29. Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка и брюшины у детей раннего возраста.

Особенности анатомо-физиологического состояния детского организма и, в частности, БП, а именно: тонкую стенку червеобразного отростка, незрелость интрамуральных нервных сплетений, недоразвитие фолликулярного лимфоидного аппарата кишечника, богатую лимфатическую сеть в области илео-цекального угла и его хорошую подвижность, короткий сальник, малую емкость БП, низкие пластические свойства брюшины и, наконец, относительно более низкое состояние иммунобиологических свойств детского организма. Все перечисленное объясняет более частое развитие перитонита у детей с превалированием распространенных форм и тяжелое течение заболевания. Необходимо помнить также о строении брюшины (6 слоев), особенностях ее в области диафрагмы (истонченные участки над насасыващими люками), о функциях брюшины (резорбтивная, транссудационная, защитная). В транссудирующих участках (тонкая кишка, широкая связка матки) преобладают кровеносные сосуды. В условиях разлитого перитонита в стадии вазодилатации транссудация является одним из основных патогенетических звеньев. Всасывающие отделы брюшины (диафрагма, слепая кишка) имеют преобладающее развитие лимфососудов. Следует отметить, что всасывание токсических продуктов гнойного экссудата БП происходит не только в начале заболевания (как считалось ранее), но и во все фазы перитонита. Защитная функция брюшины заключается в ее способности образовывать спайки с целью ограничения воспалительного процесса и в участии в реакции фагоцитоза содержащихся в перитонеальном транссудате макрофагальных элементов. в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы. Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации. Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. 9 При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула. Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей. Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности. Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей. Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов. Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

30. В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Патогенез Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Течение заболевания У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка. Дополнительные методы исследования клинического анализа крови, больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования, ултросонография, Диагностическая лапароскопия Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводят с рядом заболеваний, при которых могут наблюдаться острые боли в животе: Плевропневмония, Кишечные инфекции, Вирусные респираторные заболевания, Абдоминальный синдром болезни Шенлейна-Геноха, Почечная колика, Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

31. Этиология и патогенез. Острый аппендицит представляет собой неспецифический воспалительный процесс в червеобразном отростке. В его развитии обычно участвует полимикробная флора, свойственная содержимому здорового кишечника. Инфекция внедряется в стенку червеобразного отростка преимущественно энтерогенным путем, то есть из его просвета, реже попадает гематогенным или лимфогенным путем. Для возникновения воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка необходимо воздействие ряда способствующих факторов. К ним относят характер питания, застой содержимого, изменение реактивности организма. Заметную роль в возникновении острого аппендицита играют условия питания: обильная еда со значительным содержанием мясной и жирной пищи обычно приводит к запорам и атонии кишечника и увеличению заболеваемости острым аппендицитом. Определенную роль в возникновении острого аппендицита играет также изменение реактивности организма. Нередко острый аппендицит возникает после перенесенных заболеваний: чаще всего ангины, детских инфекционных заболеваний, респираторных и энтеровирусных инфекций. У детей воспалительные изменения в червеобразном отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых, и чем младше ребенок, тем ярче выражена эта особенность. Быстроту развития воспалительного процесса в аппендиксе у ребенка объясняют возрастными особенностями строения нервной системы. Установлено, что в любом детском возрасте, особенно в раннем, отмечается недостаточная зрелость интрамурального нервного аппарата. В ганглиях червеобразного отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно. Лечение. Дети с острым аппендицитом подлежат оперативному (хирургическому лечению). Оперативное лечение должно выполняться в течение 1-2 часов с момента установления диагноза. В случае осложненного течения заболевания, когда необходимо проведение предоперационной подготовки, допустима пролонгация оперативного лечения до 4 часов. У детей выполняют аппендэктомию лигатурным или погружным способом. Современный подход к лечению острого аппендицита в детском возрасте предусматривает использование лапароскопических методик Клиника и диагностика Клиническая картина острого аппендицита, складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: острая, спонтанная, непрерывная боль в животе в районе правой подвздошной области, повышение температуры тела от 37,5-38 градусов, рвота, иногда нарушение функции кишечника, напряжение мышц живота, лейкоцитоз.Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного - имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли ребенок, или, напротив, адинамичен. Следующий этап исследования - тщательный осмотр живота Необходимо также тщательно осмотреть паховые области, так как причиной болевого синдрома могут быть ущемленная паховая грыжа, острый лимфаденит, перекрут яичка и некроз гидатид у мальчиков и др. У девочек тщательно осматриваются наружные гениталии,т. к. причиной болевого абдоминального синдрома могут быть пороки развития (например, неперфорированная девственная плева - hymen imperforatus) или воспалительные заболевания. Важное значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки. Дифференциальный диагноз Острые желудочно-кишечные заболевания, желудочно-кишечных заболеваний инфекционного характера, урологической патологией, Копростаз, острые вторичные мезадениты, заболеваний гениталий у девочек, гематокольпос, кисты, апоплексии и доброкачественные опухоли яичников, детские инфекционные заболевания, Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна — Генохэ), Аскаридоз, Панкреатит, Боли в животе при ревматизме

32. Атипичные формы: Ретроцекальный аппендицит и ретроперитонеальный аппендицит встречается в 9-21% случаев, характеризуется аппендицит несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области, возможной иррадиацией в поясницу, участок половых органов, правую паховую и правое бедро. При объективном обследовании аппендицита определяют сравнительно меньшую болезненность, менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и, вместе с тем, боль в пояснице, в зоне треугольника Петит (симптом Яуре-Розанова), напряжение мышц и положительные признаки раздражения брюшины там же (симптом Габая). При забрюшинном размещении отростка аппендицита можно наблюдать умеренные дизурические признаки у больного, положительный симптом Пастернацкого справа, а в моче определить свежие (меньше) и выщелоченные (больше) эритроциты в небольшом количестве. Тазовый аппендицит чаще встречается у женщин. В зависимости от размещения аппендицита в отношении мочевого пузыря, размещения аппендицита в отношении прямой кишки, размещения аппендицита в отношении матки и ее придатков, можно наблюдать у больного дизурические признаки аппендицита, одноразовый или повторный жидкий стул, тенезмы, боль при пальпации над паховой связкой и лобком, болезненность и инфильтрацию аппендицита при пальпации сводов влагалища, шейки матки, передней стенки прямой кишки при проведении вагинального и пальцевого исследований. Медиальный аппендицит (мезоцелиакальний аппендицит)встречается редко, клиническая картина аппендицита объясняется ранним увлечением в воспалительный процесс петель и брыжейки тонкой кишки и характеризуется большей интенсивностью боли, ранним появлением пареза кишечника, тяжелым общим состоянием больного, распространением боли и напряжением мышц брюшной стенки, признаками раздражения брюшины в параумбиликальном участке. Левосторонний аппендицит обусловлен или чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишкой, или полным или частичным обратным положением внутренностей и характеризуется теми же клиническими признаками аппендицита, что и аппендицит при обычной локализации отростка, только слева. Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз. Клиника: У детей: - редко до 2 лет; слабые пластические свойства брюшины; маленький сальник; трудно обследовать; преобладают общие симптомы; часто токсические формы; трудно дифференцировать от пневмонии; выбор обезболивания. Лечение Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано: • при установлении диагноза острого аппендицита; • невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.

38. Перитонит у новорожденных

А. Перфоративный: 1. некротический энтероколит (постгипоксический, септический) 2. пороки развития ЖКТ: а) сегментарный порок стенки полого органа; б) пороки развития, вызывающие механическую непро¬ходимость (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга, заворот кишечника); 3. острый аппендицит; 4. деструктивный холецистит и холангит: 5. ятрогенные перфорации полых органов. Б. Неперфоративный перитонит: 1) гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины; 2) контактное инфицирование брюшины. П. По времени возникновения: пренатальный; постнатальный. III. По степени распространения процесса в брюшной полости: разлитой; отграниченный. IV. По характеру выпота в брюшной полости: фиброадгезивный; фибринозно-гнойный; фибринозно-гнойный, каловый. Клиника. Перфоративный - живот резко вздут, напряжен, болезненный при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Венозная сеть передней брюшной стенки расширена, последняя пастозна. Рвота кишечным содержимым с примесью желчи. Кал, газы не отходят. При разлитом неперфоративном перитоните более медленное нарастание симптомов интоксикации и пареза кишечника, изменения со стороны передней брюшной стенки нарастают постепенно, у мальчиков появляется отек мошонки, у девочек - больших половых губ. Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в вертикальном положении определяется свободный газ под куполом диафрагмы при перфоративном перитоните, и гидроперитонеум в виде тотального затемнения брюшной полости при неперфоративном перитоните. Лечение. Операция в первые часы после установления диагноза. Лапаротомия, объем оперативного вмешательства зависит от причины перитонита.