5. Загальний і спеціальний догляд за тяжкохворими і агонуючими.uk.ru

Для предоставления удобного положения больного в постели используют функциональные кровати, состоящие из трех подвижных секций, которые изменяют свое положение с помощью специальных ручек, которыми регулирует медицинская сестра или помощник младшей медицинской сестры (санитарка).

Постельное белье меняют не реже 1 раза в неделю, или сразу при необходимости (рвотные массы, мочеиспускание и т.п.). Так же меняют и нательное белье. Смену постельного белья у тяжелобольного можно осуществлять 2 способами: горизонтальным (когда больного поворачивают на бок и постепенно сворачивают грязное белье к нему и сразу разворачивают чистую простыню) и вертикальным (при этом простыню сворачивают от головы больного и одновременно от его ног до середины больной охватывает руками шею медицинской сестры, позволяющей приподнять таз и забрать грязное белье).

К личной гигиене тяжелобольного относится: уход за кожей (протирают влажным полотенцем, раствором уксуса (1 ст. л. 0,9% на 1 стакан воды), гигиенический душ или ванна 1 раз в неделю), умывание, мытье рук и ног, уход за волосами (расчесывание, мытье), стрижка ногтей.

У ослабленных, неподвижных больных (пассивное положение), у которых недостаточная трофика тканей возникает угроза образования пролежней – дистрофические, а затем язвенно-некротические поражения кожи, подкожно-жировой основы, мышц. Они образуются в участках, где слой кожи и подкожно-жировой основы тончайший, и где близко расположены выступы костей (затылок, лопатки, крестцы, голени, локти, пятки). Следует помнить, что образование пролежней – признак плохого ухода за больным.

Этапы образования пролежней:

кожа→бледная→красная→синюшная→бледная→отекает→пузырьки→лопаются→язва (эрозия) →глубокая язва→некроз мышц.

Профилактика пролежней: каждые 2-3 часа переворачивать больного, следить за чистотой нательного и постельного белья, протирать кожу тампоном, смоченным теплой мыльной водой, камфорным одеколоном спиртом, массировать кожу, подкладывать резиновые круги, мешочки с просом.

Методы лечения пролежней зависят от стадии:

1. На стадии образования гиперемии или бледности и отека кожи (без нарушения ее сохранности) пораженные места протирают камфорным спиртом, одеколоном, крепким раствором перманганата калия.

2. На стадии образования еще не лопнувших пузырьков пораженные места обрабатывают бриллиантовым зеленым или 70% этиловым спиртом, камфорным спиртом.

3. На стадии образования неглубоких язв применяют бриллиантовую зеленую, синтомициновую эмульсию, накладывают асептическую повязку.

4. Глубокими пролежнями занимаются хирурги – внутри вкладывают турунду, смоченную гипертоническим раствором и накладывают асептическую повязку. После очищения пролежня от некротизированных масс применяют повязки с мазью Вишневского, 1% синтомициновой эмульсией и т.д.

Тяжелобольные, не способные пользоваться санузлом, все физиологические отправления должны совершать в постели. В этом им помогает санитарка или родственники пациента. Подкладное судно и мочеприемник размещают на низком табурете под кроватью. Лучше, чтобы мочеприемник и подкладное судно были индивидуального использования. Если нет – судно после стула в туалете моют горячей водой, дезинфицируют 1-2% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина. Больного после стула обязательно подмывают.

Тяжелобольным необходимо дважды в день (утром и вечером) протирать полость рта ватным тампоном, смоченным 2% раствором бикарбоната или 5% раствором борной кислоты. Поскольку пациент в состоянии полоскать полость рта, то необходимо предложить дезрастворы, которые продаются в аптеках: «Colgate plax» и другие.

Уход за глазамивключает двукратное умывание больного в течение дня. Если возник конъюнктивит и появились гнойные выделения из глаз, то следует промывать глаза стерильным ватным тампоном (для каждого глаза отдельным). Промывать от наружного угла глаза к носу. Следует также закапывать раствором альбуцида или левомицетина.

Уходнаружного слухового проходау тяжелобольных проводит медицинская сестра. Для смягчения ушной серы закапывают в ухо (необходимо оттянуть верхнюю часть ушной раковины назад и вверх) 3% раствор перекиси водорода или камфорный спирт. Ушными гигиеническими палочками вращающимися движениями очищают ухо от серы.

У тяжелобольных медсестра (родственники) должна ежедневноувольнять носовые ходыот образовавшихся там корочек. Выполняют это ватными турундами, смазанными вазелиновым маслом или глицерином. Вращающимися движениями освобождают носовые ходы от корочек.

Больным, ощущающим вздутие живота (метеоризм), с нарушением отхождения газов назначают диету с ограниченным количеством углеводов, бобовых, кислых напитков. Если и это не помогает, то применяютгазовиводную трубку. Для этого необходимо иметь простерилизованную газовую трубку, салфетки, вазелиновое масло, резиновые перчатки. Закругленный конец газовыводящей трубки смазывают вазелиновым маслом. Больного укладывают на бок и с помощью салфетки (или больной сам выполняет) разводят ягодицы. Не торопясь, вращающимися движениями вводят газовую трубку в прямую кишку на глубину 20 см (продолжительность нахождения ее не более 2 часов). Больного переворачивают на спину, подкладывают под ягодицы судно, треть заполненное водой. Второй конец газовыводящей трубки опускают в судно. После отхождения газов трубку извлекают, погружают в 1% раствор хлорамина, затем кипятят 15 мин.

Клизмыбывают: очистительные, сифонные, масличные, гипертонические, лечебные, капельные, эмульсионные.

Очистительная клизмарекомендована больному с запором (более 48 часов задержка кала), подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованию толстой кишки, перед операциями, постановкой лечебной клизмы. Для постановки необходимо иметь кружку Эсмарха, 1,5-2 л воды, наконечник, вазелиновое масло, резиновые перчатки.

Для постановки сифонной клизмы необходимо иметь: воронку (емкость 0,5 л), резиновую трубку (длиной 1,5 м и диаметром 1,5 см), кувшин, клеенку, ведро, 10-12 л воды. Применяют при отравлениях, тщательной подготовке к обследованию толстой кишки.

Наконечникпри выполнении любой клизмы вводят в прямую кишку вращающимися движениями, держа его как ручку. Сначала вводят в направлении перпендикулярном копчику 2-3см, затем разворачивают и проводят вдоль кишки еще на 3-4 см (в общем до 8-10 см).

После использования клизмы промывают, дезинфицируют, кипятят и хранят в специально назначенном месте (гигиеническая комната, процедурная и т.п.).

Обморок

Снижение мозгового кровотока из-за обморока связано с кратковременным спазмом церебральных сосудов в ответ на психо-эмоциональный раздражитель (испуг, боль, вид крови), недостаток воздуха и т.д.

Благоприятными факторами обморока являются

• Вазомоторный (по типу сосудистой недостаточности)

• Вазовазальный (замедленный ритм сердца)

• Сердечный (слабость сердечной деятельности)

• Перегревание

• Голод, истощение (психическое, физическое)

• Резкая смена положения

• Анемии

• Гормональная дискореляция

Патогенетическим фактором обморока является рефлекторный спазм сосудов и анемия.

К клиническим проявлениям обморока относят

• Шум в ушах

• Потемнение в глазах

• Тошнота

• Головокружение

• Бледность кожи и слизистых

• Потеря равновесия

• Холодный пот

• Брадикардия, затем тахикардия

• Пульс медленный, слабого наполнения, аритмичный.

• Зрачки расширены

Продолжительность обморока – несколько минут, после нескольких вдохов бледность исчезает, больной приходит в себя.

Первая помощь при обмороке заключается в быстрых действиях, а именно:

1. Придать горизонтальному положению с поднятием ног на 450

2. Освободить шею и грудную клетку от одежды, обеспечить доступ свежего воздуха

3. Применить рефлекторные раздражители – холодную воду на лицо, похлопывание по щекам,аты понюхать 10% раствор аммиака

4. Согреть

5. Если больной может говорить, то определить не болеет ли сахарным диабетом, эпилепсией, болезнями сердца, сосудами и т.д.

Первая помощь присолнечном ударезаключается в охлаждении больного:

• перенести пострадавшего в тень,

• на лоб положить смоченное в холодной воде полотенце,

• освободить грудную клетку от одежды и смочить водой кожу.

• В случае тяжелого состояния немедленно вызвать скорую медицинскую помощь или транспортировать больного в больницу.

Первая помощь припереохлаждении– постепенное согревание пострадавшего:

• Укрыть одеялами, напоить теплым чаем, молоком,

• Растирать кожу полотенцем (для улучшения трофики тканей).

• Ни в коем случае не погружать тело в горячую воду.

• В случае тяжелого состояния транспортировать в больницу.

Первая помощь приутоплениязаключается в удалении воды из дыхательных путей, что достигается перегибанием тела больного через колено лица, оказывающего помощь. При этом можно наносить легкие ушибы между лопаток для более быстрого удаления воды. Затем производят искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца, согревают пострадавшего, симптоматически вводят препараты, необходимые для работы сердца и восстановления дыхания.

Первая помощь приаллергической реакциизависит от причины возникновения и ее вида. Если аллергическая реакция возникла на укус насекомого (оса, пчела) немедленно вытащить жало, наложить холод на место укуса, обколоть 0,1% раствором адреналина (или вводят этот раствор в дозе 0,5-1,0 мл в дельтовидную мышцу), больному также вводят (в зависимости от тяжести состояния) глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), антигистаминные препараты. Если аллергическая реакция возникла на введение аллергена в/в, то немедленно не извлекая иглы вводят антидот (если известен), вводят 0,1% раствором адреналина (или вводят этот раствор в дозе 0,5-1,0 мл в дельтовидный м' яз), в зависимости от тяжести состояния применяют глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), антигистаминные препараты.

Коллапс.Основными причинами коллапса являются

• Уменьшение ОЦК из-за потери жидкости

• Слабость сердца из-за истощения, заболевания сердечной мышцы, влияние яда

• Нарушение функции вазомоторов (инфекция, отравление, нейрорефлекторно, спинномозговая блокада, острая хирургическая патология органов брюшной полости).

Клиническая картина коллапса:

• Выраженная внезапная бледность

• Дыхание частое, поверхностное

• Низкое АД

• Пульс частый, малый, нитевидный

• Холодный пот, похолодание конечностей, понижение температуры

• Мышечная адинамия, снижение и исчезновение сухожильных рефлексов

• Зрачки расширены, глазные рефлексы сохранены.

Основные принципы оказания доврачебной медицинской помощи:

1. Устранение причин коллапса

2. Восстановление ОЦК инфузионной терапией

Основные причины терминальных состояний:

• Шок разной этиологии и их факторы;

• Повреждение жизненно важных органов (черепно-мозговые травмы, повреждение сердца, легких);

• заболевания (раковые интоксикации, анемии, сепсис, инфекционные заболевания);

• Утопление, общее переохлаждение, электротравма.

Общим для терминальных состояний является обратимость происходящих в организме изменений. Центральное звено их патогенеза – гипоксия и ишемия. Рост гипоксии в процессе умирания приводит к постепенному исключению функций разных отделов ЦНС, начиная с коры головного мозга.

Процесс умирания и его периоды

Состояние, граничащее между жизнью и смертью, называется терминальным.

Клиническая динамика умирания включает в себя целый ряд патологических процессов: прекращение деятельности сердца, остановка кровообращения, нарушение функции мозга, обморок (в течение 1-2 с), расширение зрачков (20-30 с), остановка дыхания, предагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая смерть.

Впредагональном состояниисознание спутано, кожа бледная с цианотическим оттенком, нитевидный пульс определяется на сонных, бедренных артериях; тахикардия, артериальное давление (АД) падает до 70 мм рт.ст., дыхание частое, неглубокое.Предагонияхарактеризуется прогрессирующим угнетением сознания, понижением рефлексов. Дыхание поверхностное, тахипное с переходом в брадипное. Артериальное давление падает до критических значений, тахикардия изменяется брадикардией, возможны нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, блокады, синусовая аритмия). Расстройства микроциркуляции проявляются мраморностью кожных покровов, акроцианозом. В зависимости от причины, вызвавшей предагональное состояние, последний может отсутствовать (поражение электрическим током) или продолжаться от нескольких минут до нескольких часов (кровопотеря).

Терминальная паузахарактеризуется временным угасанием функции коры головного мозга, дыхательного центра, сердца; АД падает до 0, дыхание прекращается. Этот период длится 10-4 мин.

Агонияхарактеризуется глубокими и редкими дыхательными движениями. Сердце некоторое время усиливает работу, АД может увеличиться до 100 мм рт.ст., часто проясняется сознание. Однако после этого состояние больного усугубляется и наступает клиническая смерть. В период агонии функции высших отделов головного мозга отключены, регуляцию физиологических процессов осуществляют клубничные центры и носят примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, обычно носит патологический характер. Переход предагонального состояния в агональное обусловлен прогрессирующим угнетением ЦНС. Агональный всплеск жизнедеятельности кратковременный и заканчивается полным подавлением всех жизненных функций – клинической смертью.

Клиническая смерть– это состояние, в котором находится организм в течение 4–5 мин. после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но в тканях еще не наступили необратимые изменения. Основными признаками являются: отсутствие дыхания, пульса и сердцебиения, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Дополнительно определяется расслабление мышц, опущение нижней челюсти, цвет кожи согласно причине смерти больного (бледный, синюшный, желтушник и т.п.).

Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний – отсутствие кровообращения и дыхания, что делает невозможными окислительно восстановительные процессы в клетках и приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает прямо в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга. При ее продолжительности 5-6 минут повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратны, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток ЦНС, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность.

Для клинической смерти характерны следующие признаки:

• Потеря сознания;

• отсутствие пульса на центральных артериях;

• Остановка дыхания;

• отсутствие тонов сердца;

• Расширение зрачков;

• Изменение цвета кожных покровов.

Для констатации клинической смерти и начала реанимационных мер достаточно первых трех признаков. После установления диагноза нужно как можно быстрее начинать мероприятия по базовой сердечно-легочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.

Следующий этап умирания –биологическая смерть(кроме признаков, присущих клинической смерти прилагаются: трупное заклинание, трупные пятна, признак «кошачьего глаза», понижение температуры тела.

Главными реанимационными мероприятиямипри остановке кровообращения имеется массаж сердца и искусственное дыхание, которые проводятся одновременно, так как необходимо насыщать кислородом циркулирующую кровь.

Различают два уровня реанимационных мероприятий: базовая и специализированная реанимация.

Успех реанимационных мероприятий зависит от трех факторов:

• Раннее распознавание клинической смерти;

• Немедленное начало базовой реанимации;

• Быстрое прибытие специалистов и начало специализированной реанимации.

Базовая сердечно-легочная реанимация – первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте, где был обнаружен пациент. Основные этапы базовой сердечно-легочной реанимации сформировал еще в 60-х годах ХХ ст. П. Сафар:

A – airway – обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

B – breathing – ИВЛ.

C – circulation – косвенный массаж сердца.

В 2010 г. последовательность действий при проведении сердечно-легочной реанимации была изменена с АВС на САВ.

Перед началом осуществления этих этапов необходимо положить больного на жесткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу.

Искусственная вентиляциялегких выполняют с помощью метода «рот ко рту» или «рот к носу». Перед началом искусственной вентиляции легких нужно убедиться в том, что верхние дыхательные пути открыты. Надо быстро открыть рот больному, удалить слизь или жидкость платочком (у больного пожилого возраста съемные протезы), лучше всего отсасывателем.

Чтобы дать возможность воздуху проходить в легкие потерпевшего, необходимо максимально задрать ему голову назад, положить под шею валик (полотенце), вытянуть язык, зафиксировать его, чтобы не западать. Вдувая воздух, одновременно свободными пальцами зажимают ноздри, чтобы предотвратить выход воздуха через нос.

Если рот судорожно сжимается, вдувание производят через нос. При вдувании через нос руку с затылка перемещают на нижнюю челюсть, которую прижимают к верхней, чтобы обеспечить герметизацию верхних дыхательных путей. Вдувание воздуха можно снабдить с помощью мешка Амбу (ручной дыхательный аппарат).

Косвенный массаж сердцаприменяют при остановке кровообращения в стадии клинической смерти. Выполняют на жесткой поверхности (обязательно), в области нижней трети грудины (сердце в этом месте ближе прилегает к передней грудной клетке). Глубина вдавления грудины должна быть не менее 5 см. При проведении массажа пальцы кисти, проводящей надавливание, должны быть приподняты с тем, чтобы ограничить зону надавливания. Локти реаниматора должны быть выпрямлены и не изгибаться, что дает большую глубину нажатия. Чередование нажатий на грудную клетку и вдувания воздуха должно составлять 30 : 2 (не зависимо от количества реаниматоров).

Признаками восстановления кровообращения является сужение зрачков в свет, появление пульса на сонных артериях, коротких дыхательных движений. При отсутствии признаков эффективности реанимационных мероприятий через 30 мин. с самого начала применения, реанимация в дальнейшем не целесообразна.

Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий есть постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия: эффективность реанимации и эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации– положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией систолического АД не ниже 70 мм.рт.ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращенияоценивается по следующим показателям:

• Сужение зрачков

• Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях

• Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности)

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации является биологическая, социальная или клиническая смерть, наступившая в результате инкурабельных заболеваний с длительным течением, если с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин. в условиях нормотермии, когда больной заранее юридически зафиксировал свой аргументированный отказ от сердечно-легочной реанимации.

Правила обращения с трупом.Врач констатирует смерть больного. Регистрирует в истории болезни точное время, когда она наступила. Потерпевшего кладут на спину, раздевают. Изымают драгоценности в присутствии врача и передают на хранение. Подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, кладут руки в удобном положении, накрывают простыней и оставляют в отделении на 2 часа (в отсутствии больных) до образования трупных пятен. Затем на бедре умершего записывают его фамилию, имя, отчество и номер истории болезни. Труп отправляют в сопровождении медицинской сестры или санитарки в морг для вскрытия и определения причины смерти.