21. Предлежание плаценты. Факторы риска, классификация, клиника, диагностика, ведение беременности и родов. Выбор метода родоразрешения.

Ответ:

Предлежание плаценты (ПП) – это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода.

Классификация

• полное предлежание плаценты – внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

• частичное предлежание плаценты – внутренний зев частично перекрыт плацентой;

• краевое предлежание плаценты – край плаценты располагается у края внутреннего зева;

• низкое прикрепление плаценты – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

В норме плацента располагается в теле матки, на 7 см выше внутреннего зева.

Факторы риска

• воспалительные процессы (хронический эндометрит);

• большое число родов в анамнезе;

• перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания;

• миома матки;

• рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;

• дисфункция яичников и коры надпочечников;

• беременность после ЭКО;

• пожилой возраст первородящей.

Основной причиной предлежания плаценты является наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки.

Клиника

• высокое стояние предлежащей части;

• неустойчивое положение плода;

• часто отмечается косое или поперечное положение плода, тазовое предлежание;

• часто имеются симптомы угрожающего прерывания беременности;

• гипотрофия плода;

• кровотечение – основной клинический симптом ПП.

Кровотечение имеет свои особенности – отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, часто повторное его возникновение и прогрессирующая анемизация беременной.

При предлежании плаценты кровотечение наиболее часто возникает при сроке беременности 30-35 недель.

Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной.

Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку по УЗИ.

Диагностика

При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться.

УЗИ – информативный метод выявления предлежания плаценты.

Для уточнения диагноза проводится осмотр в зеркалах шейки матки (при осмотре обнаруживают кровотечение из цервикального канала).

Тактика

При выявлении ПП при УЗИ в ранние сроки беременности

• при отсутствии кровянистых выделений наблюдение в амбулаторных условиях;

• при наличии кровянистых выделений – стационарное лечение.

Терапия направлена на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки.

Дротаверин 2% раствор, 2,0 в/м 3 раза/сутки

+

Магне В6 2 таблетки 2 раза/сутки

+

Этамзилат 2,0 в/м 2-3 раза/сутки.

Лечение проводят до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений.

При сроке беременности более 16 недель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин 0,005 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора декстрозы до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мл 4-8 раз/сутки, лечение проводится несколько недель

или

Фенотерол 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 раз/сутки в течение нескольких недель.

Сульфат магния для токолиза не используют. Так как гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. На фоне применения сульфата магния мать и плод более тяжело переносят кровопотерю.

При недоношенной беременности с целью профилактики РДС плода показано с 26 недель введение глюкокортикоидов:

Дексаметазон 4 мг в/м 2 раза/день, 2-3 суток;

или внутрь: 1 день − 2 мг 4 раза/сутки

2 день – 2 мг 3 раза/сутки

3 день – 2 мг 2 раза/сутки.

Главное в лечении – необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода.

В большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни.

Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить.

Наблюдение проводится в стационаре II и III уровня.

Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара.

Выбор срока и метода родоразрешения

При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности.

Если плацента прикрепляется по передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке.

При краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности, в родах показана ранняя амниотомия.

При низком прикреплении плаценты и отсутствии кровотечения, роды обычно проводят через естественные родовые пути.

При предлежании плаценты и отсутствии кровотечения – плановое оперативное родоразрешение лучше проводить в 38 недель гестации.

Особенности при выполнении операции кесарева сечения:

• следует помнить, что при плаценте по передней стенке нижнего сегмента и поперечном разрезе матки – кровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл;

• при ПП снижена сократительная способность нижнего сегмента;

• кровотечение из места имплантации плаценты требует гемостаза: гемостатические швы, прижатие кровоточащего места рукой; перевязка маточных артерий с 2-х сторон; перевязка подчревных артерий с 2-х сторон. При безуспешности перечисленных мер – экстирпация матки.

Одна из основных опасностей, сопровождающих ПП, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе – это приращение плаценты.

Подозрение на приращение плаценты возникает при отделении плаценты. При отделении плаценты, если заподозрено приращение плаценты, отделение следует прекратить. В этой ситуации только решительные действия хирурга спасают жизнь женщины. С целью временной остановки кровотечения накладывают клеммы и выполняют экстирпацию матки. Если возникает профузное кровотечение, требуется массивная гемотрансфузия.

Тактика инфузионной терапии:

Первичные меры при любом кровотечении – это меры по стабилизации гемодинамики.

Инфузионная терапия начинается во время транспортировки.

Пунктируют и устанавливают 2 периферических катетера.

Инфузионная терапия начинается с в/в введения растворов крахмала (Рефортан 500 мл – 1000 мл) и кристаллоидов.

При кесаревом сечении инфузионная терапия включает свежезамороженную плазму, растворы крахмала, кристаллоиды. Перфторан, эритроциты. По показаниям гемостатические препараты:

Атропинин 1 КИЕ в/в капельно или 700000 АmрЕ², затем 140000 АmрЕ +

Аминометилбензойная кислота 50-100 мг в/в или 100мг в/м, затем доза и способ введения подбирается индивидуально

+

Этамзилат 250 мг в/в 3 раза/сутки до остановки кровотечения.

В раннем послеоперационном периоде – профилактика кровотечения: Окситоцин 20ЕД в/в 20-26 капель/минуту.

Антибактериальная терапия 72 часа.

При выполнении операции кесарева сечения при предлежании плаценты необходимо быть всегда готовым к массивной кровопотере.