38. Внематочная беременность. Классификация, клиника, лечение, профилактика.

Ответ:

КР Внематочная (эктопическая) беременность

Беременность называется эктопической (внематочной), если имплантация яйцеклетки произошла вне полости матки.

Причины

• воспалительные заболевания органов малого таза;

• аномалии развития,

• аборты;

• инфантилизм;

• эндометриоз, миомы, полипы, синехии,

• повышенная активность трофобласта,

• операции,

• рубец на матке,

• гормональные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы),

• некоторые средства контрацепции: внутриматочные контрацептивы (ВМК), содержащие прогестерон или снижающие перистальтику маточных труб под воздействием прогестерона;

• аномалии уровня простагландинов в сперме,

• курение.

Патогенез. Нет достаточных условий для питания и развития плодного яйца. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды, затем происходит разрыв плодовместилища. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Чаще нарушение эктопической беременности происходит на 4-6, реже 8 неделе.

Классификация

1. Трубная:

• по расположению: интрамуральная, истмическая, ампулярная, в воронке (на фимбриях).

• по течению заболевания:

а) прогрессирующая,

б) замершая,

в) прервавшаяся:

- по типу трубного аборта,

- по типу разрыва маточной трубы.

2. Брюшная (на брюшине, на печени):

• первичная - плодное яйцо первоначально имплантируется в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах брюшной полости;

• вторичная брюшная беременность формируется при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость.

3. Яичниковая: первичная и вторичная.

4. Шеечная беременность.

5. В добавочном роге матки (рудиментарном).

6. В рубце.

7. В трубно-маточном углу.

8. Между связками матки.

Клиника

ТРУБНАЯ

Для прогрессирующей трубной беременности характерны все признаки беременности: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. 

Бимануально и в зеркалах:

- цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки;

- шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение;

- матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки,

- симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не определяются;

- в яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза.

Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в местах локализации плодного яйца.

В зависимости от локализации плодного яйца наблюдаются деформация матки или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области придатков; между листками широкой связки — сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка; в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).

Сама по себе ЭКТОпическая беременность клинически не проявляется, пока она не перейдет в стадию прерывания беременности.

Прервавшаяся

По типу разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость) – патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок, а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы.

Появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плавающая»), в области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции; задний и один из боковых сводов выпячен; отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода (крик Дугласа), боль иррадиирует в прямую кишку. При кульдоцентезе – кровь.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Это связано с тем, что при трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения (наружное кровотечение) из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании — цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

При ЯИЧНИКОВОЙ беременности плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при апоплексии яичника.

БРЮШНАЯ беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная беременность достигает больших сроков. Как правило, она заканчивается разрывом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При бимануальном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.

ШЕЕЧНАЯ беременность.

Очень обильное кровотечение.

При осмотре с помощью зеркал обнаруживают: шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании, эксцентрическое расположение наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна сеть расширенных венозных сосудов.

При бимануальном исследовании шейка матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки; попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопровождается усилением кровотечения.

Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Трофобласт, а затем ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося в шейке и в области перешейка матки, пенетрируют слизистую оболочку и проникают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приводит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной, а ворсины хориона могут проникать в параметрий или во влагалище.

Беременность В РУДИМЕНТАРНОМ РОГЕ матки

При ее прогрессирующем течении какие-либо симптомы, кроме характерных для беременности, отсутствуют, однако при пальпации матки у одного из углов определяется опухолевидное образование мягковатой консистенции. При прерывании беременности клиническая картина характеризуется обильным внутренним кровотечением и шоком. Большую помощь в установлении правильного диагноза оказывают УЗИ и лапароскопия.

Критерии диагностики:

1) ХГЧ (в N увеличивается в 1,5-2 раза каждые 48 ч)

2) УЗИ (плодное яйцо не визуализируется в полости матки).

Лечение

Трубная: туботомия (по типу аборта), тубэктомия (по типу разрыва).

Яичниковая: резекция в пределах здоровых тканей (цистэктомия), овариэктомия.

Шеечная: медикаментозно: Мифепристон (Метотрексат) или в зависимости от прорастания либо гистероскопия, либо лапаротомия (экстирпация).

В рубце: в зависимости от прорастания (гистероскопия / лапаротомия)

Профилактика – неспецифическая (воздействие на факторы риска, причины).