26. Анемии и беременность. Особенности ведения беременности, обследование беременных с анемией, выбор метода родоразрешения. Противопоказания для вынашивания беременно­сти.

Ответ:

Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.

Критериями ВОЗ для диагностики анемий

у мужчин является уровень гемоглобина менее 130 г/л и гематокрита менее 39%,

у женщин — уровень гемоглобина менее 120 г/л,

у беременных менее 110 г/л и гематокрита менее 36%.

Классификация анемий, вызванных недостатком гемопоэтических факторов

1. Железодефицитные

2. Витаминодефицитные

3. Белководефицитные

4. Смешанные формы

По содержанию гемоглобина и эритроцитов:

1. Легкая анемия: гемоглобин в пределах 90-110 г/л, число эритроцитов 3,0-3,510¹²/л;

2. Анемия средней тяжести: гемоглобин в пределах 70-90 г/л, число эритроцитов в пределах 2,5-3,010¹²/л;

3. Тяжелая анемия: содержание гемоглобина менее 70 г/л, число эритроцитов менее 2,510¹²/л

По числу ретикулоцитов анемии делятся на:

а) норморегенераторные - ретикулоцитоз до 5%;

б) гиперрегенераторные - ретикулоцитоз свыше 5%;

в) гипо- или арегенераторные - низкий ретикулоцитоз (менее 1%), неадекватный степени тяжести анемии или отсутствие ретикулоцитов в периферической крови.

По величине цветового показателя:

- гипохромные (ЦП < 0,85)

- нормохромные (ЦП = 0,85-1,05)

- гиперхромные (ЦП > 1,05).

Осложнения беременности:

1. гестозы

2. невынашивание

3. многоводие

4. хроническая ФПН перинатальная энцефалопатия, вплоть до УО

Осложнения в родах:

1. несвоевременное излитие вод

2. аномалии родовой деятельности

3. гипотонические кровотечения

Осложнения после родов:

1. ГСО

2. Гипогалактия

Железодефицитная анемия

До 80 %.

Снижение количества железа в сыворотке, в депо. Это ведет к нарушению нормального образования гемоглобина, что влечет за собой нарушение основной функции эритроцитов. Развивается гипохромная анемия + трофические расстройства в тканях. ЖДА бывает истинная - развивается во время беременности, сочетание ЖДА с беременностью (ЖДА была до беременности).

Причины:

1. Повышение потребности в железе при беременности (за беременность 700 мг)

2. Недостаток в пище

3. Нарушение всасывания железа (хронический гастрит)

4. Потери железа с рвотой в ранних сроках.

5. Истощение депо железа при длительной лактации, частых беременностях, при многоплодной беременности.

6. ЖДА чаще развивается у беременных, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, чаще в весенне-зимний период (авитаминоз).

Клиника:

1. Жалобы:

• Головокружение

• Головная боль

• Мелькание мушек

• Слабость

• Одышка

• Обморочное состояние

• Выпадение волос

• Ломкость ногтей

• Извращение вкуса, обоняния

• Диспепсические расстройства.

2. Объективно:

• Бледность

• Субфебрилитет

• Гипотония

• Умеренная тахикардия, повышение ЧД

• Систолический шум на верхушке и легочной артерии.

3. ОАК:

• Снижение эритроцитов

• Снижение гемоглобина

• Снижение ЦП

• Снижение гематокрита

• Анизоцитоз

• Пойкилоцитоз

• Повышение СОЭ

• Тромбоциты в норме или повышены

4. БХК: снижение железа в сыворотке менее 10 мкг/л

Лечение

Чтобы поднять гемоглобин, надо 3 – 4 недели.

1 степень – амбулаторно.

2, 3 степень – стационарно.

Питание: много калорий (3000 – 3500). Мясо, печень, петрушка, соя, хлеб, гранаты, зеленые яблоки.

Препараты железа: 1 степень - per os + витамин С. Ферроплекс, ферроцирон, ферамид 2 таблетки 2 – 3 раза. Тардиферон, сульфат железа, ферровитал, фенюльс – 1 таблетка 2 раза в день. Ферроградумед 1 таблетка за 30 минут до еды утром. 3 степень: при нарушении всасывания железа – парентерально Феррум-лек – в/в 5 мл, в/м 2 мл по показаниям (непереносимость препарата per os, нарушение всасывания в кишечнике, обострение ЯБЖ и ДПК). Ферковен.

Если перед родами гемоглобин ниже 90 – гемотрансфузия (по письменному согласию женщины) по жизненным показаниям.

В родах:

1. Фон готовности

2. КТГ, профилактика гипоксии

3. Эпизиотомия

4. 2, 3 периоды – с иглой в вене, вымытыми руками

5. ППК – окситоцин, метилэргометрин по 1 мл струйно + капельно по схеме

6. ДК 0,2 – 0,3 %

7. Должны быть наготове эритроцитарная масса, СЗП (переливаем в родах)

Профилактика:

1. В ЖК – ОАК при первой явке, 20 недель, 27 – 28 недель и более 1 раза в месяц.

2. Группы риска:

• Женщины, болевшие прежде анемией

• Женщины с хроническими инфекционными заболеваниями

• Многорожавшие

• Беременные с содержанием гемоглобина менее 120 г/л

3. Препараты железа: сульфат железа 1 – 2 таблетки 2 раза в день.

Мегалобластная анемия

Этиологический фактор - недостаток В₁₂ и фолиевой кислоты, что ведет к нарушению синтеза ДНК анемия, диспепсия, фуникулярный миелоз.

В₁₂- дефицитная анемия / пернициозная / Адиссона – Бирмера.

Причины:

1. нарушение всасывания

2. гельминтозы (в Пермском крае)

Клиника:

1. симптомы анемии

2. диспепсия, лаковый язык

3. миелоз: ползание мурашек, онемение конечностей, нарушение глубокой чувствительности, спастический парапарез.

4. ОАК: гиперхромная анемия, макро – анизоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения.

5. БХК: умеренная гипербилирубинемия, содержание железа в сыворотке крови в норме.

Лечение:

Симптоматическое.

1. В₁₂ – 2 мл в/м, п/к 10 инъекций анализ крови (решить, нужно ли лечить еще)

2. питание: мясо, яйца, сыр, молоко, печень.

Фолиево-дефицитная анемия

Способствуют:

1. неправильное питание

2. много беременностей

3. длительный прием гормональных контрацептивов

Причина: недостаток фолиевой кислоты в пище (хотя 50 % ее синтезируется в кишечнике, увеличивает синтез растительная пища (клетчатка)). Чаще развивается в 3 триместре беременности. Не поддается лечению препаратами железа.

Клиника:

1. снижение аппетита, диспепсия

2. может быть увеличение селезенки

3. субфебрилитет

4. ОАК: снижение эритроцитов, снижение гемоглобина, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная зернистость, гиперсегментированные нейтрофилы.

Гипопластическая и апластическая анемия – противопоказание к беременности.

Осложнения:

1. Самопроизвольный выкидыш

2. Аномалии развития плода

3. ПТБ значительно чаще

4. Осложнения в родах

Профилактика:

1. Полноценное питание: свежие овощи и мясные продукты

2. Фолиевая кислота 15 мг/сут со 2 триместра беременности (при многоплодии, частых родах, частых абортах)

Лечение: фолиевая кислота 15 мг/сут + витамин С 100 мг/сут до нормализации показателей крови. Курс 4-5 недель.