42. Нейроэндокринные синдромы (предменструальный синдром, дисменорея). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Ответ:

Предменструальный синдром (ПМС) – патологический симптомокомплекс проявляющийся в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях, симптомы появляются за 2-14 дней до менструации, и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни.

Патогенез

• Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В основе лежит нарушение в организме соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Увеличение содержания эстрогенов вызывает задержку натрия, отсюда увеличивается количество межклеточной жидкости, что ведет к отеку. Прогестерон же оказывает натрийуретическое действие. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии, отсюда боли в сердце; гипогликемия - усталость, гиподинамии.

• Теория водной интоксикации. В основе нарушение водно-солевого обмена. Задержка жидкости в норме во вторую фазу цикла, а при предменструальном синдроме задержка жидкости значительно увеличивается. Некоторые женщины отмечают что их вес во вторую фазу цикла увеличивается от 1-2 до 7 кг.

• Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона. При первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах с потерей калия и накоплением жидкости, а прогестерон является антагонистом альдостерона, и при недостатке его развиваются условия для развития вторичного гиперальдостеронизма.

• Аллергическая теория. Плохое самочувствие связано с повышенной непереносимостью к собственным гормонам. Ряд авторов считают что существуют менотоксины.

• Теория нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы. Во второй фазе цикла преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.

В настоящее время ПМС рассматривают как неадекватную реакцию ЦНС, и прежде всего, гипоталамуса на нормальные колебания половых стероидных гормонов в течение менструального цикла.

Решающее значение – не уровень половых гормонов, а колебания их в течение менструального

цикла.

Эстрогены и прогестерон оказывают моделирующее воздействие на ЦНС, путем прямого влияния на нейроны, в том числе в лимбических отделах головного мозга, регулирующих эмоции, сон, поведение.

Клиника

Многообразна, проявляется в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменных нарушениях.

• Нервно-психические проявления: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, зуд, познабливание.

• Вегето-сосудистые проявления: потливость, боли в сердце, тахикардия (могут быть пароксизмальными), лабильность АД.

• Эндокринно-обменные нарушения: снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д.

Диагностика

В основе диагностики лежит цикличность проявлений этого синдрома, при выраженной индивидуальной симптоматике.

Лечение

Выделить лидирующие симптомы и доказать их связь с менструальным циклом.

• Ограничение приема жидкости, соли, кофе, чая, во 2 фазу менструального цикла

• Физическая активность

• Медикаментозная терапия – направлена на лечение наиболее беспокоящего симптома

• Седативные препараты

• Диуретики

• Магний+В6 в течение 2 менструальных циклов, витамины группы В

• Растительные препараты (Мастодинон, циклодинон)

• Гормональная терапия: КОК, содержащие в качестве гестагенного компонента дроспиренон (Димиа, Мидиана, Джес)

Врожденная гиперплазия (дисфункция) коры надпочечников – ВГКН (ВДКН) – аутосомно-рецессивное заболевание, следствие врожденного дефицита фермента, приводящее к нарушению синтеза стероидов в надпочечниках на этапе превращения 17-ОН прогестерона в кортизол.

Наиболее часто встречается дефицит 21-гидроксилазы.

Формы

Классическая форма – дефицит фермента выражен значительно, гиперпродукция андрогенов начинается внутриутробно.

Неклассическая форма – дефицит фермента проявляется в пубертатном или постпубертатном периоде.

Патогенез

• Ферментный дефект в коре надпочечников

• Снижение кортизола приводит к увеличению АКТГ

• Приводит к повышению андрогенов – гиперандрогения (ГА)

Клиника

Классическая форма:

• ГА – с 9-10 недели внутриутробной

• Под влиянием избытка андрогенов нарушается половая дифференцировка пола

• Ложный гермафродитизм

Неклассические формы (пубертатная и постпубертатная)

• Дефицит фермента проявляется во время физиологического усиления гормональной функции надпочечников

• Позднее менархе (15-16 лет)

• Неустойчивый менструальный цикл

• В репродуктивном периоде – невынашивание беременности

Диагностика

• Повышение 17-ОНП, Т, ДЭА-С (дегидроэпиандростерон сульфат)

Лечение

• Подавление секреции АКТГ и, как следствие, продукции андрогенов надпочечниками: Дексаметазон: терапевтическая доза 0,75-0,5-0,2 мг/сут в зависимости от формы синдрома под контролем уровня андрогенов в крови.

• Критерий эффективности терапии: нормализация менструального цикла, УЗ-признаки овуляции, двухфазная базальная температура

Посткастрационный синдром (синдром после тотальной овариэктомии) развивается у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста после тотальной овариэктомии.

Патогенез

Пусковой фактор – выраженная гипоэстрогения, возникающую в результате удаления функционирующих яичников.

Гипоэстрогения приводит к прогрессирующему увеличению уровней ФСГ и ЛГ в плазме крови, нарушению работы органов-мишеней, имеющих рецепторы эстрогена, атрофическим процессам эстрогензависимых тканях.

Клиника

• Психоэмоциональные расстройства – первые дни послеоперационного периода (астенические проявления, депрессивные, фобические, боязнь замкнутых пространств и т.д.)

• Вегетоневротические нарушения - 3–4сутки (приливы жара, ознобы, кардиоваскулярные проявления)

• Обменноэндокринные и урогенитальные расстройства – 1 год и позже (ожирение, сахарный диабет, урогенитальные расстройства)

Лечение – ЗГТ.

Гиперпролактинемия

При ГПЕ развивается вторичная аменорея, связанная с избыточной секреций пролактина,в результате чего снижается синтез гонадотропинов гипофизе, аменорея – гипогонадотропная.

Этиология

Анатомические причины:

• опухоли гипофиза

Функциональные причины:

• стрессы;

• нейроинфекции;

• различные эндокринные заболевания (гипотиреоз)

Патогенез

- Нарушение ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина.

- Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:

• уменьшается синтез и выделение ГнРГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ;

• в яичниках пролактин тормозит синтез стероидов.

Клиника

• Олигоменорея, аменорея

• Галакторея

• Бесплодие

• Головные боли

• Нейропсихические реакции

Диагностика

• Пролактин крови

При функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина не превышает 3000 мМЕ/л. При уровне пролактина 3500–8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза 70–85%

• МРТ

Лечение

• ингибиторы пролактина АГ Каберголин, Бромокриптин

• хирургия

Послеродовой нейроэндокринный синдром (послеородовое ожирение) – особая форма нарушения менструальной и генеративной функции на фоне увеличения массы тела после беременности, закончившейся артифициальным или самопроизвольным абортом, или родов.

При послеродовом ожирении нарушения генеративной и менструальной функции развиваются в течение 3-12 мес. после родов или прервавшейся беременности в сочетании с вегетативно-обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела.

При послеродовом ожирении у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном (наследственная отягощённость эндокринными заболеваниями, ожирением, перенесённые в детском или пубертатном возрасте инфекции, интоксикации) восстановление гипофизотропных функций гипоталамуса и нормализации метаболических сдвигов не происходит и развивается клиническая картина синдрома, для которого характерны:

- повышение выделения адренокортикотропного гормона и вследствие этого увеличение содержания кортизола;

- повышение выделения пролактина и уровня тестостерона в крови;

- незначительное снижение или выраженное уменьшение концентрации прогестерона (отсутствие овуляции);

- гипергликемия;

- нарушения липидного обмена – увеличение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов, повышение коэффициента атерогенности.

Женщины с послеродовым ожирением имеют характерный анамнез. Для семейного анамнеза характерны ожирение, сахарный диабет, диабетоподобные состояния, гипертензия. Женщины обычно отмечают неустойчивый менструальный цикл с начала менархе, тенденцию к задержкам, избыточную массу тела с детства, частые ОРВИ.

Женщины часто болеют детскими инфекциями в пубертатном и постпубертатном возрасте.

Основным анамнестическим признаком является быстрая прибавка массы тела (не менее 8-10кг) после прервавшейся беременности или родов.

Беременность и роды, как правило, протекают с явлениями гестоза и других осложнений и являются точкой отсчёта с явлениями ожирения, нарушений цикла, бесплодия или гипертрихоза.

Клиника

1) ожирение (массово-ростовой индекс обычно выше 30)

2) ановуляторная гипофункция яичников;

3) умеренный гипертрихоз;

4) тенденция к артериальной гипертензии;

5) гипергликемия;

6) гипоталамические (диэнцефальные) нарушения – головная боль быстрая утомляемость, головокружение. Полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия;

7) Характерный внешний вид – кушингоидное распределение жировой ткани, «климактерический горбик», увеличение за счёт окружности грудной клетки, увеличение межвертельного размера таза, полосы растяжения на коже живота, бёдер, ягодиц, признаки гиперандрогении (жировая себорея, угреватая сыпь на коже лица, спины и груди);

8) нарушения менструального цикла (по гипоменструальному типу, реже ациклические маточные кровотечения), обусловленные нарушением гипоталамической регуляции выброса лютенизирующего, фолликулостимулирующего гонадотропинов гипофизом;

9) выраженные пролиферативные изменения в эндометрии (железисто-кистозная, рецидивирующая железисто-кистозная и атипическая гиперплазии);

10) фиброзно-кистозная мастопатия;

11) при лапароскопии:

- первый тип изменений – не увеличенные яичники со сглаженной капсулой без следов овуляции и жёлтых тел;

- второй тип изменений – увеличенные яичники с гладкой поверхностью, утолщённой белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные голубоватые кисточки диаметром 2-4 мм.

Диагностика

1) рентгенографию турецкого седла и черепа с оценкой ложа гипофиза и измерением его размеров, учётом признаков внутричерепной гипертензии и гиперостоза;

2) электроэнцефалографию с функциональными нагрузками (световые, звуковые раздражители, дозированная гипервентиляция);

3) определение толерантности к глюкозе;

4) определение адренокортикотропного гормона, пролактина, кортизола, тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче;

5) биопсию эндометрия;

6) ультразвуковое исследование яичников для установления их размеров;

7) лапароскопию с целью определения размеров яичников, их микроструктуры и получения биоптата для гистологического исследования.

Лечение:

1) Редукционная диета, направленная на снижение массы тела. Диетотерапия имеет целью создание отрицательного энергетического баланса за счёт ограничения калоража до 1200-1800 ккал при соблюдении принципов сбалансированного питания;

2) Регуляторы нейро-медиаторного обмена – хлоракон, дифенин. Их назначают женщинам, у которых в клинической картине преобладают явления гиперкортицизма;

3) Парлодал, действие которого реализуется через нормализацию секреции дофамина. Его назначают женщинам с повышенным уровнем пролактина и гипертензией;

4) При отсутствии овуляции и наступления беременности на фоне нормализации массы тела и обмена веществ (следствие вторичных поликистозных яичников) стимулируют овуляцию кломифеном или проводят хирургическую стимуляцию овуляции (клиновидная резекция или термокаутеризация яичников при лапароскопии);

5) Лечение гиперпластических процессов эндометрия – синтетические гестагены (норколут), комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Терапию проводят под контролем биопсии (или аспирации) эндометрия каждые 3 мес. при атипической гиперплазии и каждые 6 мес. при рецидивирующей гиперплазии эндометрия.

Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена) – синдром, развивающийся вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свёртывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или инфекционно-токсического шока при родах или абортах, характеризующийся симптомо-комплексом, клинически проявляющимся в снижении функции периферических эндокринных желёз.

Способствуют развитию вышеуказанных изменений особенности кровоснабжения гипофиза, масса передней доли которого во время беременности увеличивается в 2 раза. Определённую роль играют препараты спорыньи, широко применяемые во время родов и при кровотечении. Гестоз является предрасполагающим фактором.

Выраженная клиническая картина синдрома Шиена развивается при поражении 80% ткани аденогипофиза.

При синдроме Шиена наряду с некротическими изменениями в гипофизе вследствие внутрисосудистых тромбозов возникают изменения трофического характера других органов и систем – почек, печени, мозговых структур. Предрасполагающими моментами для развития синдрома являются повторные частые роды (с интервалом менее 2 лет).

Синдром характеризуется различной степенью гипофункции щитовидной, надпочечниковой и половой желёз.

Выделяют следующие формы синдрома:

1) Глобальная – с клиническими проявлениями недостаточности тиреотропного, адренокортикотропного гормонов, гонадотропинов (заболевание может протекать в лёгкой или тяжёлой форме);

2) Частичная – с недостаточностью гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функции;

3) Комбинированная недостаточность:

- гонадотропной и тиреотропной функций;

- тиреотропной и адренокортикотропной функций;

- гонадотропной и адренокортикотропной функций.

В зависимости от степени тяжести синдрома выделяют три формы:

1) Лёгкая – характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. У больных отмечается снижение функции щитовидной железы и глюкокортикоидной функции надпочечников;

2) Средней тяжести – характеризуется снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие), щитовидной железы (пастозность, склонность к отёчности, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия с наклонностью к обморокам);

3) Тяжёлая – выявляется симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желёз), тиреотропного гормона (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), адренокортикотропного гормона (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи), отмечается выраженное падение массы тела.

Для синдрома Шиена характерна анемия, плохо поддающаяся обычной терапии.

Решающим в установлении диагноза синдрома Шиена являются характерный анамнез и связь начала заболевания с кровотечением или инфекционно- токсическим шоком во время родов или при аборте.

Характерным признаком синдрома является отсутствие нагрубания молочных желёз после родов и агалактия.

При гормональных исследованиях выявляют разные степени снижения в крови гонадотропинов, адренокортикотропного и тиреотропного гормонов, гормонов щитовидной железы, эстрадиола, кортизола.

При введении тропных гормонов соответственно повышается уровень периферических гормонов в крови.

Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип кривой при нагрузке глюкозой; в моче снижено содержание 17-кетостероидов.

Лечение:

1) Заместительная терапия глюкокортикоидами и тиреоторпными препаратами при клинических проявлениях гипофункции соответствующих желёз. Целесообразнее использовать кортизон и преднизолон, обладающих менее выраженной активностью;

2) При аменорее или олигоменорее женщинам до 40 лет применяют циклическую гормонотерапию. После 40 лет используют андрогены, учитывая их высокий анаболический эффект;

3) Анаболические препараты (ретаболил, метиландростендиол);

4) Витамины группы В, С, РР;

5) Биостимуляторы (алоэ, ФИБС);

6) При анемии больным показаны препараты железа под контролем анализа крови;

7) Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка.

Больных с тяжёлой формой синдрома Шиена лечат только в условиях эндокринологического стационара.

Дисменорея – циклический патологический процесс, при котором в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота.

Эти боли могут сопровождаться другими симптомами: общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, сухостью во рту, вздутием живота, ощущением «ватных» ног, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами, повышением температуры тела до 37—38 °С.

Первичная дисменорея — функциональное заболевание, не связанное с патологическими изменениями внутренних половых органов; обычно появляется в подростковом возрасте через 1—3 года после менархе, с началом овуляции.

В первые годы заболевания боли во время менструации бывают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени может наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2—42 ч или в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дёргающий, распирающий характер, иррадиировать в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь.

Причины

В настоящее время в этиологии дисменореи доказана роль простагландина Е2 (ПГЕ2) и простагландина Е2-альфа (ПГE2-aльфa), которые формируются из фосфолипидов мембран отмерших клеток менструирующего эндометрия.

ПГЕ2 обусловливает дезагрегацию тромбоцитов и является вазодилататором. ПГЕ2-альфа вызывает болевые ощущения и способствует сокращению гладкой мускулатуры. В свою очередь эстрогены способны стимулировать синтез и/или высвобождение ПГЕ2-альфа и вазопрессина, что способствует повышенной активности матки.

Лечение

Наиболее широко распространены ингибиторы простагландинсинтетазы — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): нимесулид, аспирин, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен, диклофенак (дикловит) и др.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) устраняют дисменорею примерно у 90 % пациентов путём уменьшения толщины эндометрия и, соответственно, количества простагландинов. Применение КОК приводит к появлению ановуляторных менструальных циклов.

В качестве симптоматического средства при лечении дисменореи могут применяться ненаркотические анальгетики, содержащие парацетамол. Эти препараты приводят к временному облегчению боли.

Вторичная дисменорея обусловлена органическими изменениями в органах малого таза.

Она, как правило, возникает через несколько лет после начала менструаций, а боли могут появляться или усиливаться за 1—2 дня до начала менструации.

Вторичная дисменорея в отличие от первичной возникает чаще всего у женщин после 30 лет.

Одними из наиболее частых причин развития вторичной дисменореи являются воспалительный процесс в органах малого таза и эндометриоз.

Они также могут быть вызваны использованием внутриматочной спирали.

Дисменорея при заболеваниях внутренних половых органов возникает как следствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, чрезмерного раздражения нервных элементов при сокращениях матки, воспалительных изменений в органах и тканях, эндометриоза, аномалий развития и т. д

Лечение

Включает применение симптоматических средств — анальгетиков и обязательное лечение заболевания, ставшего причиной появления менструальных болей.