Задачи и разное / Задачи с кафедры (13)

№ 1

Мальчик 4 лет.

Анамнез заболевания. Болен двое суток. Заболевание началось с болей в животе, локализовавшихся через 12 часов над лоном, была двукратная рвота. На вторые сутки после начала заболевания появилось учащенное мочеиспускание, был трижды жидкий стул без патологических примесей, тенезмы, повысилась температура.

Осмотр. Ребенок бледный, температура 38,5 0 С, пульс 120 ударов в минуту. Живот мягкий, резко болезненный над лоном, там же слабо положительный симптом Блюмберга.

Анализ крови: Нв – 120 г/л, Er – 4,0 х 10 12 /л, L – 12,0 х 10 9 /л, п – 4%, с – 76%, л – 24%, м – 6%, СОЭ – 12 мм/ч. Анализ мочи: Удельный вес 1020. Белок 0, 033%. При микроскопии лейкоцитов 16 – 20 в поле зрения, эритроциты свежие, единичные.

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Какие приведенные данные будут указывать «за» наличие хирургической патологии?

Острым аппендицитом и кишечной инфекцией. На острый аппендицит указывает начало заболеваний с болей в животе, рвота. Сочетание учащенного мочеиспускания с тенезмами, жидким стулом возможно при локализации гнойника в Дугласовом пространстве. Положительный симптом Блюмберга над лоном, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз с нейтрофилезом подтверждают диагноз острого аппендицита.

2. Какие симптомы хирургического заболевания необходимо проверить?

Симптомы Ровзинга, Раздольского, Коупа I, Коупа II, Образцова.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы, Ваша тактика в случае неясности диагноза после проведения дополнительных методов исследования?

УЗИ брюшной полости для выявления инфильтратов, жидкости в свободной брюшной полости, исключения заболеваний других органов. Ректальное исследование при тазовом расположении червеобразного отростка выявит нависание передней стенки прямой кишки.

4. Ваша тактика при подтверждении хирургической патологии?

Инфузионная детоксикационная терапия в течении 3-4 часов и операция.

5. Что такое абсцесс Дугласа? Какова тактика хирурга при абсцессе Дугласа?

Первичный абсцесс Дугласа - абсцесс, сформировавшийся вследствие острого аппендицита. Требуется лапаротомия.

Вторичный абсцесс Дугласа - абсцесс, возникший как осложнение аппендэктомии. Показано антибактериальное лечение и вскрытие через прямую кишку.

№ 2

Мальчик 7 лет. Анамнез заболевания. 8 часов назад появились боли в животе, была двукратная рвота.

Боли постоянные, иррадиируют в паховую область, поясницу. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Стул был до появления боли.

Осмотр. Ребенок идет, прихрамывая на правую ногу, держится руками за живот. Бледный. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Температура 37,8 0 С. ЧД 20 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации и перкуссии в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ректальное исследование – без патологии.

Анализ крови: L – 14,0 х 10 9 /л, э – 1%, п – 7%, с – 70%, л – 20%, м – 2%, СОЭ – 12 мм/ч.

Анализ мочи: лейкоциты – 10, эритроциты свежие единичные. Диастаза мочи – 32 ед.

1. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику, что общего между заболеваниями, которые Вы предполагаете у этого ребенка?

Между острым аппендицитом и почечной коликой. Боли в животе, пояснице, иррадиация в паховую область, мягкий живот.

2. Какие симптомы необходимо дополнительно проверить для проведения дифференциального диагноза?

Симптомы Ровзинга, Пастернацкого, Габая, Яуре-Розанова, Образцова, Островерхова, Островского, Коупа - 1, Коупа -2.

3. Какие дополнительные методы исследования можно провести для проведения дифференциальной диагностики? Чем объяснить наличие свежих единичных эритроцитов в моче?

УЗИ почек и органов брюшной полости.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка мочеточник лежит рядом с ним в клетчатке может участвовать в воспалении - отсюда иррадиация в паховую область, свежие эритроциты в моче.

4. Какие осложнения может давать это заболевание при неправильной тактике врача?

Тифлит, перитифлит, параколит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит.

5. Какие антибиотики назначают при этом заболевании, время и способы их введения?

До операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Антибиотики широкого спектра действия + метронидазол (метрогил).

№ 3

Ребенок 4 лет 6 мес.

Анамнез заболевания. Поступил с жалобами на постоянные сильные боли в животе без четкой локализации, гипертермию, четырехкратную рвоту, общую слабость, сухость во рту. Заболевание началось 32 часа назад после удара животом о руль велосипеда с постепенного появления и усиления болей в левой подвздошной области.

При осмотре состояние тяжелое, адинамичен, кожные покровы и слизистые сухие, температура – 39,2 0 С, дыхание через нос свободное, ЧД – 32 в минуту, в легких дыхание везикулярное. Пульс умеренного наполнения, 138 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в левых отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского положительные по всему животу. Печеночная тупость не определяется, селезенка не увеличена, перистальтические шумы не выслушиваются. Стула не было. Диурез не нарушен.

Ответ кратко:  закрытая травма живота. Повреждение органа брюшной полости (надо уточнить какой именно при помощи диагностики) Инструментальные методы : УЗИ органов брюшной полости (жидкость найти), рентгенография стоя (газ в брюшной полости) Показания к лапаротомии Для начала нужно обезболить, снять температуру, антибиотики, капать растворы(восполнить электролиты), заказать кровь и плазму

1. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования Вам необходимо применить?

Закрытая травма живота. Разрыв кишки. Разлитой перитонит. Рентгенографию живота (вертикальное расположение), УЗИ.

2. Какие результаты ожидаете от рентгенологического исследования, от УЗИ?

Газовый "серп" под диафрагмой на рентгенограмме, жидкость в брюшной полости при УЗИ.

3. Назовите очередность выполнения лечебных и диагностических манипуляций?

Введение димедрола, анальгина для снижения температуры, рентгенография, инфузионная детоксикационная терапия, УЗИ.

4. В случае необходимости операции будете ли проводить предоперационную подготовку больного? Если «да», то какую?

Да. (1/4 суточного количества жидкости: глюкоза, раствор Рингера, ингибиторы протеаз, антибиотики).

5. Какие осложнения можно ожидать у ребенка в отдаленном периоде? Какова их профилактика?

Спаечная болезнь. Профилактика - физиотерапия (электрофорез с KI, ферментами, грязе- парафинолечение и др.).

№4

Ребенку 5 лет.

Анамнез заболевания. Мать обнаружила при купании опухоль в левой половине живота, обратилась к педиатру. У ребенка с рождения запоры. Иногда отмечались боли в животе. Последнее время родители за стулом не следили – ребенок ходит в детский сад.

Осмотр. Ребенок несколько пониженного питания, бледный. В левой подвздошной области пальпируется образование с нечеткими границами, неоднородной консистенции, твердые участки чередуются с более мягкими. Пальпация болезненна. Печень, селезенка не увеличены. Жидкость в отлогих местах не определяется. Энкопреза нет и не было.

1. Какие заболевания можно предположить у больного?

Болезнь Гиршпрунга.

2. Какие симптомы позволяют усомниться в диагнозе опухоли брюшной полости?

Неоднородность пальпируемой опухоли, запоры в анамнезе. Необходимо проверить симптом "ямки"

(глины), сделать клизму, при фекаломе "опухоль" уменьшится, изменятся ее очертания.

3. Ваша тактика в отношении данного больного, если Вы – участковый педиатр или хирург

поликлиники?

Госпитализация в плановое хирургическое отделение.

4. Ваши действия, если Вы – дежурный хирург, а ребенок поступил с абдоминальной болью?

Провести сифонную клизму - у ребенка имеется обтурационная кишечная непроходимость.

5. Какие методы исследования помогут в постановке диагноза?

Ирригография с барием, аноректальная манометрия, электромиография, биопсия прямой кишки.

№ 5

1)Предварительный Диагноз: врожденный гипертрофический пилоростеноз III степени, неосложненный.Гипотрофия I степени, эксикоз II степени. 2)Диф.диагноз: -пилороспазм -халазия, ахалазия пищевода -атрезия пищевода, сужения; атрезия ДПК -гипоксически-ишемические поражения ЦНС -ВДКН (АГС) -менингит и др.инфекционно-воспалительные заболевания 3)Лаб.исследования: -ОАК (увеличено кол-во форменных элементов) -гематокрит (повышен) -б/х (нарушение электролитного баланса, повышение азота, мочевины) -ОАМ (увеличение удельного веса мочи) 4)Диагностические критерии: -УЗИ-утолщение мышечной стенки привратника; ригидность пилорического канала -ФГДС-пилорический канал сужен; расширенный склад чатый антральный отдел желудка; атрофия слизистой желудка - Рентген- в боковой проек ции определяется суженный пилорический канал — симптом «клю ва»; увеличение желудка 5)Лечение, реабилитация, прогноз : -предоперационная подготовка (инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, КОС) -хир.лечение (пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту-продольная пилоротомия по подслизистого слоя с разведением краев мышечной раны пилоруса ->восстановление проходимости пилорического отдела желудка) -кормление в 1-ые сутки после операции сцеженным молоком по 10-20мл; перевод на кормление грудным молоком -через 7 дней -антацидные препараты -первые сутки после операции-инфузионная терапия р-рами аминокислот, микроэлементов Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и лечении

№ 6

Ребенок 3 месяцев жизни. Имеются два образования яркого малиново-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи на 0,5 см. Одно из них (1х2 см) расположено на щеке, другое в подлопаточной области (1х1 см). При надавливании на них образования светлеют и уменьшаются в размерах. Границы четкие, консистенция мягкая, при аускультации сосудистого шума над ними не выслушивается. При рождении ребенка эти образования были видны в виде точек, затем стали быстро увеличиваться.

1. Ваш диагноз?

Гемангиомы лица и туловища.

2. Ваша тактика?

Иссечь гемангиому туловища. Провести криотерапию гемангиомы лица

3. Каким образом Вы можете следить за ростом опухоли с момента рождения, и как она может себя "вести", дает ли она метастазы?

Гемангиома у новорожденных растет очень быстро, метастазов не дает. Для определения ее роста нужно нанести контуры опухоли на кальку и следить за ее ростом.

4. Какие сосудистые опухоли Вы знаете? Приведите классификацию.

Опухоли из

- кровеносных сосудов

- лимфатических сосудов

Доброкачественные опухоли:

гемангиомы капиллярные, кавернозные, рацемозные (дисплазии), смешанные. лимфангиомы кистозные, капиллярные, смешанные (лимфгемангиомы), комбинированные (лимфолипома, лимфофиброма и т.д.).

злокачественные опухоли: злокачественная гемангиоэндотелиома, злокачественные лимфомы (ЛГМ, лимфосаркомы и др.).

5. Какие методы лечения гемангиом Вы знаете, показания к ним?

Криотерапия, электрокоагуляция, гормонотерапия, лучевая, склерозирующая терапия, операция.

Гормонотерапия и лечение пропранололом: большие опухоли, расположенные на лице, промежности, в области прямой кишки, где другие методы лечения невозможны или дают плохой косметический результат.

Оперативным путем лечатся лимфангиомы и гемангиомы, расположенные на туловище, волосистой части головы, конечностях. Опухоли размерами не более 2 см в диаметре и толщиной не более 0,5 см - криотерапия.

Склерозирование: опухоли, где необходим косметически хороший результат, большие опухоли, где другое лечение неприменимо.

№ 7

Анамнез. Мама впервые дала мальчику 6 месяцев 100 г яблочного пюре. Через 2 часа ребенок стал беспокоиться, кричать, температура тела нормальная. Беспокойство продолжается 2-5 минут, затем проходит, больному становится легче. Через 15-20 минут приступ возобновляется. Стул был 5 часов назад, до употребления в пищу пюре, обычный.

Осмотр. Ребенок бледный. Язык суховат. В период между приступами вялый, во время приступа кричит, "сучит" ножками и ручками. Пульс 110 в минуту, ритмичный, АД 90/45 мм рт. ст., ЧД 24 в минуту.

Сердечные тоны громкие, чистые. В легких на фоне легочного звука пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, перитонеальные симптомы отрицательные.

1. Какой диагноз можно установить на основании анамнеза?

Кишечная инвагинация (?), кишечная инфекция (?).

2. Какие объективные данные при исследовании живота ребенка могут подтвердить диагноз?

Возникающие во время приступа звучные кишечные шумы, пальпация кишечного инвагината.

3. Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Что Вы от них ожидаете?

Если кишечный инфильтрат при пальпации не был выявлен - осмотр под наркозом. Ирригография с воздухом. На ирригограммах - симптом "трезубца", "кокарды" или "рачьей клешни".

4. Какие показания и противопоказания к проведению консервативной терапии? Критерии эффективности консервативной терапии? Будете ли госпитализировать ребенка при эффективности консервативной терапии в приемном покое?

Ребенку показана консервативная терапия - давность заболевания до 5 часов, нет явлений перитонита. Противопоказания к консервативной терапии: давность более 24 часов, наличие перитонита.

Критерии эффективности: исчезновение пальпируемого кишечного инвагината, исчезновение рентгенологических симптомов инвагинации на контрольной рентгенограмме, исчезновение приступов беспокойства.

Госпитализация обязательна, на 2-3 дня, с контролем продвижения бария, данного через рот после консервативной дезинвагинации.

5. Ваш совет родителям при выписке из стационара, если ребенок не оперирован, и что следует предпринять при повторении клинической картины болезни?

Рекомендации по правильному введению прикормов. При повторении клинической картины - немедленная госпитализация.

№ 8

1. Врожденная ложная диафрагмальная грыжа («асфиксическое ущемление»)

2.

- Врожденный поликистоз легкого

-Агенезия, аплазия легкого

- Пневмоторакс

-Врожденная лобарная эмфизема 3) Рентгенография органов грудной клетки ( наличие ячеистых полостей, смещение органов средостения в противоположную сторону обусловленных перемещенными в грудную полость органов брюшной полости) 4)

= > Используется Самостоятельное дыхание под постоянным положительным

давлением

5) После стабилизации у новорожденного функции легких, КЩС и кровяного давления-хирургическое вмешательство для перемещения кишечника в брюшную полость и закрытия диафрагмального дефекта. Плановая операция в 2 этапа. I-создается искусственная вентральная грыжа для перемещения органов II-грыжа устраняется с дренированием плевральной полости. В ранний период реабилитации- ребенок постоянно находится под ИВЛ.

№ 9

Девочка 10 лет.

Доставлена в клинику с жалобами на боли в правом плечевом суставе, повышение температуры тела до 38,1, невозможность движений в плечевом суставе из-за болезненности. Больна 2 суток. Из анамнеза выяснено, что девочка упала с велосипеда на правую половину тела 4 дня назад, после чего 2 дня боли в суставе не беспокоили.

Осмотр. Конфигурация правого плечевого сустава не изменена, местно температура не повышена, перкуссия болезненная по передне-медиальной поверхности проксимального метафиза. Активные движения невозможны из-за болей, нагрузка по оси болезненная. Пульс 102 уд. в минуту, температура 38,0, АД 100/60 мм рт. ст.

В анализе крови: лейкоцитов 15,0х10 9 /л, СОЭ - 25 мм/ч.

1. Ваш диагноз? Как его подтвердите?

Острый гематогенный остеомиелит правого плеча.

Пункцией плечевой кости - повышение внутрикостного давления, в пунктате - нейтрофиллез.

2. С какими заболеваниями и как будете проводить дифференцировку?

С саркомой Юинга. Рентгенография (остеомиелит – линейный периостит, локальный остеопороз)

3. Каковы показания к оперативному или иному лечению?

Давность заболевания 1 день - консервативное лечение, при невыраженности клиники и давности до 2 дней - закрытая остеоперфорация иглой Дюфо и введением антибиотиков (продолжают перфорацию до снижения давления и исчезновения гноя)

4. Как будете проводить иммобилизацию конечности?

Повязка Дезо.

5. Какие дадите рекомендации при выписке ребенка из стационара? Будете ли держать ребенка на диспансерном наблюдении, какой промежуток времени, какие критерии позволят его снять с диспансерного наблюдения?

Диспансерное наблюдение, профилактика обострений весной и осенью. На диспансерном учете не менее 3 лет. Снять с учета при отсутствии обострений в течение 3 лет, отсутствии секвестров и свищей.

№ 10

Ребенок 8 лет.

Анамнез: внезапно поднялась температура до 40 и появились боли в области бедра. Давность заболевания 12 часов. При осмотре температура 39, пульс 108 ударов в минуту. Кожа лица гиперемирована.

На наружной части бедра слева имеется ярко красное пятно 6х8 см с четкими контурами, болезненное при пальпации. В центре пятна - точечная экскориация. Движения в суставах конечности в полном объеме.

Ответ кратко: Первичная рожа левого бедра, эритематозная форма, средней степени тяжести. Бета-гемолитический стрептококк А. Типичный внешний вид, локализация. КАК - лейкоцитоз, сдвиг влево, высокое соэ. Биохимия - высокое срб. Тактика - госпитализация.Бензилпенициллина натриевая соль, ибупрофен, хлоропирамин, питье, диета 13

1. Ваш рабочий диагноз?

Какие заболевания необходимо дифференцировать?

Рожа.

Рожистое воспаление и флегмону бедра.

2. Какие данные объективного осмотра, не указанные в условии задачи, подтвердят Ваш диагноз?

При роже движения в суставах конечности, как активные, так и пассивные - безболезненны. Вокруг красного пятна нет инфильтрации кожных покровов.

3. Какие изменения в лабораторных анализах Вы ожидаете?

Высокий лейкоцитоз.

4. Чем вызывается это заболевание? Какую антибактериальную и иную терапию назначите?

Стрептококком. Пенициллинотерапию, необходимо дать аспирин для снижения температуры. Физиолечение: УФО.

5. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?

Фликтены (*пузырь с сер. экс и венчиком гиперемии), флегмона, сепсис.

№ 11

Мальчик 5 месяцев.

Анамнез заболевания. Поступил с жалобами на приступы беспокойства в течение 12 часов.

Масса тела при рождении - 4 кг, в настоящий момент - 10 кг. Светлый безболевой промежуток длится 25 минут. В момент приступа "сучит" ножками, принимает вынужденное положение. Рвота появилась в момент второго приступа. Стул был обычный 12 часов назад.

Осмотр. Температура 36,9, пульс 110 в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны чистые.

Анализ крови: Нв - 120 г/л, L - 10,0х10 9 /л, э-1, п-2, с-45, л-40, м-12, Er - 4,5х10 12 /л.

Анализ мочи: удельный вес 1020, при микроскопии единичные лейкоциты и плоский эпителий.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Что Вы ожидаете выявить при исследовании живота? Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

Кишечная инвагинация. Живот мягкий, пальпируется цилиндрическое тестоватое образование в правом подреберье. Оно малоподвижно и болезненно.

Ректальное исследование, УЗИ, ирригография с воздухом.

2. Показания к консервативному лечению.

Давность до 24 часов, отсутствие перитонита - консервативное лечение.

3. Показания к оперативному лечению. Какие операции можно проводить при этом заболевании?

Отсутствие эффекта от консервативного лечения при давности менее 24 часа, давность более 24 часов, явления перитонита.

Лапаротомическую или лапароскопическую дезинвагинацию. Дезинвагинацию и резекцию кишки при ее некрозе во время операции.

4. Приведите классификацию данной патологии.

По локализации: тонкокишечная, илеоцекальная и толстокишечная. По клиническому течению: острая, подострая, хроническая. По фазам заболевания: начавшаяся (фаза "илеусного" крика), фаза "мнимого" благополучия (некроза) и перитонеальная фаза.

5. В каком возрасте чаще всего встречается это заболевание? Какие причины могут способствовать возникновению заболевания?

От 3 до 9 месяцев (прикорм, докорм, искусственное питание). Недоброкачественные продукты, избыток массы питания, необычные для этого возраста продукты, мезадениты, дивертикулы, полипы и другие новообразования кишечника.

№ 12

Поздняя острая кишечная непроходимость. (*ранняя – до 2х недель)

Симптом Валя - относительно устойчивое ассиметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь.

Отправляем сразу в стационар. УЗИ брюшной полости; обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. ОАК, ОАМ, Лапароскопия. Операция лапаротомия.

№ 13

Инородное тело пищевода

Экстренная госпитализация - ФГДЭС для диагностики и лечения

Осложнения: пролежни, эзофагит, перфорация. Степень выраженности зависит от вида инородного тела и времени до госпитализации.