171. Диарея. Тактика врача и первая врачебная помощь при эксикозе и ангидремическом шоке на догоспитальном этапе.

Диарея – неоформленный или жидкий стул три раза и более в течение 24 часов (или чаще, чем обычно для конкретного человека). К диарее не относится частый оформленный стул и неоформленный, "пастообразный" стул детей, находящихся на грудном вскармливании.

Диарея инфекционного генеза – нарушение стула, вызванное действием патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и/или их токсинов. Диарея является типичным клиническим проявлением кишечных инфекций

Токсикоз с эксикозом (дегидратация) - значительные декомпенсированные

потери жидкости (рвота, патологический стул), приводящие к ухудшению центральной и периферической гемодинамики, нарушениям всех видов обмена, накоплением токсических метаболитов и их вторичным воздействием на органы и ткани.

Причины: острые кишечные инфекции (шигеллы, ротавирусная инфекция, эшерихиозы, стафилококки, иерсинии, сальмонеллы), с-м мальабсорбции.

Дегидратация I степени: психомоторное возбуждение, сознание сохранено, температура 38-39 С, большой родничок не западает, жажда, кожа обычной окраски или бледная, эластичность сохранена, слизистые оболочки влажные, тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 160 ударов в мин, АД нормальное или повышенное, олигурия, дефицит массы тела составляет 1-5 %.

Дегидратация II степени: вялость, адинамия, сомнолентное или сопорозное состояние, гипертермия и похолодание конечностей, западение большого родничка, выражена бледность, "мраморность" кожи, эластичность кожи снижена (складка расправляется в течение 1-2 сек.), слизистые суховаты, слюна вязкая, тоны сердца приглушены, систолический шум, тахикардия до 180 ударов в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения. АД нормальное или пониженное, олигурия, острый дефицит массы тела 6-10 %. Дегидратация III степени: адинамия, нарушение сознания, клонико-тонические судороги, гипотермия, большой родничок запавший; глазные яблоки мягкие, афония, плач без слез, кожные покровы серые, "мраморные", цианотичные конечности; кровоточивость из всех мест инъекций, гематурия, рвота "кофейной гущей", экхимозы, петехиальная сыпь; тоны сердца глухие, систолический шум, АД менее 50% от возрастной нормы, одышка; жесткое

дыхание с рассеянными хрипами, метеоризм, анурия, дефицит массы тела более 10%.

Типы дегидратации:

Изотоническая – дефицит солей и воды, при концентрации натрия в плазме на уровне

135-145 ммоль/л.

Параклиника: повышение гематокрита, натрий и калий в норме, компенсированный метаболический ацидоз.

Гипотоническая – дефицит натрия (других электролитов) и воды с рвотными массами или с патологическим стулом при диарее.

Параклиника: повышение гематокрита, увеличение эритроцитов, гипокалиемия, гипонатриемия, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Гипертоническая – большие потери воды при неощутимых (перспирационных) ее потерях (одышка или высокая температура).

Параклиника: повышение гематокрита, увеличение эритроцитов, гипокалиемия, натрий в норме, субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз.

Лечение

Дегидратация I степени Догоспитальный этап:

1. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

2. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида.

2. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь из расчета

40 мл/кг, дробно.

2. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах. Госпитальный этап:

1. Охранительный режим.

2. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд, капельно.

3. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон,

цефепим), амикацин, гентамицин.

4. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах. Дегидратация II

степени

Догоспитальный этап:

1. При необходимости: кислородотерапия через маску, носовые катетеры или интубация, перевод на ИВЛ.

2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация периферической вены).

4. Постановка желудочного зонда.

5. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь из расчета

100-140 мл/кг.

6. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах.

7. Госпитализация в инфекционный стационар. Госпитальный этап:

1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или назальные канюли, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ-режим.

2. Постановка центрального или периферического венозного катетера.

3. Катетеризация мочевого пузыря.

4. Постановка желудочного зонда.

5. Охранительный режим.

6. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд, капельно.

7. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида, изотонические сбалансированные электролитные растворы.

8. Контроль за осмотическим статусом пациента (концентрация натрия) с его коррекцией.

9. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.

10. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах.

11. Иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенинв дозе 5-10 мл/кг в/в (ежедневно 3

дня). Дегидратация III степени Догоспитальный этап:

1. При необходимости: кислородотерапия через маску, носовые катетеры или интубация с переводом на ИВЛ.

2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация периферической вены).

4. Постановка желудочного зонда.

5. Госпитализация в инфекционный стационар.

6. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2% раствором бикарбоната натрия.

7. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида, изотонические сбалансированные

электролитные растворы.

8. Стабилизация гемодинамики (действовать как при септическом шоке): дофамин

(допамин, допмин) 0,5% раствор в стартовой дозе 5-7 мкг/(кг в минуту).

9. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.

10. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах. Госпитальный этап: как при септическом шоке

ЭКСИКОЗ И АНГИДРЕМИЧЕСКИЙ ШОК

1. Основные тактические решения, которые должен принимать врач, оказывающий неотложную помощь больным с инфекционной диареей, осложненной эксикозом, сводятся к следующему:

• диагностировать состояния, требующие экстренной помощи (ангидремический шок) и госпитализации в реанимационное отделение;

• выделить больных, нуждающихся в проведении инфузионной терапии и госпитализации в палату интенсивной терапии (наличие на фоне эксикоза - олигурии, пареза кишечника и рвоты);

  • выделить больных, нуждающихся в госпитализации в инфекционное отделение

(наличие олигурии, не осложненной парезом кишечника);

• выделить больных, которые могут быть оставлены дома (больные с компенсированным

эксикозом).

2. Клинические признаки, необходимые для диагностики эксикоза: сухость кожи и слизистых оболочек, замедленное расправление кожной складки, западение большого родничка, снижение тургора тканей.

3. Информативные клинические признаки, позволяющие разделить эксикоз на степени тяжести:

• артериальная гипотензия (АД < 60 мм рт.ст.) - при ангидремическом шоке или эксикозе III;

• олигурия является свидетельством неэффективной тканевой перфузии (снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч или отсутствие мочеиспусканий

за 8 ч).

4. Дифференциальная диагностика внутриклеточного и внеклеточного обезвоживания необходима в первую очередь для выбора стартовой инфузионной терапии при ангидремическом шоке. Она может быть основана на данных, приведенных в табл. 6.6.1.

5. Краеугольным камнем комплексной терапии острых инфекционных диарей является сочетание антибактериальной и регидратационной терапии. Антибактериальную терапию следует начинать, если в течение 1-2 сут состояние ребенка первого года жизни не улучшится под влиянием регидратационной терапии. M. Belavarich* (1997) считает, что немедленная антибактериальная терапия при гастроэнтерите показана в следующих случаях: возраст ребенка до З мес, у иммуносупрессированных больных, при предполагаемой пищевой инфекции, тесном контакте ребенка с молодыми домашними животными. Выбор антибактериальной терапии первого назначения определяется характером предполагаемого возбудителя, чаще всего это может быть один из следующих

препаратов: ампицилин, гентамицин или левомицетин.

6. Регидратацию проводят в три этапа:

• 1-й этап при ангидремическом шоке - за 1-2 ч ликвидация артериальной гипотонии. Этот этап заканчивают по достижении у больного АД>70 мм рт.ст.

7. Независимо от пути введения жидкости ее объем на первые сутки рассчитывают как сумму предполагаемого дефицита (100 мл/кг - при шоке и 50 мл/кг при эксикозе II) и возрастных потребностей в воде (см. Приложение). В первые 6 ч назначают 1/3 этого объема. При вододефицитном обезвоживании коррекцию дефицита осуществляют более осторожно, так как быстрая ликвидация гипернатриемии (гиперосмии) может осложниться вторичным отеком мозга.

8. Ключевым компонентом инфузионной терапии при эксикозе на фоне диареи является назначение гидрокарбоната натрия, компенсирующее его потери с жидким стулом.

Оральную регидратацию проводят раствором оралита: • хлорид натрия - 3,5 г;

• хлорид калия - 2,5 г;

• бикарбонат натрия - 1,5 г;

• вода дистиллированная до 1000 мл.

Его назначают ребенку порциями по 10-15 мл каждые 15-20 мин, всего 180-200 мл/кг/ сут. Оралит разводят в два раза дистиллированной водой у недоношенных и новорожденных, при сочетании диареи с пневмонией или ОРВИ у больных первого года жизни.

9. Для инфузионной терапии используют следующие растворы:

• у детей до 1 года - изотонический раствор хлорида натрия в смеси с 5% раствором глюкозы 1:3;

• у детей старше 1 года те же растворы, но в соотношении 1:2. После того как у ребенка появляется диурез, в эти растворы добавляют 7,5% раствор хлорида калия 1,5 мл/кг/ сут (равномерно смешивая во всем объеме внутривенно вводимых растворов). Начинать терапию обезвоживания всегда необходимо с введения 3% раствора гидрокарбоната

натрия 5 мл/кг.