Кровотечения в последовом периоде. Причины, факторы риска, клиника, диагностика, лечение.
Ответ:
По сути это раннее послеродовое кровотечение – смотри вопрос 28.
Кровотечения в послеродовом периоде. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Ответ:
КР Послеродовое кровотечение
Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.
Классификация
По времени возникновения:
раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.
По объему кровопотери:
физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1 ООО мл во время кесарева сечения;
патологическая кровопотери - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 10(Ю мл во время кесарсва сечения;
массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.
Стратификация риска послеродовых кровотечений:
Низкий риск – одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе.
Средний риск – многоплодная беременность, ≥ 4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином**.
Высокий риск – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит <30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе.
Факторы риска
отягощенный геморрагический анамнез;
антенатальное или послеродовое кровотечение;
исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебрандта, тромбоцитепении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром. лейкозы и т.д.);
предлежание плаценты, вращение плаценты;
длительные роды (особенно с родовозбуждением);
миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
многоплодная беременность;
крупный плод или многоводие;
повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);
ожирение (2-3 степени);
возраст матери старше 40 лет.
Этиология
Раннее послеродовое кровотечение:
Т (tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония;
Т (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) - нарушения свертывающей системы кроки.
Позднее послеродовое кровотечение:
остатки плацентарной ткани;
субинволюция матки;
послеродовая инфекция;
наследственные дефекты гемостаза.
Клиника
выделение крови или сгустков крови из влагалища;
нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.);
бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности.
В дополнение к продолжающемуся кровотечению из родовых путей, основными клиническими проявлениями послеродовых кровотечений в зависимости от причины являются:
T (tonus) При нарушении сокращения матки (атония) - при пальпации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается.
T (tissue) При задержке плацентарной ткани в полости матки - при осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей; при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа - нет признаков выделения последа.
T (trauma) - при разрывах шейки матки, влагалища, промежности - при осмотре родовых путей видны разрывы;
- при гематоме влагалища или промежности - боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей - наличие болезненной опухоли в области промежности;
- при разрыве матки - в анамнезе могут отмечаться операции на матке, может отмечаться болезненность в области послеродовой матки, матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения;
- выворот матки - твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Диагностируется болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб).
T (thrombin) -коагулопатия - удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.
Диагностика
пальпация матки;
осмотр последа и оболочек;
осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
ОАК;
показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэлластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ТЛИ). активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
бак. посев влагалищного отделяемого;
УЗИ - диагностика.
Алгоритм действии при послеродовом кровотечении – мультидисциплинарная бригада
Первый этап
Цель:
установить причину кровотечения;
предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки
Оповещение:
вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога. вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен;
катетеризация мочевого пузыря;
кислородная маска;
мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез);
внутривенное введение кристаллоидных растворов.
Исследования:
клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);
прикроватный тест;
гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время),
определение группы крови, резус фактора.
Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружновнутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Второй этап: при продолжающемся кровотечении
Манипуляции:
Управляемая баллонная тампонада
Компрессионные швы по B-Lynch (во время к/с) или в др. модификации (Рембеза, вертикальные; квадратные компрессионные швы)
Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии
Третий этап. Хирургическое лечение:
Первым этапом в хирургическом лечении явл наложение компрессионных швов.
Лапаротомия с перевязкой маточных сосудов или вн. повздошных артерий или гистерэктомия.
Лигирование маточных сосудов: существует несколько методик. Возможны отдельная и совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточных артерий, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности проводится одно- или двухсторонняя перевязка яичниковых сосудов.
Лигирование внутренних повздошных артерий
Ангиографическая эмболизация: альтернатива лигированию маточных или вн. подвздошных сосудов(для проведения требуется 1-2час)
Гистерэктомия (если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта)
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии, послеродовой недостаточности гипофиза или диэнцефального поражения)
ИТТ
Профилактика послеродового кровотечения
активное ведение III периода родов;
установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;
введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;
аутоплазмотрансфузия у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при операции кесарева сечения.