50.Кровотечения из пищеварительного тракта у детей. Классификация. Возрастные пики заболеваний, проявляющихся кровотечением. Гематомезис, мелена. Дифференциальная диагностика.

Кровотечения ЖКТ возникают у 5-8% детей, у 55% - они обусловлены язвенной болезнью. Распознавание кровотечения сложная диагностическая проблема, которая требует профессиональных навыков и знаний. Чаще всего используют классификацию Стручкова В.И. 1. По локализации: из верхних отделов (пищевод, желудок, ДПК); из тонкой кишки (подвздошная); из нижних отделов (толстая). 2. По клинике: активные (продолжающиеся), остановившиеся. 3. По объему: массивные (профузные), малые (минимальные). 4. По характеру: острые, хронические (скрытые). 5. По этиологии: язвенные, неязвенные. 6. По степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая. 7. По частоте: первичные, рецидивирующие. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки. прямыми клиническими симптомами ЖКК являются: 1. Haematemesіs - кровавая рвота. 2. Haematochezіa - выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки. 3. Melena - выделение измененной крови из прямой кишки в виде дегтеобразных испражнений.

51.Портальная гипертензия. Классификация. Портальное давление в норме.

Анатомо-физиологические особенности воротного кровообращения. Особенности этиологии и патогенеза у детей. Клиника. Диагностика. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Тактика участкового педиатра. Лечение. Консервативное лечение, виды операций. Портальная гипертензия – комплекс изменений, возникающих вследствие препятствия тока крови в портальной системе, приводящих к высокому портальному давлению. По уровню блока портальной системы различают: · подпеченочный блок (тромбоз воротной вены, врожденная аномалия воротной вены, сдавление воротной вены опухолью, паразитарными (альвеококкоз) и воспалительными (панкреатит) образованиями панкреатобиллиарной области; ·  тромбоз селезеночной вены, с развитием варикозного расширения вен кардиального отдела и дна желудка, классифицируется как сегментарная портальная гипертензия, являясь разновидностью подпеченочного блока; · внутрипеченочный блок (цирроз печени, опухолевое, паразитарное поражение печени, фиброз печени, травмы печени, кистозные образования печени, гемангиомы печени); ·надпеченочный блок (нарушение оттока венозной крови из печени в систему нижней полой вены, вследствие поражения печеночных вен, нижней полой вены (надпеченочный сегмент) синдром Бадда-Киари; · смешанный блок (цирроз печени, осложненный тромбозом воротнойвены). Варикозное расширение вен пищевода вследствие портальной гипертензии классифицируется по степеням (А.Г. Шерцингер): I степени – расширение до 2-3 мм; II степени – расширение до 3-4 мм; 3 степеи – расширение более 5мм ·            

Тактика лечения Немедикаментозное лечение: Лечение на амбулаторном этапе зависит от наличия того или иного синдрома. при анемическом синдроме – препараты железа; при геморрагическом синдроме – остановка кровотечения, восполнение ОЦК;  при наличии инфекционных осложнений – антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия. Не назначать глюкокотикостероиды детям с варикозно-расширенными венами пищевода. Режим палатный. Диета: Стол № 1; 5 по тяжести состояния пациента, еда должна быть протертой и охлажденной (диета с исключением твердой пищи, острых, жирных, жареных блюд, обогащенная белком, протертый, охлажденный). Хирургическое вмешательство Метод оперативного вмешательства: Н-образного кавамезентериального анастомоза. Цель проведения процедуры/вмешательства: снижение давление портальной гипертензии, снижение варикозного расширения вен пищевода Показания для проведения процедуры/ вмешательства: клиническое и лабораторно – инструментальные подтверждение портальной гипертензии. Противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства: Маленький диаметр V. Mezenterica sup.

52.Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Патогенетическое лечение.Этапы экстренных мероприятий при остром кровотечении

Этап	Мероприятия		Медицинские средства
1.	Промывание		Ледяная вода, изотонический р-р. натрия хлорида, 2% р-р
	ледяными		натрия гидрокарбоната, 5% р-р., аминокапроновой кислоты
	растворами
2.	Гемостаз		А) Эндоскопический
			Орошение источника кровотечения охлажденным р-ром,
			АКК, 10% р-ром кальция хлорида, 0,1% р-ром,
			норадреналина
			Диатермокоагуляция
			Фотокоагуляция
			Клеевая аппликация
			Клипирование сосуда металлическими клипсами
			Б) Эндоваскулярный
			Введение в артерию 0,2-0,3 мл питуитрина для инъекций, 1
			мл 12,5% р-ра этамзилата, 5-10мл, 5%р-ра АКК
			Эмболизация артерий
			В) Терапевтический
			Введение внутрь 5%р-ра АКК
			Введение внутримышечно1% р-ра викасола, 12,5% р-ра
			этамзилата, питуитрина
			Введение внутримышечно 10% р-ра кальция хлорида, р-ра
			фибриногена, 5% р-ра АКК, питуитрина, омепразола,
			сандостатина.
3.	Инфузионно	–	Переливание компонентов крови, белковых препаратов,
	трансфузионная		кровозаместительных жидкостей, использование зонда
	заместительная		Блекмора.
	терапия
4.	При отсутствии		Показания к экстренной операции
	эффекта	-	-продолжающееся кровотечение, которое принимает
	операция		угрожающий характер, особенно у больных с
			геморрагическим шоком.
			- Продолжающееся кровотечение, когда при массивной
			кровопотери все консервативные меры, включая
			терапевтический,	эндоскопический,	эндоваскулярный
			гемостаз, неэффективны.
			- рецидивирующее кровотечение, которое появляется после
			короткого перерыва, особенно при язве ДПК, с «видимым»
			сосудом на дне язвы.