на морских свинках (внутрибрюшные посевы из труб, аспирированного материала из матки с последующим исследованием экссудата на микобактерии туберкулеза через 6-8 недель), пункции конгломератов,

ж) биконтрастной гинекографии.

Лечение. Лечение туберкулеза гениталий должно быть комплексным.

Терапия подразделяется на консервативную и хирургическую.

Консервативная включает щадящий режим, диетотерапию, химиотерапию, симптоматическое, санаторно-курортное лечение.

Лечение проводится в специализированном стационаре.

Антибактериальная терапия является ведущей в лечении. Начинают лечение с ПАСК, изониазида (тубазида), фтивазида, стрептомицина, являющихся лучшей комбинацией, в течение 3 месяцев. Затем, в течение 10 месяцев - ПАСК и один из препаратов II ряда: циклосерин, этионамид, дизокарбон.

Одновременно необходимо проводить антиоксидантную терапию ( витамины В, С, Е), десенсибилизацию.

При сохранении патологического процесса, но исчезновении клинических проявлений, в течение 1-1,5 лет необходимо противорецидивное лечение.

По выздоровлении пациентки необходимы сезонные (весна, осень) курсы профилактического лечения противотуберкулезными препаратами. Только при неэффективности консервативного лечения в течение 6-8 месяцев может быть предпринято хирургическое вмешательство. Радикальные операции у девочек не проводятся ввиду высокой частоты осложнений и послеоперационной летальности.

У больных генитальным туберкулезом редко наступает полное излечение; часто встречаются нарушения менструального цикла, дисфункция яичников, первичное бесплодие, внематочная беременность.