Пример №2.

Пациентка 75 лет перенесла инсульт, остался гемипарез, что создает сложности с передвижением по квартире и проведение гигиенических процедур.

Эталон ответа:

•Семейный доктор объясняет важность профилактики падений

•Меняется интерьер квартиры, убираются ковры, вместо ванной устанавливается душевая кабинка, а в туалете специальные поручни.

Пример №3.

Женщина 82 лет перенесла операцию в связи с переломом шейки бедра. Операция была выполнена неудачно, развился остеомиелит, требуется повторное оперативное вмешательство. Она с трудом перемещается по дому. Из близких родственников у нее есть только племянник, который может ее навещать один раз в неделю

Эталон ответа:

1.Семейный доктор обращается в социальные службы, которые выделяют социального работника 2. Врач предоставляет документы отборочной комиссии для включения

больной в лист ожидания для повторной операции.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача №1.

Больной С., 74 лет предъявляет жалобы на усиление одышки при физической нагрузке (подъем на второй этаж), слабость, боли в области сердца, трижды в течение последних двух недель применял нитроглицерин с хорошим эффектом, сердцебиение, «перебои» в области сердца. Находится на диспансерном учете у терапевта в течение 15 лет по поводу ИБС. Работает инженером-конструктором в научно-исследовательском институте. Объективно: Правильного телосложения, повышенного питания, ИМТ 31,8 кг/м². Кожные покровы чистые, кожных высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. АД 145/90 мм рт.ст. на правом и левом предплечье. Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, ЧД 22 в 1 минуту. Границы относительной сердечно тупости: левая – на 0,5 см кнаружи от левой срединноключичной лини, правая – правый край грудины, верхняя – 3 межреберье. В сердце аускультативно тоны приглушены, легкий акцент 2 тона над аортой. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Вопросы

1.Выделить синдромы.

2.Сформулировать предварительный диагноз.

48

3.Составить план диспансерного наблюдения.

4.Провести экспертизу нетрудоспособности.

Эталон ответа:

1.Стабильная стенокардия 11 ФК; Артериальная гипертензия 1 ст.; ХСН 11а,

2ФК; ожирение 1 ст.

2.ИБС. Стенокардия напряжения 11 ФК. АГ 3 стадии, Риск 4. ХСН 11а, 2ФК. Ожирение 1 ст.

3.Группа диспансерного наблюдения 111а, осмотр 2 раза в год. Ежегодно: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, липидный спектр, ЭКГ (по показаниям), ЭхоКГ, консультация окулиста, невролога. Назначить диету с ограничением животного жира, соли, жидкости до 1500 мл в сутки, фрукты и овощи до 500 грамм в сутки; физическая активность в пределах «умеренной» ежедневно по 30 минут. Медикаментозная терапия должна включать: периндоприл 5 мг, бисопролол 2,5 мг, верошпирон 25 мг, диувер 5 мг под контролем выраженности застоя в малом круге кровообращения, аспиринкардио 100 мг, аторвастатин 10 мг.

4.Поскольку в настоящее время наступила дестабилизация процесса, необходимо освобождение от работы в связи с временной нетрудоспособностью на 10-14 дней. С учетом того, что больной давно пенсионного возраста, целесообразно прекратить работу. Данных для установления группы инвалидности в настоящее время нет.

Клиническая задача №2.

Женщина 78 лет жалуется на нарушение функции кишечника запоры. Запорами страдала всю жизнь, корректировала стул в основном диетой (капуста, свекла). В последнее время употребляет в основном мясную и молочную пищу, овощи и фрукты ест мало. Пациентка страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет, принимает коринфар, кавинтон, пирацетам. 2 года назад перенесла инсульт, был длительный постельный режим.

При осмотре пациентка удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, тургор кожи нормальный. ЧСС 75 уд\мин, АД140\75 мм рт ст, при аускультации тоны сердца ритмичны, акцент 2 тона на аорте, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в нижних отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Диурез не нарушен.

Обследование нервной системы умеренная слабость и усиленные рефлексы в левой руке и ноге.

Общий анализ крови: эр. - 4,9х1012/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 1,0 тромбоциты – 300 тыс, лейкоциты - 6,0х109/г, пал. - 2%, cегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 8%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий холестерин 6.1 ммоль\л Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд.

вес - 023, белка и сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр. эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено.

49

Вопросы

1.Каковы причины запоров в старших возрастных группах ?

2.Возможная причина запора у пациентки?

3.Рекомендации по лечению запора у данной пациентки?

4.Какие слабительные и почему не рекомендуются пациентам старших возрастных групп.

Эталон ответа:

1.Социально-бытовые, гормональные, прогрессирование уже существующих заболеваний, заболевания, типичные для пожилого возраста, лекарственные, естественные возрастные.

2.Снижение двигательной активности, низкое содержание клетчатки в пищевом рационе, атеросклероз, приём антагонистов кальция.

3.По возможности увеличить двигательную активность, лёгкий массаж живота, коррекция диеты (курага, чернослив), из медикаментозных препаратов оптимально назначение препарата дюфалак.

4.Слабительные средства, увеличивающим объём содержимого кишечника (мукофальк) приём препаратов этой группы лимитирован, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.

Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны: кора крушины сена, производные дифенилметана: бисакодил) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме - постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии, аритмии.

Клиническая задача №3.

Больной 65 лет, жалобы на постоянные ноющие боли и тяжесть в подложечной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошноту, отрыжку воздухом, иногда тухлым, неустойчивый стул (до 3-х раз в сутки), вздутие живота, слабость, недомогание, похудание на 3 кг за последние 2 месяца. Последнее время беспокоит ощущение ползанья мурашек в ногах. Страдает аутоиммунным тиреоидитом.

Болен в течение 10 лет, когда впервые появились чувство тяжести в верхней половине живота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул. «Дискомфорт» в верхней половине живота, неустойчивый стул возникали периодически, чаще были связаны с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи, алкоголя) и проходили через некоторое время самостоятельно. К врачам не обращался, не лечился. Последние 5 лет диспепсические расстройства стали беспокоить чаще. В поликлинике при исследовании желудочного содержимого, со слов пациента, были выявлены признаки снижения секреторной функции желудка. ЭГДС не проводилась. Лечился ношпой, ферментными препаратами (мезим-форте, фестал) с кратковременным

50

положительным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия отметил в течение последних 2-х месяцев, когда стали нарастать диспепсические явления, похудел на 3 кг.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, атрофия и сглаженность сосочков языка, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, ангулярный стоматит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-130 и 80 мм рт.ст. Пульс - 68 уд. в мин., ритмичный. Живот умеренно вздут, при пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области, печень и селезенка не увеличены.

При обследовании: Эр=2.4х10\12\л, ЦП=1,2, ретикулоциты=2 %, Лейк.- 5,2х10\9. Тромбоциты 123 тыс, обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, СОЭ=7 мм/час. При исследовании кала - проба с бензидином отрицательная. При РН-метрии: базальная секреция 4,5, после стимуляции-3,0. Гастродуоденоскопия: пищевод не изменен, в желудке небольшое количество жидкости, складки слизистой сглажены, слизистая желудка бледная, атрофичная. Взята биопсия слизистой из тела желудка (атрофия железистого эпителия, признаки кишечной метаплазии, минимальные признаки воспаления, НР и антитела к НР не обнаружены).

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назначьте лечение и обоснуйте его.

3.Диспансерное наблюдение

Эталон ответа:

1.Хронический гастрит типа А (аутоиммунный) со сниженной секреторной функцией в фазе обострения. Аутоиммунный тиреоидит. В12дефицитная анемия.

2.Лечение: стол 1. Заместительная терапия: ферментные препараты (креон, панцитрат). Лечение В12-дефицитной анемии (иньекции цианокобаламина по схеме) .

3.1 раз в год ЭФГДС с биопсией, общий анализ крови, пожизненно курсовое ежегодно введение цианокоболамина.

Клиническая задача №4.

Назначение какого препарата наиболее целесообразно для лечения артериальной гипертонии (АД 190/100 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин) у 73-летнего больного с сопутствующим сахарным диабетом и подагрой?

Вопрос: выберите из предложенного перечня и обоснуйте свой выбор. А. Клофелин Б. Кордафлекс В. Гипотиазид Г. Анаприлин

Эталон ответа:

51