15. Хрон. ПАНКРЕАТИТ, ЖКБ
.pdf
Заместительная терапия экзокринной недостаточности
поджелудочной железы (ЭНПЖ)
При полноценной заместительной терапии возможно полное купирование симптомов ЭНПЖ. Более того, рекомендации подчеркивают, что при адекватном приеме ферментных препаратов пациенты должны придерживаться обычной диеты
[1].
Несмотря на отсутствие простого метода определения полноценной дозы ферментных препаратов поджелудочной железы, все же можно дать определенные рекомендации. Обоснованная начальная доза должна составлять 50000 -
75000 ЕД липазы для основного приема пищи и 25000 ЕД для легкой закуски [2].
1. DiMagno EP, Malagelada JR, Go VL, Moertel CG: Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency. Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med
1977;296:1318– 1322.
31
2. Edmée C. M. Sikkens & Djuna L. Cahen &Casper van Eijck & Ernst J. Kuipers & Marco J. Bruno. The Daily Practice of Pancreatic Enzyme Replacement Therapy After Pancreatic Surgery: a Northern European Survey. J Gastrointest Surg DOI 10.1007/s11605-012-1927-1.
Сравнительная характеристика некоторых |
|||
ферментных препаратов |
|
||
|
ЛИПАЗА |
ПРОТЕАЗЫ |
АМИЛАЗА |
Мезим-форте |
3500 МЕ |
250 МЕ |
4200 МЕ |
Мезим форте 10000 |
10 000 МЕ |
500 МЕ |
9000 МЕ |
Панкурмен |
875 МЕ |
63 МЕ |
1050 МЕ |
Фестал |
6000 МЕ |
300 МЕ |
4500 МЕ |
Панзинорм - форте |
6000 МЕ |
1950 МЕ |
7500 МЕ |
Панзинорм форте-Н |
20 000 МЕ |
900 МЕ |
12 000 МЕ |
Креон 10 000 |
10 000 МЕ |
600 МЕ |
8000 МЕ |
Креон 25 000 |
25 000 МЕ |
1000 МЕ |
18 000 МЕ |
Панцинтрат |
25 000 МЕ |
1250 МЕ |
22 500 МЕ |
Алгоритм назначения заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите с экзокринной недостаточностью
Креон 50 00075 000 единиц липазы /прием пищи
не эффективно
—
Оценка адекватности комплайнса → Увеличение дозы в 2-3 раза
не эффективно
Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата —
посредством анализа фекальной эластазы
не информативно
|
|
|
|
Проверка диагноза: целиакия, |
— |
|
|
|||||
|
|
|
|
синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительное подавление |
— |
|
|
||
|
+ |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
кислотообразования в желудке и/или |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специфическая терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
снижение количества жира в диете |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительность заместительной терапии
•При хроническом панкреатите происходит необратимое, прогрессирующее разрушение паренхимы поджелудочной железы. У большинства пациентов это требует проведение
пожизненной заместительной ферментной
терапии в нарастающей – соответственно прогрессированию заболевания – дозе.
Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, Deviere J. Fat malabsorption screening in chronic pancreatitis. The American journal of gastroenterology 2004;99:1350-4. Andrén-Sandberg A. Enzyme substitution in pancreatic disease. Digestion. 1987;37 Suppl 1:35-46.
34
Причины неэффективности терапии
1.Ошибки диагностики
2.Наличие сопутствующей патологии, требующей комплексной терапии
(целиакия, глистные инвазии и т.д.)
3.Недостатки в подборе оптимальной ферментной терапии для достижения эффекта:
• использование несовременных форм
• назначение препаратов содержащих желчь при заболеваниях
поджелудочной железы
4.Неверный подбор дозировки
5.Недоучет механизмов вторичной панкреатической недостаточности:
-ацидификация двенадцатиперстной кишки
-билиарная недостаточность
-нарушения моторики гастродуоденальной области
6.Нарушение комплаенса:
-нарушение диеты
-снижение кратности приема
-несоблюдение режима приема препаратов
«Учебно-методическое пособие» под редакцией проф. Маева И.В. Москва 1999г.
Частота осложнений хронического панкреатита
Осложнения |
Частота (%) |
Острый панкреатит |
Рецидивирование |
Хроническая боль |
80 до 90 |
Сахарный диабет |
> 40 |
Потеря массы тела |
> 40 |
Рак Pancreas |
15 дo 40 |
Псевдокисты |
25 дo 30 |
Maльабсорбция и стеаторея |
10 дo 15 |
Обструкция желчных ходов, ДК или |
5 дo 10 |
выходного отдела желудка |
|
Панкреатический асцит или плевральный |
< 10 |
выпот |
|
Тромбоз воротной или селезеночной вены |
< 1 |
Псевдоаневризма, особенно селезеночной |
< 1 |
артерии |
|
Дефицит витаминов (A, D*, E, K и В12) |
Редко |
*-Vitamin D deficiency has recently been reported more often with pancreatic exocrine dysfunction. Information from references 2, 4, 7, 11, 13, 15 through 18, 24, 26, 27, and 47.
Table 6. Indications for Surgery in Chronic Pancreatitis
|
Intractable chronic abdominal |
Biliary or pancreatic stricture |
pain |
|
|
Duodenal stenosis |
Pseudocysts |
Fistulas (peritoneal or pleural |
Suspected pancreatic neoplasm |
effusion) |
|
Hemorrhage |
Vascular complications |
|
|
Information from references 2, 11, and 44.
DIGESTIVE MD, ,MILLER .R MARK TEXAS |
GARLAND, PROGRAM, RESIDENCY |
,NAIR .J RAJASREE Pancreatitis/ Chronic |
TEXAS GARLAND, TEXAS, OF ASSOCIATES HEALTH |
|
MEDICINE FAMILY BAYLOR MD, LAWLER, LANIKA AND MD, |
In addition to alcohol, smoking also increases the risk of calcific pancreatitis.
DIGESTIVE MD, ,MILLER .R MARK TEXAS |
GARLAND, PROGRAM, RESIDENCY |
,NAIR .J RAJASREE Pancreatitis/ Chronic |
TEXAS GARLAND, TEXAS, OF ASSOCIATES HEALTH |
|
MEDICINE FAMILY BAYLOR MD, LAWLER, LANIKA AND MD, |
An endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) demonstrating
massive pancreatic duct dilation in a patient with “big-duct” chronic pancreatitis.