Блокаторы кальциевых каналов являются препаратом выбора при лечении артериальной гипертонии с учетом их антиангинального эффекта, способности уменьшить после- и преднагрузку (полный эффект у больных с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью) и отсутствия нежелательного влияния на обмен веществ.

Применения клофелина для постоянной терапии артериальной гипертонии следует избегать, так как этот препарат приводит к резким перепадам артериального давления, к нему быстро развивается толерантность, что требует увеличения доз, а быстрая отмена невозможна из-за опасности развития синдрома отмены. Кроме того, клофелин, так же как и анаприлин, уменьшает частоту сердечных сокращений, что нежелательно для больных пожилого возраста, имеющих исходно тенденцию к брадикардии за счет увеличения тонуса вагуса и снижения чувствительности к симпатическим влияниям. Наличие у больных сахарного диабета и подагры ограничивает применение тиазидных препаратов (гипотиазид) и неселективных бетаблокаторов (анаприлина).

Клиническая задача №5.

Врач вызван на дом к мужчине 85 лет по поводу падения дома. Из анамнеза известно, что за последние 3 месяца падал 8 раз. Утверждает что в большинстве случаев падал утром, несколько раз после обеда. Думает, что сознания не терял, так как помнит, что перед падением кружилась голова, боли

всердце и сердцебиения не было. Самочувствие нормализовалось через несколько минут.

Данные анамнеза: курит до 5 сигарет в день, отмечается редкий кашель с небольшим количеством белой мокроты. Кашлял ли во время падения не помнит. 4 года назад во время рутинного обследования был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, были назначены препараты: тиазидный диуретик, доксазозин и бендрофлуазид – давление хорошо контролировалось. 6 месяцев назад был обнаружен повышенный уровень глюкозы натощак, была рекомендована диабетическая диета.

Обьективно состояние удовлетворительное ЧСС 82/мин АД 135/85 мм рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Неврологический статус - незначительно снижена тактильная чувствительность

вобласти пальцев стоп.

Результаты измерения давления: в положении лёжа – 135/85 мм рт ст, стоя – 105/65 мм рт ст.

ЭКГ: синдром слабости синусового узла.

Вопросы

1.Возможные причины падений у пожилых.

2.Причина падения у данного больного

3.Т актика ведения пациента.

Эталон ответа:

52

1.Постпрандиальная гипотония, позиционная гипотония, неадекватная гипотензивная терапия, диабетическая нейропатия, аритмия, приступы кашля могут также приводить к кашлевым обморокам. Вертебробазилярная недостаточность, вестибулярные нарушения, транзиторные ишемические атаки.

2.Так как по данным ЭКГ имеются признаки поражения синноатриального узла (синдром слабости синусового узла), это может явиться причиной падений. Но наиболее вероятная причина падения позиционная гипотония в результате сочетания a-блокаторов, вызывающих вазодилатацию и мочегонных (по результатам измерения давления лёжа и стоя).

3.Назначить суточное ЭКГ мониторирование, КТ, головного мозга. Необходимо пересмотреть гипотензивную терапию – отменить доксазозин и назначить, например блокатор кальциевых каналов.

Клиническая задача №6.

Пациентка, 68 лет, предъявляет жалобы на тяжесть в эпигастральной области, не связанную с ритмом и характером питания, отрыжку тухлым, поносы до 3-4 раз в сутки, слабость, недомогание. Не обследовалась, нерегулярно принимает ферментные препараты с кратковременным эффектом. При ЭГДС обнаружено: в желудке небольшое количество жидкости, слизистая оболочка бледная, атрофичная, складки слизистой оболочки желудка сглажены. Взята биопсия из тела желудка (резко выраженная атрофия желудочного эпителия, признаки кишечной метаплазии), HP не обнаружено. При исследовании желудочного содержимого (рН-метрия) отмечается резкое снижение секреторной функции желудка.

Вопросы:

1. С каким заболеваниями необходимо провести дифференциоальнодиагностический поиск?

Эталон ответа:

Хронический гастрит типа А; рак желудка; хронический панкреатит.

Клиническая задача №7.

У 72-летней женщины с нарастающей общей слабостью выявлена анемия (гемоглобин крови 100 г/л). Гематокрит - 28%, ретикулоциты 50%, лейкоциты 7,3х109/л, нейтрофилы 65%, тромбоциты 210х109/л. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 34%, среднее содержание гемоглобина в эритроците - 30 пг/эритроцит. Средний объем эритроцита увеличен до 104 мкм.

Вопросы:

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2.Назначить дополнительные исследования для его подтверждения.

Эталон ответа:

1.У больной увеличен объем эритроцитов и уменьшено число ретикулоцитов. Железодефицитная анемия сопровождается микроцитозом, а аутоиммунная гемолитическая анемия — ретикулоцитозом. Наличие апластической анемии и

53