48. Заболевания молочных желез.

Ответ:

Классификация заболеваний молочной железы

• воспалительные заболевания:

- маститы (специфические и неспецифические)

• доброкачественные опухоли:

- эпителиального происхождения (фиброаденома, аденома, папиллома)

- неэпителиального происхождения (липома, фиброма, ангиома и т.д.)

• - дисгормональные гиперплазии (фиброзно-кистозная болезнь):

• мастопатия (фиброаденоматоз)

• злокачественные опухоли

Мастит – воспаление ткани молочной железы. Различают острые и хронические маститы. Наибольшее значение имеет острый мастит.

Острые маститы встречаются чаще всего у женщин в послеродовом периоде (у 2-4% родильниц, в последние годы еще чаще- у 3-5%), у кормящих женщин, почему они носят название лактационных маститов. Лактационные маститы составляют от 80 до 95% всех мacтитов; у первородящих они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у повторно-родящих. За последние годы отмечается учащение маститов с преобладанием тяжелых форм.

Этиология

Возбудителем в 80% случаев является стафилококк (белый и золотистый), в 15% - стрептококк, в 5% - смешанная флора. В последние годы имеется тенденция учащения стрептококковой инфекции.

Распространение инфекции может быть лимфогенным- ведет к интерстициальному маститу, по молочным ходам - галактогеннно к паренхиматозному. Как чаще — вопрос спорный, имеет лишь теорети­ческое значение, т.к. в конечном итоге мастит чаще всего заканчивается комбинацией этих двух форм. Как особую разновидность выделяют интраканаликулярный мастит - галактофорит, когда гной выделяется с молоком.

Гематогенный путь распространения наблюдается редко - при септикопиемии, тифах.

Способствуют развитию мастита:

• застой молока (45-50%) влечет за собой свертывание молока, десквамация эпителия, который становится про­ходимым для возбудителей инфекции

• трещины соска, втянутость соска- 54-62%

• негигиеничное содержание груди

• травмы молочной железы.

Патологическая анатомия

По расположению очага различают маститы:

I/ Субареолярный – вблизи соска, под ареолой.

2/ Премамарный – в подкожной клетчатке, впереди молочной железы.

3/ Интрамаммарный – в толще молочной железы,

4/ Ретромаммарный – позади грудной железы, между ней и большой грудной мышцей,

5/ Панмастит – диффузное поражение всей молочной железы. Чаще поражается верхне - наружный квадрант железы, чаще правой (труднее сдаивается молоко). В 12-15% случаев имеет место двух­стороннее поражение.

В течение заболевания различают 2 стадии:

I/ Инфильтративный мастит, который начинается с стадии серо­зной- инфильтрация без ясных границ, а затем переходит в стадию ограниченного инфильтрата.

2/ Гнойный мастит, при котором различают:

а/абсцедирующий (апостематозный, солитарный и множественный),

б/ флегмонозный,

в/ гангренозный или некротический.

Клиника

Мастит часто начинается с застоя молока.

При серозной, инфильтративной форме происходит набухание и нерезкие боли в железе, инфильтрация ее, вначале без четких границ, иногда гипере­мия кожи, расширение подкожных вен, местное повышение температуры. Отмечается увеличение подмышечных лимфатических узлов, умеренное повышение температуры тела, лейкоцитоз, иногда ознобы. Инфильтрат становится отграниченным. Эта стадия продолжается 2-3 дня.

При гнойном мастите инфильтрат становится еще более отграниченным, может иметь место гиперемия кожи, а при гангреноз­ной форме она приобретает сине-багровую окраску с участками некроза.

Отмечаемся лимфангоит и лимфаденит, температура повышается до 40°, сопровождается ознобами, тяжелым общим состоянием. Нарастает интоксикация, лейкоцитоз возрастает до 20-30 тыс., сопровождается сдвигом влево формулы влево, возрастанием СОЭ, при поверхностных формах может появляться флюктуация; чем глубже расположен очаг, тем флюктуация появляется позже, а при ретрамаммарном мастите может отсутствовать. При самопроизсольном вскрытии образуются гнойные и молочные свищи.

В последние годы отмечается преобладание наиболее тяжелых форм мастита - инфильтративно-гнойный, флегмонозный, гангренозный - в 75-80% случаев. В 8-18% они осложняются септическим состоянием. Это связано с агрессивностью инфекции, наличием резистентных по отношению к антибиотикам форм стафилококка, тяжелой стрептококковой инфекцией, а также с иммунологической недостаточностью и аллергизацией организма.

Профилактика:

Гигиена сосков (обмывание раствором борной кислоты, перекиси водорода или слабым раствором марганцово-кислого калия. 2/ Лечение трещин, 3/ Кормление строго по часам непродолжительное время, 4/ Не допускать застоя молока- сдаивание или отсасывание избытка, особенно первые месяцы кормления, 5/ Смазывание трещин рибофлавиновой мазью.

Лечение

I. В начальном периоде, при инфильтративной форме – консерватив­ное, дает излечение в 90% случаев.

1/сцежевание молока,

2/ холод на молочную железу- по 2-3 часа с перерывом на I час в течение первых вторых суток,

3/ тепло в виде грелки, соллюкса, УВЧ- только после начала рассасывания инфильтрата, компрессы с камфорным или вазелиновым маслом,

4/ возвышенное положение груди,

5/ кормление грудью или осторожное сцеживание и отсасывание молока.

6/ Но-шпа, окситоцин для улучшения отделения молока,

7/ ограничение питья и слабительные соли,

8/ новокаиновая блокада с антибиотиками -ретромаммарная,

9/ антибиотики (метициллин, оксациллин, линкомицин, и др., фурозолидои,

10/ антистафиллококковый гаммаглобулин, антистафилококковая плазма, анатоксин, анти-фагин).

П. При переходе в гнойную форму, при отсутствии эффекта в тече­ние 2-3 дней, увеличении в размерах инфильтрата, ухудшении общего состояния, нарастании температуры и лейкоцитоза, не дожидаясь появления гиперемии и флюктуации,показана операция.

Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием (закись азота, фторотановый ингаляционный наркоз, тиопентал, сомбревин и др. внутривенно).

При локализации очага в верхних квадрантах и отграниченных гнойниках - радиальныё разрезы, отступя на 2-3 мм от ареолы (во избежание повреж­дения млечных ходов), через центр инфильтрата. Производится пальцевое исследование полости, разъединение перемычек между дольками, при распрос­транении полости в нижние квадранты – контрапертуры в самом нижнем участке.

При ретрамаммарных маститах, обширных флегмонах, занимающих ниж-ние квадратнты железы применяются полулунные разрезы под переходной складкой железы (по Барденгейеру), которые обеспечивают хороший отток и хороший косметический эффект. Во время операции желательно иссече­ние всех некротизированных тканей с последующим гемостазом.

Дренирование осуществляется резиновыми, а при возможности силико­новыми трубками и тампонами с гипертоническим раствором. Последние извлекаются при перевязке на следующий день. Дренажи держатся до прекращения гнойного отделяемого из полости. В условиях специализированных отделений возможно применение активного отсасывания с наложением швов на рану, или наложение первично-отсроченных швов. В последнее время применяется лазерная хирургия.

В послеоперационном периоде применяются повязки с водорастворимыми мазями, ферментами, в сочетании с общим лечением: антибиотики, фуразолидон, с учетом флоры и ее чувствительности, витаминотерапия, стафилококковый анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма, в тяжелых случаях показана АУФОК, переливание крови и ее компонентов. Желательно не прекращать кормление грудью или сцеживать молоко.

Хронический мастит чаще всего является последствием острого при несвоевременном или неправильном лечении. Проявляется длительно нерассасывающимися инфильтратами, гнойными и млечными свищами. Иногда развивается первично, протекает со стертой клинической картиной, может быть специфическим при туберкулезе, сифилисе, актиномикозе. Трудно дифференцируется от рака. Помогает анамнез и данные биопсии.

Применяется секторальная резекция, при специфической инфекции – специфи­ческая противотуберкулезная противосифилитическое лечение.

Мастопатия – фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

В этиологии огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. прогестерон-дефицитным состояниям (при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы),

Меньше влияют заболевания печени (За­болевания гепатобилпарного комплекса чаше всего инициируют раз­витие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилиза­ции эстрогенов в печени). 

Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы.У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы.

Классификация

1.Диффузная фиброзно-кистозная мастопа­тия (ФКМ):

1) с преобладанием железистого компонента (аденоз);

2) с преобладанием фиброзного компонента;

3) с преобладанием кистозного компонента;

4) смешанная форма

2.Узловая фиброзно-кистозная мастопатия

Диффузная и узловая ФКМ могут иметь как пролиферирующую так и непролиферирующую форму. При пролиферации в эпителии развиваются папилломы.

Выделяют особую форму патологии молочной железы в предмен­струальном периоде мастодинию или масталгию цикличеокое нагрубание железы, обусловленную венозным застоем и отечностью стромы; молочная железа увеличивается в объеме более чем не 15%,

Клиника

Основной жалобой является боль, как пра­вило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный харак­тер и иррадиировагь в руку или лопатку. Женщины отмечают также болезненные уплотнения в железе. Выделяют три клинические фазы мастопатии:

1 – возраст 20-30 лет, менструальный цикл регуляр­ный, но часто укорочен до 21-24 дней; за неделю до mens появляется нагрубание, болезненность молочной железы,

2 – 30-40 лет боль носит постоянный х-р, длится 2-3 нед до mens в железе пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки

3 – возраст старше 40-45 лет, боль менее интенсивная и непостоянная, пальпир-ся множественные кистозные обр-я, при надавливании выдел-ся коричневато-зеленый секрет.

Лечение

Женщинам, у которых ФКМ обнаружена случайно как сопутствующая патология без выраженных жалоб спе­циальное лечение не требуется. Таких пациенток необходимо обсле­довать (ультразвуковое исследование и/или маммография и диагнос­тическая пункция) и дальнейшее наблюдение можно продолжать при контрольных осмотрах у гинеколога или хирурга не реже, чем один раз в год.

Женщинам с умеренной циклической или постоянной формой мастодинии и диффузными фиброзно-кистозными изменениями струк­туры молочной железы проводят консерватив­ную терапию с использованием как гормональной терапии, так и негормональных методов лечения. Наиболее часто это относится к молодым практически здоровым женщинам.

1.Методы негормональной терапии

Коррекция диеты. Огра­ничение содержащих метилксантины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них.

Как ФКМ, так и рак молочной железы, имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническими запо­рами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количес­твом клетчатки в ежедневном рационе. При этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов -> употребление пищи, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, ал­коголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут ока­зывать влияние на клиренс эстрогенов в организме. В свою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополни­тельный прием витаминов В (особенно - В_б), А, С и Б - как пищевых добавок или даже в терапевтических дозах.

Мочегонные средства. Циклическую мастопатию, как одно из проявлений предменструального синдрома, особенно, если он сопрвождается отечностью кистей и стоп незадолго до менструации можно купировать легкими потогонными.

НПВС при боли

Средства, улучшающие кровообращение Аскорутин (употреблять черноплодную рябину, вишню, малину, цитрусовые)

Успокаивающие средства. Молочные железы - очень чутко реаги­рующий на психоэмоциональный стресс орган. (настойка пустырника, ва­лерианы и т. д.).

Выбор бюстгальтера. Не игнорировать, не носить маленький

2. Гормональная терапия

Гормонотерапия направлена на уменьшение стимулирующего воздействия эстрогенов на молочные железы

Антиэстрогены. (тамоксифен, торемифен) блокруют эстрогенрецепторы в тканях-мишенях

Средства оральной контрацепции. Правильно выбранная и исполь­зуемая оральная контрацепция обеспечивает постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андрогенов, а также эстрогенорсцепторов в эндометрии, выравнивание чрез­мерных колебаний циклических гормонов, длительную защиту от раз­вития рака яичников и эндометрия.

Гестагены угнетают функциональные гипофизарно-яичниковых связи и уменьшают стимулирующее пролиферацию действие эстрогенов на ткани молочной железы.

Андрогены (даназол) как антагонисты эстрогенов используются для лечения мастопатии. В основе действия даназола лежит его способность угнетать синтез гонадотропного гормона

Ингибиторы секреции пролактина. Эти препараты (бромкриптин) назначают только больным с гиперпролактинемией.

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона существенно умень­шают уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона.

Консервативная терапия ФКМ требует длительных курсов(3-6 мес) Однако уже через 1 год после окончания лечения в 60% случаев возникает рецидив заболевания.

3.Хирургическое 

Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием узла. В тех случаях, когда при цитологическом исследовании обнаружи­вается пролиферирующий фиброаденоматоз, методом выбора является простая мастэктомия. Эту форму мастопатии следует рассматривать, как облигатный предрак.

КР Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы.

Этиология и патогенез, факторы риска

Не существует единого этиологического фактора развития рака молочной железы. У 3–10 % пациентов с РМЖ развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах рака молочной железы (breast cancer gene) (BRCA)1, BRCA2, CHEK, NBS1, TP53. У остальных пациентов РМЖ имеет спорадический характер.

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов, наличие абортов, курение, алкоголь, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность

Классификация

1. Гистологическая: чаще всего аденокарцинома.

2. TNM

Т_1а – опухоль >1 мм, но ≤5 мм в наибольшем измерении;

Т_1б – опухоль >5 мм, но ≤10 мм в наибольшем измерении;

Т_1с – опухоль >10 мм, но ≤20 мм в наибольшем измерении;

Т₂ – опухоль >20 мм, но ≤50 мм в наибольшем измерении;

Т_З – опухоль >50 мм в наибольшем измерении;

Т₄ – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу;

Т_4а – прорастание грудной стенки, исключая инвазию только в грудные мышцы;

Т_4б – отек (включая «апельсиновую корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы;

Т_4с – признаки, перечисленные в пунктахТ_4а и Т_4б;

Т_4d – воспалительный (отечный) рак;

N₁ – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения);

N₂ – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N_2а – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные;

N_2b – клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N₃ – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутренних маммарных лимфатических узлов);

N_3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

N_3b – метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N_3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

М₀ – нет признаков отдаленных метастазов;

М₁ – имеются отдаленные метастазы

Клиника

Различают несколько клинических форм РМЖ:

- узловую,

- диффузную (отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную),

- рак Педжета соска.

Основным клиническим проявлением узловой формы является наличие узлового образования в ткани молочной железы, хотя клиническая картина чрезвычайно многообразна и, в первую очередь, зависит от стадии заболевания. Условно симптомы узловой формы РМЖ можно разделить на характерные для ранних и поздних стадий заболевания.

К клиническим симптомам ранних форм относятся следующие:

• наличие опухолевого узла в ткани молочной железы;

• плотная консистенция опухоли (опухоль может быть деревянистой или даже каменистой плотности);

• ограниченная подвижность либо полное ее отсутствие; как правило, безболезненность опухоли, наличие симптома «умбиликации» – втяжения кожи над опухолью, определяемого при сдвигании кожи;

• наличие одиночного плотного подвижного лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли, либо нескольких аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой;

• возможны кровянистые выделения из соска, которые встречаются лишь при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе.

К симптомам, характерным для более распространенных форм опухоли, относятся:

• заметная на глаз деформация кожи молочной железы над определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками);

• выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над опухолью;

• явления лимфостаза – симптом «лимонной корочки» над опухолью или за ее пределами;

• прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли;

• выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе);

• втяжение и фиксация соска;

• деформация молочной железы, уменьшение или увеличение ее размеров, подтягивание ее вверх, фиксация к грудной стенке;

• множественные плотные малоподвижные или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты;

• плотные надключичные лимфатические узлы на стороне поражения.

Диффузные формы характеризуются диффузным уплотнением всей ткани молочной железы, обусловленным опухолевой инфильтрацией, увеличением ее размеров, гиперемией кожи молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных формах возможна общая температурная реакция), выраженным симптомом «лимонной корки» по всей поверхности молочной железы, резким утолщением соска и складки ареолы, втяжением и прочной фиксацией соска, в подавляющем большинстве случаев имеются пораженные подмышечные лимфатические узлы.

В ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с маститом и рожистым воспалением кожи. Различают первичные диффузные формы рака, когда опухолевый узел в железе не определяется, и вторичные – с наличием опухоли, чаще больших размеров, при которых отек и инфильтрация ткани железы и кожи обусловлены блоком отводящей лимфосистемы за счет массивного поражения регионарных лимфатических коллекторов.

Рак Педжета начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Постепенно сосок уплощается, может возникнуть изъязвление, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс может распространяться по крупным млечным протокам вглубь молочной железы с формированием в ее ткани опухолевого узла. Позже появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Диагностика

Критерии установления диагноза:

• данные анамнеза;

• данные физикального обследования и в ряде случаев инструментальных исследований (рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах);

• данные морфологического исследования.

Физикальные данные

• общий осмотр

Лабораторные данные

• общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический

• ФСГ, эстрадиол в крови

• Определение мутаций в генах BRCA1 и BRCA2

• Онкомаркеры СА 15-3, CA-125, CA-19-9 и РЭА, HER2/erbB2

Инструментальные данные

• маммография,

• УЗИ МЖ.

• МРТ МЖ

• УЗИ и КТ/МРТ ОМТ,

• пункция, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов,

• сцинтиграфия костей

• ЭКГ

• эхокардиография (ЭхоКГ);

• холтеровское мониторирование сердечного ритма;

• исследование функции внешнего дыхания;

• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока;

• ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов (артерий и вен) нижних конечностей;

• консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и врачей других специальностей по показаниям.

Лечение

Зависит от стадии.

Клинические группы РМЖ:

• первично операбельный (резектабельный) РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии);

• местно-распространенный (первично не операбельный/не резектабельный) РМЖ (IIIA (кроме T3N1M0), IIIВ, IIIС стадии);

• метастатический РМЖ или рецидив болезни.