Пиелонефрит и беременность. Особенности ведения беременности, обследование беременных с пиелонефритом, выбор метода родоразрешения. Противопоказания для вынашивания беременности.
Ответ:
Этиология и патогенез.
Этиологическим фактором являются микроорганизмы, проникающие в почку как уриногенным, восходящим, так и гематогенным путем при наличии очагов инфекции.
Механизм развития пиелонефрита во время беременности обусловлен сдавливанием мочеточников увеличенной в размерах маткой.
Уростазу способствуют изменения гормонального фона, снижение тонуса симпатической нервной системы, гипокальциемия.
С 10-й по 30-ю неделю беременности снижаются мышечный тонус и сократимость мочеточников, происходит повышение фильтрации и уменьшение реабсорбции воды, образование большего количества суточной мочи, что также способствует развитию гидроуретеронефроза.
Вышеуказанные изменения создают благоприятные условия для развития инфекции в почке. Как правило, выявляются кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактерии и др. Чаще поражается правая почка, а заболевание может носить как односторонний, так и двусторонний характер.
Клиника
Если воспалительный процесс слабо выражен, клиническая картина остается скудной. Могут наблюдаться ноющие боли в поясничной области, патологические изменения в моче. При активном воспалении клинические проявления идентичны острому пиелонефриту.
Диагностика
В анализах мочи отмечаются лейкоцитурия, бактериурия.
Обязательно проведение культурального исследования мочи.
Ультразвуковое сканирование позволяет выявить расширение мочеточника и чашечно-лоха-ночной системы почки, утолщение паренхимы, обусловленное ее отеком.
Лечение проводится совместно с акушерами-гинекологами. Рекомендуется госпитализация в специализированное учреждение. При выраженном расширении полостной системы почки выполняется стентирование мочеточника или перкутанная нефростомия. Установка стента, как правило, несложна и проводится в положении больной на спине, что немаловажно во время беременности. Рекомендовано использование стента с антирефлюксным механизмом.
Антибактериальная терапия во время беременности сопряжена с риском эмбриотоксического и тератогенного действия антибиотиков, особенно фтор-хинолонового и цефалоспоринового ряда. Поэтому чаще всего в лечении пиелонефрита беременных применяются полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях возможно назначение цефалоспоринов. При наличии деструктивных форм пиелонефрита показаны люмботомия, декапсуляции почки и нефростомия.
В целях профилактики во время планирования беременности рекомендуется проведение санации всех возможных очагов инфекции (лечение кариеса, отита и др.). Половые контакты во время беременности рекомендуются при пустом мочевом пузыре и с обязательным использованием барьерных средств контрацепции.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Сахарный диабет и беременность. Особенности ведения беременности, обследование беременных с сахарным диабетом, выбор метода родоразрешения. Противопоказания для вынашивания беременности.
Ответ:
Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями)
СД 1 типа •Иммуноопосредованый • Идиопатический |
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
СД 2 типа |
• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или • с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее |
Другие специфические типы СД |
• Генетические дефекты функции β-клеток • Генетические дефекты действия инсулина • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы • Эндокринопатии • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами • Инфекции • Необычные формы иммунологически опосредованного СД • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД |
Гестационный СД |
Возникает во время беременности1 |
У беременных встречается сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа и диабет беременных – гестационный сахарный диабет.
Диабет беременных – это транзиторное нарушение толерантности к глюкозу, впервые выявляемое во время беременности, которому присуща относительная инсулиновая недостаточность.
Течение сахарного диабета при беременности имеет стадийность:
1 – в 1 триместре – улучшение течения болезни – уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, и это может привести к развитию гипогликемии. Доза инсулина уменьшается на 1/3. Уменьшение потребности инсулина связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. В этот период требуется строгий контроль – предупреждение гипогликемии и кетоацидоза.
2 – с 13 недель беременности ухудшение течение болезни – рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить, так как потребность в инсулине возрастает вследствие контринсулярного влияния плацентарных гормонов.
3 – с 32 недель беременности и до родов вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Дозу инсулина уменьшают на 20-30%. Улучшение течения диабета связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.
В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови – могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоций(боли, страха) или гипогликемия, как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. После родов сахар крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня сахара крови и в связи с этим дозы инсулина приходиться на 2-3 день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7-10 дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.
В связи с такой динамикой целесообразна госпитализация:
1 - в первые недели беременности – для оценки тяжести течения болезни и компенсации диабета
2 – в 20-24 недели – для коррекции доз инсулина, лечения осложнений беременности
3 – в 32 недели – для компенсации диабета и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения.
Беременность у женщин с сахарным диабетом протекает с большим количеством осложнений. Самопроизвольное прерывание беременности – у 15-30 % женщин. Гестоз развивается у 30-70%. Частота мертворождаемости – 18-46%. В родах наблюдается несвоевременное излитие вод, слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз, высокий травматизм матери и плода. Частота послеродовых осложнений в 5 раз выше, чем у здоровых женщин.
Противопоказания к донашиванию беременности при сахарном диабете:
наличие диабетической микроангиопатии
инсулинрезистентные и лабильные формы диабета с наклонностью к кетоацидозу
при заболевании диабетом обоих супругов
сочетание диабета и резус-сенсибилизации
при сочетании диабета и активного туберкулеза
при наличии в анамнезе повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития.
При благоприятном течении беременности роды должны быть своевременными. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности, показано преждевременное родоразрешение в 37 недель. Роды в более ранние сроки повышают неонатальную смертность, вызванную дистресс синдромом, поэтому проводиться оно только в случае угрозы жизни и здоровья матери и плода. Родоразрешение в поздние сроки увеличивает частоту антенатальной гибели плода.
Показания для кесарева сечения:
прогрессирование ангиопатии
лабильное течение диабета со склонностью к кетоацидозу
прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности менее 36 недель
тяжелый гестоз
тазовое предлежание плода
гигантский плод.
У детей, рожденных матерями, страдающих сахарным диабетом, встречается диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, кушингоидная внешность (лунообразное лицо, гипертрихоз, кожные петехии, избыточное отложение жира), незрелость. Эти дети хуже адаптируются, склонны к гипогликемии. Важнейшей причиной смерти новорожденных является синдром дыхательных расстройств, развивающийся из-за ингибиции синтеза сурфактанта при гиперинсулинемии.
Тактика ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, до и во время беременности, заключается в достижении полной компенсации диабета в период, предшествующий беременности и на всем протяжении. Основной принцип лечении: – стремление к полной компенсации заболевания –нормализации не только углеводного обмена, но липидного путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием. В комплекс лечения включают метаболические и адаптогенные препараты.
В послеродовом периоде обязательно подбор контрацепции – оптимальной считается внутриматочная контрацепция.