Ответы на вопросы по акушерству и гинекологии для подготовки к экзамену по акушерству и гинекологии для студентов V курса лечебного факультета

1. Организация акушерско-гинекологической помощи в рф. Диспансерное наблюдение беременных в женской консультации. Правила выдачи листа нетрудоспособности по беременности и родам.

Ответ:

Согласно приказу N 1130н.

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии».

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

Амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности – врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); - это ЖК

Стационарный – осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) медицинских организаций. – это АС (акушерский стационар)

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде производится на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.

Стационарная помощь гинекологическим больным оказывается в медицинских организациях, которые в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи.

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) – оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

Родильный дом (отделение) осуществляет следующие функции:

• оказание стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, медицинской помощи новорожденным в объеме, предусмотренном действующим порядком оказания неонатологической помощи, а также женщинам с заболеваниями репродуктивной системы;

• внедрение современных перинатальных семейно-ориентированных технологий: демедикализация родов, партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, приоритет грудного вскармливания, профилактика гипотермии новорожденных;

• профилактика, диагностика и лечение заболеваний репродуктивной системы;

• оказание медицинской помощи в связи с искусственным прерыванием беременности;

• установление медицинских показаний и направление женщин и новорожденных в медицинские организации для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

• организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

• проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным;

• осуществление статистического мониторинга и анализа причин материнской и перинатальной смертности;

• обеспечение проведения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным роженицам и их новорожденным в соответствии с рекомендуемым стандартом;

АС имеет следующие основные подразделения:

- приемно-пропускной блок;

- физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

- отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

- отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

- обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

- гинекологическое отделение (25-30%).

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий

Амбулаторную помощь осуществляют работники женских консультаций, смотровых кабинетов поликлиник, центров планирования семьи и репродукции, медико-генетических консультаций, фельдшерско-акушерских пунктов.

Основное звено амбулаторной помощи – женская консультация: как самостоятельная организация, так и как структурное подразделение медицинской организации для оказания медицинской помощи по территориальному принципу.

Основные функции женской консультации:

• диспансерное наблюдение беременных женщин;

• направление беременных женщин в медицинские организации, осуществляющие пренатальную диагностику;

• установление медицинских показаний и направление беременных женщин, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями для получения специализированной, в том числе ВМП;

• проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам

• проведение патронажа беременных женщин и родильниц;

• консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;

• организация и проведение профилактических осмотров женского населения

• обследование и лечение беременных женщин и гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий;

• диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию;

• осуществление прерывания беременности в ранние сроки (до 20-ти дней задержки менструаций), выполнение малых гинекологических операций;

• проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне-, в период беременности, послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

• оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей;

• проведение мероприятий в части информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, профилактики врожденной и наследственной патологии у будущего ребенка, профилактики абортов, а также инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции;

• обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, гинекологических больных с другими лечебно-профилактическими учреждениями.

Основные критерии качества работы женской консультации:

• показатель ранней постановки на учет по беременности;

• охват пренатальным скринингом в I, II, III триместрах беременности;

• частота невынашивания и недонашивания беременности;

• показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

• отсутствие антенатальной гибели плода;

• отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;

• разрыв матки вне стационара;

• несвоевременное направление в стационар при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

• несвоевременное направление в стационар при переношенной беременности.

Женская консультация может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

Структура женской консультации:

• регистратура;

• кабинет врача-акушера-гинеколога;

• кабинеты специализированных приемов:

невынашивания беременности;

гинекологической эндокринологии;

патологии шейки матки;

сохранения и восстановления репродуктивной функции;

гинекологии детского и подросткового возраста;

функциональной диагностики;

ультразвуковой диагностики;

• кабинеты специалистов:

врача-терапевта;

врача-стоматолога;

врача-офтальмолога;

врача-психотерапевта (медицинского психолога);

юриста;

специалиста по социальной работе;

лечебной физкультуры;

психопрофилактической подготовки беременных к родам;

по раннему выявлению заболеваний молочных желез;

• другие подразделения:

малая операционная;

клинико-диагностическая лаборатория;

дневной стационар;

стационар на дому;

процедурный кабинет;

физиотерапевтический кабинет;

рентгеновский кабинет;

стерилизационная.

Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

Ведущую роль в диспансерном наблюдении беременных принадлежит женской консультации ЖК.

Необходимо раннее взятие на учет по беременности – при сроке беременности до 12 недель.

При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у).

Проводят физикальное обследование: оценка жалоб и общего состояния, сбор анамнеза, определение срока беременности и родов, оценка риска ТЭО, измерение ИМТ, АД, прибавки массы тела, гинекологический осмотр, обследование молочных желез, измерение ОЖ, ВДМ и ведение гравидограммы, определение положения и предлежащей части плода, определение ЧСС плода.

Лабораторные исследования: на ВИЧ, парентеральные гепатиты, сифилис, краснуху, исследование влагалищных мазков, микробиологическое исследование мочи, определение группы крови и резус-фактора, определение антирезусных АТ, ОАК, ОАМ, БАК, HbA1c, коагулограмма, ТТГ, RW, пренатальный биохимический скрининг: в 11-13 недель: РАРР-А и β-субъединица ХГ.

Инструментальные исследования: скрининговые УЗИ: в 11-13 недель (в составе скрининга 1-го триместра), в 18-20 недель (УЗ-скрининг 2-го триместра), в 30-34 недели.

В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска.

Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

1. врачом-терапевтом – не менее двух раз;

2. врачом-стоматологом – не менее двух раз;

3. врачом-офтальмологом – не менее одного раза;

4. другими специалистами – по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Периодичность посещения акушера-гинеколога:

1-й триместр: 3 явки – первая явка затем через 7 дней после первой явки и в 11-14 недель,

2-й триместр: 3 явки – 16 недель, 20 недель, 24 недели,

3-й триместр – 7 явок – 28 недель, 30 недель, 32-33 недели, 34 недели, 36-37 недель, 40 недель, 41 неделя.

Учитывая наличие акушерской и экстрагенитальной патологии, а также вероятного риска развития осложнений дальнейшего течения беременности, родов и послеродового периода врачом ЖК осуществляется направление беременной в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров. Перинатальный центр осуществляет консультативно-диагностическую помощь женщинам:

• с экстрагенитальной патологией с отягощенным акушерским анамнезом (возраст первобеременных до 18 лет и старше 35 лет, невынашивание, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития);

• с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт, анемия, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

• с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

Суммарная таблица по ведению нормальной беременности – из КР Нормальная беременность

Наименование исследования	1-й триместр	2-й триместр	3-й триместр
Физикальное обследование
Оценка жалоб и общего состояния	При 1-м и каждом визите	При каждом визите	При каждом визите
Сбор анамнеза	Однократно при 1-м визите	Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре
Опрос на предмет характера шевелений плода	-	При каждом визите после 16-20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода)	При каждом визите
Оценка риска ТЭО	Однократно при 1-м визите	Однократно	Однократно
Отнесение к группе риска акушерских и перинатальных осложнений	Однократно при 1-м визите	Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре
Определение срока беременности и родов	При 1-м визите по дате последней менструации и данным УЗИ	При 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	При 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре
Измерение ИМТ	При 1-м визите	-	-
Измерение прибавки массы тела	-	При каждом визите	При каждом визите
Измерение АД	При 1-м и каждом визите	При каждом визите	При каждом визите
Обследование молочных желез	Однократно при 1-м визите	Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре
Гинекологический осмотр	Однократно при 1-м визите и по показаниям	Однократно в случае 1-го визита во 2-м триметре и по показаниям	Однократно в случае 1-го визита в 3-м триметре и по показаниям
Измерение ОЖ, ВДМ и ведение гравидограммы	-	При каждом визите после 20 недель	При каждом визите
Определение положения и предлежащей части плода	-	-	При каждом визите после 34-36 недель
Определение ЧСС плода с помощью стетоскопа или фетального допплера	-	При каждом визите после 20 недель при помощи акушерского стетоскопа или после 12 недель при помощи фетального допплера	При каждом визите
Лабораторная диагностика
Направление на исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В в крови	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на определение суммарных антител классов М и G к вирусу гепатита С в крови	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на определение антител к бледной трепонеме в крови	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на определение антител класса G и класса M к вирусу краснухи в крови	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	-
Направление на определение антигена стрептококка группы В в отделяемом цервикального канала	-	-	Однократно в 35-37 недель
Направление на микроскопическое исследование влагалищных мазков	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре
Направление на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре
Направление на определение антирезусных антител у резус-отрицательных женщин	При 1-м визите	В 18-20 недель	В 28 недель
Направление на проведение общего (клинического) анализа крови	Однократно при 1-м визите	Однократно	Однократно
Направление на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на определение нарушения углеводного обмена (определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови) натощак	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре и в 24-26 недель	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре
Направление на проведение ПГТТ	Однократно при 1-м визите в группе высокого риска ГСД, если нет нарушения углеводного обмена	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре в группе высокого риска ГСД если нет нарушения углеводного обмена, или в 24-28 недель в группе низкого риска ГСД, если нет нарушения углеводного обмена	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре
Направление на проведение коагулограммы	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре и перед родами
Направление на исследование уровня ТТГ	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре
Направление на проведение общего (клинического) анализа мочи	Однократно при 1-м визите	Однократно	Однократно
Проведение определение белка в моче с помощью специальных индикаторных полосок	-	При каждом визите после 22 недель	При каждом визите
Направление на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)	При 1-м визите на любом сроке беременности, если с момента последнего исследования прошло более 3-х лет при отрицательном ВПЧ-статусе и нормальных данных предыдущих цитологических исследований (NILM), или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании (ASCUS, LSIL, HSIL) вне зависимости от проведения терапии в анамнезе.
Направление на пренатальный биохимический скрининг	В 11-136 недель: РАРР-А и β-субъединица ХГ	-	-
Инструментальная диагностика
Проведение пельвиометрии	-	-	Однократно
Направление на УЗИ плода	В 11-136 недель (в составе скрининга 1-го триместра) ТВП, КТР, ранние пороки	В 18-206 недель (УЗ-скрининг 2-го триместра) Поздние пороки, кровоток СМА, канал ШМ +АФП и ХГЧ в БхАК	В 30-34 недели в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений и при несоответствии ВДМ сроку беременности согласно гравидограмме
Направление на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию)	-	В 18-206 недель (во время УЗ-скрининга 2-го триместра)	-
Направление на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию)	-	С 15-16 до 24 недель в группе высокого риска позднего выкидыша и ПР 1 раз/1-2 недели	-
Направление на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока	-	В 18-206 недель в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений	В 30-34 недели в группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений
Направление на КТГ плода	-	-	С 33 недель с кратностью 1 раз в 2 недели
Консультации смежных специалистов
Направление на консультацию врача-терапевта	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на консультацию врача-стоматолога	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно
Направление на консультацию врача-офтальмолога	Однократно при 1-м визите	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита в 3-м триметре
Направление на консультацию врача-генетика	Однократно при 1-м визите в группе риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией и/или по результатам скрининга 1-го триместра (при высоком риске анеуплоидии плода), и/или по результатам УЗИ 1-го триместра (при выявлении пороков развития плода), и/или по результатам НИПС (при высоком риске анеуплоидии плода)	Однократно при 1-м визите в случае 1-го визита во 2-м триметре в группе риска рождения ребенка с хромосомной или генной патологией и/или по результатам скрининга 1-го триместра (при высоком риске анеуплоидии плода), и/или по результатам УЗИ 1-го или 2-го триместра (при высоком риске хромосомной и генной патологии плода или выявлении пороков развития плода), и/или по результатам НИПС (при высоком риске анеуплоидии плода)	-
Назначение витаминов и лекарственных препаратов
Назначение приема фолиевой кислоты**	400 мкг в день перорально	-	-
Назначение приема калия йодида**	200 мкг в день перорально	200 мкг в день перорально	200 мкг в день перорально
Назначение приема препаратов кальция в группе высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день)	1 г/день перорально	1 г/день перорально	1 г/день перорально
Назначение приема витамина D (АТХ Комбинация производных витаминов D) в группе высокого риска гиповитаминоза витамина D	10 мкг (400 МЕ) в день перорально	10 мкг (400 МЕ) в день перорально	10 мкг (400 МЕ) в день перорально
Назначение приема #ацетилсалициловой кислоты** в группе высокого риска ПЭ	-	150 мг/день перорально	150 мг/день перорально до 36 недель беременности
Назначение приема гестагенов (АТХ Половые гормоны и модуляторы половой системы) у пациенток с беременностью, наступившей в результате ВРТ	Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день вагинально57 или Дидрогестерон 30 мг в день перорально до 10 недель беременности58	Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день вагинально57	-
Назначение приема гестагенов (АТХ Половые гормоны и модуляторы половой системы) в группе высокого риска самопроизвольного выкидыша (привычный выкидыш в анамнезе)	Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день внутрь или 200-400 мг вагинально1, или Дидрогестерон** 20 мг в день перорально2	Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200-600 мг в день внутрь или 200-400 мг вагинально57, или Дидрогестерон** 20 мг в день перорально до 20 недель58	-
Назначение приема прогестерона в группе высокого риска ПР		Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200 мг в день вагинально с 22-й недели57	Прогестерон** (действующее вещество прогестрон натуральный микронизированный) 200 мг в день вагинально до 34 недель57
Назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител	-	-	В дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно в 28-30 недель

Оценка риска ВТЭО

Формирование листка нетрудоспособности по беременности и родам производится при сроке 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).

При многоплодной беременности формируется листок нетрудоспособности при сроке 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

При осложненных родах в дополнение формируется листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды (за исключением случаев многоплодной беременности).

В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах формируется листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 54 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.

При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, медицинской организацией, где произошли роды, формируется листок нетрудоспособности по беременности и родам сроком на 156 календарных дней с даты родов.

При многоплодных родах, наступивших в период от 22 до 28 недель беременности, медицинской организацией, где произошли роды, формируется листок нетрудоспособности по беременности и родам сроком на 194 календарных дня с даты родов.

При прерывании беременности при сроке менее 22 полных недель беременности, в том числе в случае рождения мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов), формируется листок нетрудоспособности в соответствии с главой II настоящих Условий и порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней.

При усыновлении ребенка (детей) в возрасте до 3-х месяцев формируется листок нетрудоспособности со дня усыновления ребенка на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - до 110 календарных дней), исчисляемый с даты рождения ребенка.