25. Паразитарные и непаразитарные кисты легких: клиника, диагностика, лечение.

Клиника. Клинические проявления эхинококка легкого у детей многообразны и зависят от биологических особенностей паразита, реактивности организма ребенка, локализации и размера кист легкого и наличия осложнений. Однако у детей по сравнению со взрослыми отмечается более быстрый рост паразита, в связи с чем бессимптомный период не превышает 1 — 2 лет (Э. С. Мартикян, 1963). Дети старшего возраста жалуются на боли в груди и сухой кашель, на периодическую повышенную температуру, недомогание, кровохарканье. Последнее иногда принимают за симптом туберкулеза легких. По данным А. С. Сулаиманова (1969), 95% детей с эхинококком легких часто подвергаются таким простудным заболеваниям дыхательных путей, как острый бронхит, катар верхних дыхательных путей, пневмония. Следовательно, эти заболевания могут быть проявлением бессимптомно протекающего эхинококка легкого. Важным объективным методом исследования является рентгенологический. Характерной рентгенологической картиной пеосложпенного эхинококка легкого является наличие овальной, четкой тени в легком па фоне неизмененной легочной ткани. При этом также классической рентгенологической картиной является наличие свободного реберно-диафратмального синуса (симптом Вотчала). При больших эхинококковых кистах, исходящих из нихжних долей, тень паразита сливается с тенью печени. Лечение как неосложненных, так и осложненных форм эхинококка легкого только хирургическое. Хирургическое вмешательство производится сразу же после установления диагноза. Длительная выжидательная тактика нежелательна вследствие возможного осложнения. Предоперационная подготовка направлена на улучшение общего состояния ребенка: от 2 до 15 трансфузий крови (однократная доза 50—100 мл) в зависимости от состояния; внутривенное введение свежеприготовленной плазмы, растворов глюкозы с комплексом витаминов В и С, полноценное питание, богатое белками и углеводами, оксигенотерапия. При обезболивании методом выбора следует считать комбинированный эндотрахеальный наркоз. Однако анестезиолог должен помнить а возможности разрыва эхинококковой кисты и быстрого наводнения бронхиального дерева, что может привести к асфиксии. Разрыв кисты также опасен и в связи с последующей бронхогенной диссеминацией. Кисты подразделяются на паразитарные и непаразитарные. Последние в свою очередь делятся на врожденные (истинные) и приобретенные (ложные). Одиночные приобретенные легочные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. 26. Диафраrмальные грыжи у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Общие принципы лечения.

Врожденная диафрагмальная грыжа – это порок развития, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка. Грыжи собственно диафрагмы Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи): выпячивание ограниченной части купола выпячивание значительной части купола полное выпячивание одного купола (релаксация) Дефекты диафрагмы (ложные грыжи): щелевидный задний дефект значительный дефект отсутствие купола диафрагмы. Грыжи переднего отдела диафрагмы передние грыжи (истинные грыжи) френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи) ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи) эзофагеальные, параэзофагеальные По расположению: левосторонние (около 80%), правосторонние (около 20%) - передняя Морганьи, двусторонние (менее 1%). Жалобы и анамнез: кашель; одышка; тахикардия; рвота после приема пищи; частые пневмонии. Физикальное обследование: асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения с отсутствием экскурсии; инспираторная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц; запавший «ладьевидный живот»; при перкусии отмечается тимпанит со смещением органов средостения имеющий не постоянный характер. при аускультации выслушиваются кишечные шумы в грудной клетке; на стороне поражения дыхание резко ослабленное или не прослушивается, на противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография органов грудной клетки – наличие ячеистых полостей, смещение органов средостения в противоположную сторону обусловленных перемещенными в грудную полость органов брюшной полости; УЗИ органов грудной клетки – выявляется смещение органов брюшной полости (в частности печени, селезенки) в плевральную полость; ЭхоКГ – отмечается смещение сердца в противоположную от грыжи сторону с функциональными отклонениями показателей сердечной деятельности; контрастное исследование ЖКТ для верификации смещения органов брюшной полости через дефекты диафрагмы. Основным методом лечение является оперативное устранение диафрагмальной грыжи: устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации; торакоскопическое/лапароскопическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией

27. Химические ожоги пищевода. Этиология. Особенности ожогов щелочами, кислотами, перманганатом калия, щавелевой кислотой, силикатным (канцелярским) клеем. Неотложная помощь. Осложнения. Тактика педиатра. Общие принципы профилактики и лечения рубцовых стриктур пищевода.

Ожоги пищевода химическими соединениями у детей – самый частый вид травматического повреждения пищевода. Ожоги возникают после проглатывания концентрированных растворов щелочей и кислот. Наиболее часто пострадавшими являются дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые из-за недосмотра взрослых пробуют все на вкус. Различают три степени химических повреждений пищевода: 1 степень – наиболее легкая, проявляется отеком и покраснением поверхностных слоев пищевода. Отек проходит через трое суток от момента получения травмы, а полное восстановление эпителия происходит через 7 суток; 2 степень – более тяжелая, проявляется омертвлением слизистой оболочки и появлением через 3 недели нежных рубцов на месте повреждения, которые не сужают просвет пищевода; 3 степень – самая тяжелая, характеризуется полным повреждением слизистого и подслизистого слоя пищевода, вплоть до повреждения его мышечного аппарата. Чаще всего через 4 недели от момента получения травмы появляется грубая рубцовая ткань, которая деформирует пищевод и сужает его просвет. После проглатывания химического вещества ребенок становится беспокойным, плачет, появляется рвота, иногда с кровью. При повреждении верхних дыхательных путей у детей возникает одышка и нарушение акта дыхания. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются из-за всасывания химического вещества в кровь, при этом происходит нарушение работы печени и почек, что проявляется клиникой острой почечной или печеночной недостаточности. Практически у всех детей на 5-6 сутки состояние улучшается, они начинают глотать пищу, прекращается слюнотечение и рвота. При ожогах 1 и 2 степени пищевод восстанавливается полностью. При ожогах 3 степени улучшение бывает временным. На 4 неделе после получения травмы возникает клиника непроходимости пищевода – затруднение при глотании, рвота, слюнотечение. Дети могут сначала принимают только жидкую пищу, а через некоторое время не глотают слюну. Постепенно развивается истощение. Глубина, тяжесть ожога зависит от концентрации и химической природы вещества, а также его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. С целью профилактики сужения пищевода в раннем послеожоговом периоде проводится бужирование. Для бужирования используются бужи определенного размера в зависимости от возраста ребенка. Количество и частота бужирования определяется после контрольной эндоскопии через 3 недели от момента получения травмы. При глубоких ожогах бужирование вначале выполняют 1 раз в неделю в течение 3 месяцев, затем 2 раза в месяц, а затем 1 раз в месяц в течение полугода. Все сеансы бужирования выполняются под контролем эндоскопа. При правильно проведенном бужировании исход чаще всего благоприятный. Однако после ожогов, полученных из-за проглатывания концентрированных растворов кислот и щелочей, чаще всего происходит формирование протяженного стеноза пищевода, что требует хирургического вмешательства. Лазерная реканализация применяется при плотных рубцах, которые практически не поддаются растяжению при бужировании. Производится рассечение рубца в нескольких радиальных направлениях. После воздействия лазера на рубцовые ткани они претерпевают качественные изменения – становятся более податливыми и эластичными, что позволяет продолжать бужирование и получать хорошие результаты. Стентирование представляет собой эндоскопическое протезирование пищевода при помощи специальных стентов, которые имеют сетчатую структуру. Данный метод лечения ожогов пищевода помогает закрепить результат после баллонных дилатаций и лазерной реканализации. Длительность нахождения стента в организме может составлять месяцы и годы. Процедура проходит под общим обезболиванием. Во время эндоскопии стент вводится в пищевод в сложенном состоянии с использованием специального проводника. После извлечения проводника происходит его расправление и расширение суженного пищевода до физиологических размеров. Хирургическое лечение при химическом ожоге пищевода выполняется при невозможности выполнить стентирование пищевода или продолжить профилактическое бужирование ввиду полной облитерации пищевода, появлении свищей, а также из-за возникновения множества дивертикулов или повреждений пищевода во время эндоскопических манипуляций. В данных случаях выполняется кишечная пластика с использованием толстокишечного или тонкокишечного трансплантанта.