45. Менопауза. Физиологическое и патологическое течение. Климактерический синдром. Менопаузальная гормональная терапия, противопоказания.

Ответ:

Процесс естественного возрастного угасания функций женской половой системы принято подразделять на пременопаузальный период, менопаузу и постменопаузальный период.

• Пременопаузальный период: от 45 лет до наступления менопаузы.

• Менопауза — аменорея — период от первого отсутствия менструации и последующие 12 мес у женщин старше 45 лет; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.

• Постменопаузальный период начинается по завершении менопаузы и длится вплоть до смерти женщины.

Физиология менопаузы определяется массовой атрезией примордиальных фолликулов, изменений гормональной регуляции и разнообразных последствий последней.

 Атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами. Прекращается овуляторный выброс ФСГ и ЛГ, овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, а затем — ановуляторными циклами.

 Изменения гормональной регуляции состоят в значительном уменьшении синтеза эстрогенов при одновременном увеличении выброса в кровь гипофизарных гонадотропинов и сохранении уровня синтеза андростендиона и тестостерона.

 Снижение выработки эстрогенов. С возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, к менопаузе они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или оно не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. Эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников. В то же время у полных и тучных женщин в жировой ткани происходит усиленное образование эстрона из андростендиона.

 Увеличение выработки гонадотропинов происходит по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз.

 Андростендион. Гормональная активность стромы яичника не изменяется: происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.

Реакция органов–мишеней на сниженное содержание эстрогенов

 Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия. При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона, в результате уменьшается секреторная активность маточных желёз. В силу названных причин прекращаются менструации.

 Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными мелкими кровоизлияниями; количество эндометриальных желёз значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере.

 Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой.

 Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах.

 Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани.

 Костная ткань постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, возможно искривление позвоночника и переломы костей.

 Тип оволосения изменяется на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.

Климактерический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в процессе биологической трансформации организма в переходном периоде и осложняющий естественное течение климактерия.

Клиника

Климактерические расстройства по характеру проявлений подразделяют на вазомоторные, эмоционально-психические, атрофические и остеопорозные.

 Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1–2 года, но могут длиться и 5 лет. Наиболее часто встречаются «приливы» в виде неожиданного покраснения кожи лица, шеи и груди, ощущения сильного жара и потоотделения. Продолжительность «приливов» от нескольких секунд до нескольких минут. «Приливы» чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций. Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность «приливов». Их других симптомов возможны гипергидроз (увеличенная потливость), скачки АД, головные боли, ознобы, сердцебиения.

 Эмоционально-психическая симптоматика в виде раздражительности, сонливости, слабости, беспокойства, депрессии, забывчивости, невнимательности, снижения либидо.

 Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3–7 лет после менопаузы. Приблизительно у половины женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника, переломы шейки бедра и других костей.

 Атрофические изменения в виде сухости кожи, ломкости ногтей, морщин, сухости и выпадении волос. Возможно развитие атрофического вагинита, зуда вульвовагинальной области, диспареунии (болезненный половой акт), расстройств мочеиспускания.

 Сердечно-сосудистые заболевания. Риск развития инфаркта миокарда у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. После менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание липопротеинов низкой плотности, сывороточного холестерола и увеличивает концентрацию липопротеинов высокой плотности.

Диагностика

Не представляет трудностей.

Жалобы следует рассортировать на три группы:

1. нейровегетативные: приливы, потливость, головокружение, парестезии, покалывание в области сердца, тахикардия

2. Психо-невротические: нарушение памяти, сна, плохое настроение вплоть до депрессии.

3. Соматические: атеросклероз, системный остеопороз, атрофические изменения со стороны внутренних органов.

Лечение

Первый этап – немедикаментозная терапия

• Утренняя гимнастика

• лечебная физкультура

• общий массаж

• правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе).

• Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз.

• Санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны.

Второй этап – медикаментозная негормональная терапия

• Витамины А, С, Е: улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при появлении первых симптомов.

• Нейролептические препараты: препараты фенотиазинового ряда - метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон в течение 4-15 недель, постепенно снижая дозу при отмене. Можно применять аминазин (до 6 недель).

• Транквилизаторы: диазепам, элениум.

Третий этап – гормонотерапия – МГТ

При наличии матки – комбинированная терапия (эстроген+прогестерон) – Фемостон

Отсутствие матки – монотерпия эстрогенами

Альтернатива обычной ЗГТ – тиболон (ливиал, STEAR)

Фитоэстрогены – вещества растительного происхождения, обладающие сходным с ЗГТ действием, но не вызывающие увеличение пролиферативной активности эндометрия. Применяются при легком течении КС.