44. Современные методы контрацепции. Классификация. Выбор метода контрацепция.

Ответ:

Контрацепция (от новолат. contraceptio – исключение) — предотвращение нгежелательной беременности.

Репродуктивный период женщины достаточно продолжителен, а желаемое число детей невелико, поэтому значительное время ей приходится уклоняться от нежелательного рождения. Для этого используются либо методы, предохраняющие от зачатия (планирование семьи), либо прерывание уже наступившей беременности (искусственный аборт).

Для оценки эффективности метода контрацепции служит индекс Перля, показывающий, сколько женщин из ста забеременели, используя тот или иной метод контрацепции на протяжении одного года.

Традиционные методы контрацепции

Механические (барьерные) методы:

• женский презерватив (фемидом) ИП=5-25, диафрагма ИП=6-20, маточный колпачок 9-20

• мужской презерватив (кондом) ИП=2-12

Химические средства контрацепции (вагинальные спермициды)

Разрушают сперматозоиды не более чем за 1-2 мин. Индекс Перля при использовании химических средств контрацепции – 30.

• спермицидные средства, применяемые в виде спринцеваний – раствор уксуса, р-р борной кислоты или молочной кислоты, р-р перманганата К, 20% р-р хлорида натрия, р-р лимонного сока;

• влагалищные спермицидные шарики и таблетки (содержащие борную кислоту, хинозол и танин);

• грамицидиновая паста.

Ритмические методы:

• календарный метод – основан на определении времени овуляции и ограничении количества половых сношений в периовуляторный период (за 2-3 дня до овуляции и 2-3 дня посла неё). Индекс Перля – 24

• температурный метод – определение времени подъёма базальной температуры путём ежедневного её измерения утром в течение 10 мин. И воздержания от полового сношения в день падения и первые 3 дня подъёма базальной температуры. Индекс Перля – 6.

• цервикальный метод – Наблюдения за изменением влагалищных выделений. Индекс Перля – 5.

• симптотермальный метод ИП=0,3

• измерение уровня гормонов ИП=5-6

• прерванный половой акт ИП=4-18

• МЛА ИП=2-3

Современные средства контрацепции

1. Внутриматочная контрацепция

1) Нейтральные внутриматочные средства (ВМС) – наибольшее распространение получили петля Липса (полиэтиленовое устройство в виде двойной латинской буквы), ВМС в форме буквы Т и цифры 7. Механизм действия нейтральных ВМС – нарушают имплантацию оплодотворённой яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки. Индекс Перля при использовании нейтральных ВМС 4.

2) Медикаментозные ВМС – содержат медь, гестагены. Механизм действия медикаментозных ВМС:

- медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие;

- гестагены изменяют свойства шеечной слизи, что приводит к затруднению проникновения сперматозоидов в полость матки, а также обусловливают неспособность эндометрия имплантировать яйцеклетку. Индекс Перля при использовании медикаментозных ВМС – 1-2.

Противопоказания к применению ВМС:

- острые и подострые воспалительные заболевания половых органов;

- хронические воспалительные процессы с частыми обострениями;

- инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии;

- истмико-цервикальная недостаточность;

- доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;

- полипы канала шейки матки;

- эритроплакия и лейкоплакия эндометрия;

- полипоз и гиперплазия эндометрия;

- туберкулёз половых органов;

- пороки развития матки;

- внутриматочные синехии;

- нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии;

- анемии;

- нарушения свёртывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики на 5-7-й день менструального цикла, после искусственного аборта – сразу (или после очередной менструации), после родов – спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются: нормальная картина крови, 1-2 степень частоты влагалища. После введения ВМС врач должен осмотреть женщину через неделю, после первой менструации, затем через 3 мес., последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки – 3-5 лет.

Осложнения внутриматочной контрацепции:

- боль в низу живота;

- маточные кровотечения;

- внематочная беременность;

- маточная беременность, часто заканчивающаяся самопроизвольным абортом;

- перфорация матки (частичная – при внедрении ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок; полная – с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).

2. Гормональная контрацепция. 

Классификация гормональных контрацептивов:

1) По способу применения:

- таблетированные (оральные);

- вводимые внутримышечно (медроксипрогестерон);

- имплантируемые под кожу (левонорегогрел);

2) По составу:

а) комбинированные эстроген-гестагеновые гормональные контрацептивы:

- однофазные – таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестогенов (нон-овлон, бисекурин, овулен, ригевидон). Индекс Перля при применении однофазных гормональных оральных контрацептивов – менее 1.

- двухфазные – включают таблетки 2-х типов, предназначенные соответственно для приёма в первую и во вторую фазу менструального цикла. Содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестегенов;

- трёхфазные – содержат гестагены и эстрагены в различных комбинациях (трисистон, тирквилар). В таблетках первого типа содержание эстрогенов гестагенах наименьшее (соотношение 1:1,2), в таблетках второго типа доза эстрогенов и особенно гестагенов увеличивается (соотношение 1:1,5), в таблетках третьего типа содержание эстрогенов снижается до исходного уровня, а доза гестагенов повышается (соотношение 1:4). Трёхфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить так же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле. Индекс Перля при применении трёхфазных комбинированных оральных контрацептивов – менее 1.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней доли гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушения движения сперматозоидов в связи с уплотнением слизи в канале шейки матки.

б) гестагенсодержащие гормональные контрацептивы :

- мини-пили (континуин, фермулен) – содержат 500-300 мкг в таблетке. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии, Индекс Перля – 1,5-2.

- посткоитальные оральные контрацептивы (постинор) – для женщин с нерегулярной половой жизнью. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворённой яйцеклетки вследствие изменений эндометрия т его отторжения в ответ на спад уровня гормонов после приёма препарата;

- средства длительного действия (медроксипрогестерона ацетат – вводят в/м, норплант – имплантируют подкожно в капсуле). Контрацептивное действие этих препаратов связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Индекс Перля – 1.

Также среди гормональных контрацептивов выделяют средства :

- наиболее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (трёхфазные оральные контрацептивы);

- наименее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (однофазные оральные контрацептивы);

- с минимальным содержанием гормонов (используются при гипоэстрогенемии, гипогонадотропинемии);

- с большим содержанием гормонов;

- с лечебным действием (однофазные оральные контрацептивы – способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению боли и других болезненных симптомов во время менструации, обладают выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников; трёхфазные оральные контрацептивы – снижают содержание в крови липопротеинов низкой плотности, оказывают лечебный эффект при различных прогестерондефицитных состояниях, а именно : мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановулярных менструальных циклах).

Относительные противопоказания:

1. Артериальная гипертензия средней тяжести. Варикозное расширение вен. Сильные головные боли или мигрень, появившаяся на фоне приёма КОК. Психические заболевания, сопровождающиеся депрессией, эпилепсия. Отосклероз.

2. Рак молочной железы в прошлом (без проявлений в течение 5 лет).

3. Плановое хирургическое вмешательство (за 4 недели до операции).

4. Серповидноклеточная анемия.

5. Острый мононуклеоз.

6. Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.

Абсолютные противопоказания:

1. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головного мозга (ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, расстройства мозгового кровообращения, церебральная ишемия).

2. Тромбофлебиты в настоящее время или в прошлом.

3. Тяжелая форма артериальной гипертензии.

4. Тяжелые заболевания печени в настоящее время или в прошлом, если функциональные показатели печени не вернулись к норме.

5. Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.

6. Злокачественные опухоли молочных желез и половых органов или подозрение на их наличие.

7. Вагинальные кровотечения по неустановленной причине.

8. Порфирия.

9. Выраженная гиперлипопротеинемия.

10. Сильный зуд или герпес, возникавшие во время прошлой беременности или при лечении стероидными средствами.

11. Сахарный диабет при наличии ретинопатий.

12. Беременность.

13. Период грудного вскармливания.

Хирургические методы контрацепции

Применя­ются как у мужчин, так и у женщин.

Стерилизацию у женщин обес­печивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодо­творение невозможно.

При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие протоки (вазэктомия), после чего спер­матозоиды не могут поступать в эякулят.

Стерилизация является са­мым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0—0,2). Крайне редкое наступление бере­менности объясняется техническими дефектами операции стерили­зации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация относится к необратимым методам. Пред операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анамнеза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

Добровольная хирургическая стерилизация разрешается лицам:

• не моложе 35 лет;

• имеющим не менее 2 детей;

• имеющим медицинские показания независимо от возраста и числа детей.

К медицинским показаниям относятся заболевания или состоя­ния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Стерилизацию следует рекомендовать парам, не желаю­щим больше иметь детей и имеющим противопоказания к бере­менности.

Противопоказаниями к проведению стерилизации являются за­болевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, которые становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информирован­ном согласии. Операция проводится под общей, региональной или местной анес­тезией. К лапаротомии прибегают тогда, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапарос­копической техники. Время выполнения операции составляет 10—20 мин. Техника создания окклюзии маточных труб различна — перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы, наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих про­свет трубы. Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых ин­фекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и ма­гистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует транс-цервикальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят окклюзирующие вещества. Метод в настоящее время счита­ется экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Не­способность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хи­рургической стерилизации.

Преимущества стерилизации:

• одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности;

• отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода:

• необходимость проведения хирургической операции;

• возможность развития осложнений;

• необратимость метода.