Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

15. Хрон. ПАНКРЕАТИТ, ЖКБ

.pdf
Скачиваний:
14
Добавлен:
02.06.2024
Размер:
11.71 Mб
Скачать

Заместительная терапия экзокринной недостаточности

поджелудочной железы (ЭНПЖ)

При полноценной заместительной терапии возможно полное купирование симптомов ЭНПЖ. Более того, рекомендации подчеркивают, что при адекватном приеме ферментных препаратов пациенты должны придерживаться обычной диеты

[1].

Несмотря на отсутствие простого метода определения полноценной дозы ферментных препаратов поджелудочной железы, все же можно дать определенные рекомендации. Обоснованная начальная доза должна составлять 50000 -

75000 ЕД липазы для основного приема пищи и 25000 ЕД для легкой закуски [2].

1. DiMagno EP, Malagelada JR, Go VL, Moertel CG: Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency. Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med

1977;296:1318– 1322.

31

2. Edmée C. M. Sikkens & Djuna L. Cahen &Casper van Eijck & Ernst J. Kuipers & Marco J. Bruno. The Daily Practice of Pancreatic Enzyme Replacement Therapy After Pancreatic Surgery: a Northern European Survey. J Gastrointest Surg DOI 10.1007/s11605-012-1927-1.

Сравнительная характеристика некоторых

ферментных препаратов

 

 

ЛИПАЗА

ПРОТЕАЗЫ

АМИЛАЗА

Мезим-форте

3500 МЕ

250 МЕ

4200 МЕ

Мезим форте 10000

10 000 МЕ

500 МЕ

9000 МЕ

Панкурмен

875 МЕ

63 МЕ

1050 МЕ

Фестал

6000 МЕ

300 МЕ

4500 МЕ

Панзинорм - форте

6000 МЕ

1950 МЕ

7500 МЕ

Панзинорм форте-Н

20 000 МЕ

900 МЕ

12 000 МЕ

Креон 10 000

10 000 МЕ

600 МЕ

8000 МЕ

Креон 25 000

25 000 МЕ

1000 МЕ

18 000 МЕ

Панцинтрат

25 000 МЕ

1250 МЕ

22 500 МЕ

Алгоритм назначения заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите с экзокринной недостаточностью

Креон 50 00075 000 единиц липазы /прием пищи

не эффективно

Оценка адекватности комплайнса → Увеличение дозы в 2-3 раза

не эффективно

Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата

посредством анализа фекальной эластазы

не информативно

 

 

 

 

Проверка диагноза: целиакия,

 

 

 

 

 

 

синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительное подавление

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

 

кислотообразования в желудке и/или

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Специфическая терапия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

снижение количества жира в диете

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Длительность заместительной терапии

При хроническом панкреатите происходит необратимое, прогрессирующее разрушение паренхимы поджелудочной железы. У большинства пациентов это требует проведение

пожизненной заместительной ферментной

терапии в нарастающей – соответственно прогрессированию заболевания – дозе.

Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, Deviere J. Fat malabsorption screening in chronic pancreatitis. The American journal of gastroenterology 2004;99:1350-4. Andrén-Sandberg A. Enzyme substitution in pancreatic disease. Digestion. 1987;37 Suppl 1:35-46.

34

Причины неэффективности терапии

1.Ошибки диагностики

2.Наличие сопутствующей патологии, требующей комплексной терапии

(целиакия, глистные инвазии и т.д.)

3.Недостатки в подборе оптимальной ферментной терапии для достижения эффекта:

использование несовременных форм

назначение препаратов содержащих желчь при заболеваниях

поджелудочной железы

4.Неверный подбор дозировки

5.Недоучет механизмов вторичной панкреатической недостаточности:

-ацидификация двенадцатиперстной кишки

-билиарная недостаточность

-нарушения моторики гастродуоденальной области

6.Нарушение комплаенса:

-нарушение диеты

-снижение кратности приема

-несоблюдение режима приема препаратов

«Учебно-методическое пособие» под редакцией проф. Маева И.В. Москва 1999г.

Частота осложнений хронического панкреатита

Осложнения

Частота (%)

Острый панкреатит

Рецидивирование

Хроническая боль

80 до 90

Сахарный диабет

> 40

Потеря массы тела

> 40

Рак Pancreas

15 дo 40

Псевдокисты

25 дo 30

Maльабсорбция и стеаторея

10 дo 15

Обструкция желчных ходов, ДК или

5 дo 10

выходного отдела желудка

 

Панкреатический асцит или плевральный

< 10

выпот

 

Тромбоз воротной или селезеночной вены

< 1

Псевдоаневризма, особенно селезеночной

< 1

артерии

 

Дефицит витаминов (A, D*, E, K и В12)

Редко

*-Vitamin D deficiency has recently been reported more often with pancreatic exocrine dysfunction. Information from references 2, 4, 7, 11, 13, 15 through 18, 24, 26, 27, and 47.

Table 6. Indications for Surgery in Chronic Pancreatitis

 

Intractable chronic abdominal

Biliary or pancreatic stricture

pain

 

Duodenal stenosis

Pseudocysts

Fistulas (peritoneal or pleural

Suspected pancreatic neoplasm

effusion)

 

Hemorrhage

Vascular complications

 

 

Information from references 2, 11, and 44.

DIGESTIVE MD, ,MILLER .R MARK TEXAS

GARLAND, PROGRAM, RESIDENCY

,NAIR .J RAJASREE Pancreatitis/ Chronic

TEXAS GARLAND, TEXAS, OF ASSOCIATES HEALTH

 

MEDICINE FAMILY BAYLOR MD, LAWLER, LANIKA AND MD,

In addition to alcohol, smoking also increases the risk of calcific pancreatitis.

DIGESTIVE MD, ,MILLER .R MARK TEXAS

GARLAND, PROGRAM, RESIDENCY

,NAIR .J RAJASREE Pancreatitis/ Chronic

TEXAS GARLAND, TEXAS, OF ASSOCIATES HEALTH

 

MEDICINE FAMILY BAYLOR MD, LAWLER, LANIKA AND MD,

An endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) demonstrating

massive pancreatic duct dilation in a patient with “big-duct” chronic pancreatitis.