Задача 147.

Учитывая острое начало болезни, высокую лихорадку, кратковременные диспепсические явления, боли в мышцах, отечность лица, единичных высыпания, тахикардию, сухой кашель, хрипов в легких и усиление легочного рисунка, эозинофилию, а также данных эпиданамнеза (за 10 дней до заболевания употреблял колбасу из мяса дикого кабана, заболели еще два члена семьи), следует думать о трихинеллезе.

Интоксикация, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов, изменения на ЭКГ ), сильная головная боль говорят о тяжелом трихинеллезе. О тяжести течения свидетельствуют также короткий инкубационный период (10 дней), невысокая эозинофилия (12%).

Дифференциальную диагностику при типичной клинической картине трихинеллеза проводят с острыми респираторными заболеваниями, тифо-паратифозными заболеваниями, корью, краснухой, аскаридозом, описторхозом, лекарственной болезнью, отеком Квинке, дерматомиозитом. Отличительными признаками являются высокая эозинофилия при незначительной СОЭ, постоянство отеков, мышечных болей, существенное значение имеет учет эпидемиологического анамнеза. Позже при интенсивных инвазиях, протекающих с явлениями острого гастроэнтерита, интоксикацией, с поздним возникновением миалгий, отеков, дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, брюшным тифом.

Необходима трихинеллоскопия биоптата икроножной мышцы больного, остатков съеденного мяса; определение антител к трихинеллезным антигенам в ИФА.

Лечение: албендазол по 10 мг/кг/сут в 3 приема 10–14 дней, антигистаминные, жаропонижающие, преднизолон 20–80 мг/сут в течение 5–7 дней (албендазол принимать еще несколько дней после отмены преднизолона

Тема: «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с экзантемами и энантемами».

Задача 148.

К больной 63 лет, приехавшей из Дагестана (была в гостях), вызван участковый врач. Больная жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита, плохой сон. Больна 8 день, болезнь началась с недомогания, слабости, постепенного повышения температуры тела с 37,5°С до 39,0°С. Принимала бисептол, тетрациклин - без эффекта. Самочувствие продолжало ухудшаться. При осмотре: бледная, вялая, адинамичная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Поставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначено симптоматическое лечение. Однако в связи с отсутствием улучшения самочувствия больная на следующий день обратилась в «скорую помощь». Выявлены сухие хрипы в легких, госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония».

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Температура тела 39,3°С. Лицо бледное. На коже живота и боковой поверхности туловища – несколько одинаковых по размеру розеолезных элементов сыпи. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, урчание в правой повздошной области. Печень и селезенка умерено увеличены. Стула не было 5 дней. Сознание ясное. Больная вялая, заторможена. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Наметьте план обследования.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план лечения.

5.Дайте оценку работе с больной на догоспитальном этапе.

Задача 148.

Начало болезни с признаков интоксикации, постепенное повышение температуры тела в течение нескольких дней, ее постоянный характер, головная боль, бессонница; выявленные при осмотре

114

гепатолиенальный синдром, скудная розеолезная сыпь, появившаяся на 8 день болезни, относительная брадикардия, метеоризм с задержкой стула характерны для брюшного тифа. На это же могут указывать и данные эпидемиологического анамнеза – пребывание пациентки в эндемичном по брюшному тифу регионе России (Дагестан).

Госпитализация в инфекционный стационар. Общий анализ крови и мочи. Бактериологические исследования – посев крови, мочи, испражнений. Серологические исследования – РНГА с О, Н, и Vi антигенами сальмонеллы брюшного тифа (парные сыворотки). Серологическое исследование на сыпной тиф. Кровь на малярию – мазок и толстая капля. Рентгенография органов грудной клетки. В начальном периоде болезни данный случай приходится дифференцировать от острого респираторного заболевания, пневмонии, бруцеллеза, сыпного тифа. Жалобы больной, характер

течения болезни и выявленные изменения со стороны внутренних органов, не характерны для ОРЗ и пневмонии. В то же время, следует помнить, что при брюшном тифе нередко выявляется и пневмония (пневмотиф). Для сыпного тифа характерно острое начало болезни, более раннее (на 4 день болезни) появление обильной розеолезно–петехиальной сыпи, возбуждение, эйфоричность (психозы), гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия, чего нет в данном клиническом случае. Против бруцеллеза говорит характер температурной кривой, сочетание выявленных клинических признаков.

Диета №4 (по Певзнеру), постельный режим. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Повышение температуры тела в течение 5 дней при неуточненом диагнозе у больного требует исключения ряда инфекционных болезней, в первую очередь - сыпного и брюшного тифов, малярии. Врач поликлиники не учел также характер развития клинической картины и данные эпидемиологического анамнеза.

Задача 149.

Больная 62 лет, работающая уборщицей на вокзале, обратилась к участковому врачу на 5 день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела, сильную слабость, появление сыпи. Заболела остро - появились головная боль, тошнота, головокружение, повысилась температура тела до 38.2°С. Принимала анальгин и папазол, но улучшения не отметила. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 5 день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Сосуды конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Пульс 100 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Язык обложен, сухой. Живот мягкий, безболезненный, пальпируются печень и селезенка. Тремор рук и языка при его высовывании. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, в 1943 году перенесла сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план обследования.

5.Определите тактику лечения. Задача 149.

Учитывая длительную лихорадку, интоксикацию, головную боль, предположение о тифе правомочно. Однако данных за брюшной тиф нет.

Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари-Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).

115

Вразгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

Вплане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф.

Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 150.

В инфекционную больницу госпитализирована больная К., 69 лет, с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела до 39°C. Больна 5-й день. Заболевание началось с познабливания, головной боли, повысилась температура до 38°C. В последующие дни состояние ухудшалось - нарастала головная боль, больная не спала по ночам, жаловалась на «кошмары». Приглашенный участковый врач обнаружил гиперемию слизистой ротоглотки, поставил диагноз «грипп», назначил обильное питье, аспирин. Состояние больной продолжало ухудшаться. Госпитализирована.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести, температура тела 38°C. Лицо гиперемировано, блеск глаз, сосуды склер инъецированы, точечные кровоизлияния на переходной складке конъюнктивы. На боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности рук обильная розео- лезно-петехиальная сыпь. Положительный симптом жгута. Пульс 118 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Больная высовывает язык с трудом, толчками, цепляясь им за нижние зубы. Менингеальных симптомов нет. Эйфорична, многословна, но быстро «истощается». Считает, что заразилась гриппом от родственников. Работает в прачечной приемщицей белья.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите особенности эпидемиологического анамнеза, позволяющие заподозрить данное заболевание.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план обследования.

5.Определите тактику лечения.

Задача 150.

Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, тревожные сновидения, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье, симптом жгута, тахикардия, позволяют предположить наличие сыпного тифа (болезни Брилля).

Профессия больной (приемщица в прачечной) не исключает возможность контакта с завшивленным бельем и, соответственно, заболевания сыпным тифом. В то же время, учитывая возраст больной (69 лет), можно высказать предположение о перенесенном в прошлом сыпном тифе и имеющей место в настоящее время болезни Брилля.

В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

Общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф. ЭКГ.

Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 151.

Больной С., 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09. с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6ºС.

Из анамнеза: за 2 недели до болезни возвратился из круиза по Волге. Впервые почувствовал недомогание 17.08.: познабливало, болела голова, температура тела повысилась до 37,4ºС. К врачу не обращался, самостоятельно принимал ампициллин по 1 таб. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя сохранялась субфебрильная температура, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08. проявления

116

заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09. вновь повысилась температура, появились боли в животе (преимущественно справа), тошнота, была однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе несколько розовых «пятен». Язык густо обложен серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар. При оперативном вмешательстве: червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования; в дистальном отделе подвздошной кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.

Анализ крови: Hb 126г/л, лейкоциты 6,1´109/л, п/я 8%, с/я 51%, лим. 38%, мон. 3%, СОЭ 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4.План обследования.

5.Тактика дальнейшего ведения больного.

Задача 151.

Нет, так как установленный диагноз не объясняет полностью клиническую картину болезни и не соответствует обнаруженным во время операции изменениям, не объясняет причины язвенного колита.

Длительное течение болезни с интоксикацией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, язвенного илеита и мезентериального лимфаденита, позволяют, в первую очередь, заподозрить у больного брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника. Особенность данного случая - стертое течение болезни вследствие раннего применения ампициллина.

Дифференциальная диагностика представляет значительные трудности. В начальном периоде болезни брюшной тиф приходится дифференцировать от таких болезней, как грипп и другие ОРВИ, сыпной тиф, бруцеллез, энтеровирусная инфекция.

Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бактериологическое исследование тканей лимфатического узла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 152.

Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под

117

реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Укажите наиболее вероятный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

5.Составьте план лечения больного.

Задача 152. Нет.

2.Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит). Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.

Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».

Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.

5. Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальнаятерапия(цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.

Задача 153.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

15.Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

16.Проведите дифференциальную диагностику.

17.Какова должна быть тактика врача?

18.Составьте план обследования

19.Составьте план лечения.

Задача 153.

Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

118

Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 154.

Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9°C. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,9°C. По назначению врача поликлиники стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10 появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.

Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°C. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см) безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными сосочками. Живот умеренно вздут, мягкий, чувствительный в правой подвздошной области и в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 154.

1.Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, катарального синдрома, экзантемы, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», «малинового» языка, поражения желу- дочно-кишечного тракта, увеличения печени, артралгий, лимфоаденопатии.

2.В первые дни наличие синдромов интоксикации и гастроэнтерита обязывает дифференцировать заболевание с острыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

3.Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

4.Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические

119

методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 дней. Кроме этиотропного лечения, показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие и стимулирующие средства).

Задача 155.

Больной А., 35 лет, работник тепличного хозяйства, заболел 9 апреля, когда появились озноб и головная боль, температура тела повысилась до 39°C. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боль в горле при глотании, слабость, снизился аппетит. Врачом поликлиники при осмотре отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялись лихорадка 39–40°C, озноб, слабость, усилилась головная боль. 13 апреля присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4–5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях. Повторно вызван участковый врач.

При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, конечностях обильная пятнистопапулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая оболочка ротоглотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1–2 раза в день, с примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 155. Нет.

Полиорганность поражения (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», катаральные и желудочно-кишечные проявления, увеличение печени), интоксикация, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иерсиниоза. Эпидемиологический анамнез – работа в теплице также свидетельствует в пользу данного предположения.

Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней.

Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

120

Задача 156.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8°С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 156. Нет.

Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.

Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).

Задача 157.

К больному 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40°С, возникла сильная головная боль распирающего характера, тошнота, два раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь. При осмотре: состояние тяжелое. В сознании, но вял, бледен. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на нижних конечностях; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипы не выслушиваются, одышка - 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 104 уд/мин; АД 60/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.Тактика врача «скорой помощи».

4.Исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

121

5. Мероприятия в очаге. Задача 157.

Острое начало болезни, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью и менингеальным синдромом, тахикардия, выраженное снижение АД, анурия .позволяют предположить следующий диагноз «Менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит. Инфекционно-токсический шок II степени».

Тяжесть состояния больного обусловлена развитием инфекционно-токсического шока. Основной задачей врача «скорой помощи» в такой ситуации является организация быстрой

транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемное отделение); в/в введение левомицетина сукцината в дозе 1,5 грамма, сочетающееся с комплексом противошоковых мероприятий.

Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 158.

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, вызвана бригада скорой помощи в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием. Заболела остро накануне утром: почувствовала першение в горле, заложенность носа, головную боль, температура тела повысилась до 37,5°С. Участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, присоединились ломота в теле, боль в суставах, больная заметила сыпь на туловище и нижних конечностях.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный; АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Выражена гиперестезия кожного покрова при пальпации. В интернате, где работает больная, есть дети, больные ОРЗ, некоторые из них госпитализированы.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Мероприятия в очаге. Задача 158.

Предварительный диагноз: «менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит (?), назофарингит». Основания: внезапный подъем температуры после предшествующего назофарингита, наличие геморрагической сыпи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, сомнительной ригидности мышц затылка, эпидемиологические данные (случаи респираторной инфекции в интернате). Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. При менингококцемии дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, интоксикацией и высыпаниями на коже, – сепсисом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, реже с корью и краснухой. В ряде случаев больным менинго-

122

кокцемией ошибочно диагностируют «геморрагическую форму» гриппа. Иногда менингококцемию приходится дифференцировать с геморрагическим васкулитом, медикаментозным дерматитом. Показаны бактериологическое исследование крови, посев из носоглотки на менингококк, люмбальная пункция (необходимо исключить менингит, т.к. имеются сильная головная боль, сомнительная ригидность мышц затылка, гиперестезия кожи).

Препаратом выбора является пенициллин в дозе 200–400 тыс. ЕД/кг в сутки или левомицетина сукцинат в суточной дозе 80–100 мг/кг. Проводится дезинтоксикационная терапия, при наличии менингита – дегидратация.

В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менингококк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 159.

Больная 36 лет, воспитательница детского сада, заболела остро 6.06, когда почувствовала недомогание, головную боль, першение в горле, температура повысилась до 37.8ºС. На следующий день температура поднялась до 38,9ºС, появился сильный сухой кашель, светобоязнь. Участковый врач диагностировал грипп, назначил жаропонижающие и противокашлевые средства. В последующие дни состояние не улучшилось, беспокоили высокая температура, кашель, головная боль, слезотечение. 10.06 (5 д.б.) заметила сыпь на лице, к вечеру - на руках и туловище. При осмотре врачом на 6 д.б.: состояние средней тяжести, температура 39,3ºС, в сознании, активна. Кожа влажная, обычного цвета. На всем теле, кроме ног, имеется обильная, грубая, сливная пятнистопапулезная сыпь. Выраженная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На мягком небе энантема, на щеках напротив коренных зубов – мелкие сгруппированные папулы серо-белого цвета. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, налетов на них нет. Пальпируются лимфатические узлы шейной группы, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «краснуха».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Обоснована ли госпитализация больной?

5.Составьте план лечения.

Задача 159. Нет.

Острое начало болезни, лихорадка, интоксикация, выраженный катаральный синдром, появление на 5 день болезни грубой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек, лимфоаденопатия позволяют предположить корь, период высыпания.

В периоде высыпания корь приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией. Диагноз «краснуха» установлен на догоспитальном этапе необоснованно. Выраженность синдрома интоксикации и катаральных проявлений, характер сыпи и этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика не характерны для краснухи.

Госпитализация больной обоснована. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших корью, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в

123

коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии в них детей, не болевших корью), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.

При неосложненной кори проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию, лечение местных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и глаз. Возможно использование препаратов интерферонового ряда (лейкинферон), введение которого в ранние сроки болезни сокращает лихорадочный период и уменьшает количество осложнений при кори.

Задача 160.

В студенческую поликлинику обратился учащийся ВУЗа, 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся зудом. Болен с утра 08.09., когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7ºС, однократно была рвота. Врач выявил на миндалинах «налеты», диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру на туловище и конечностях появилась сыпь. Обратился к врачу поликлиники повторно 09.09. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, внизу живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко-красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до I-II степени, справа в лакунах рыхлые наложения. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

11.Поставьте и обоснуйте диагноз.

12.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

13.Тактика лечения больного.

14.Дайте оценку действиям врача поликлиники.

15.Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 160.

1.Скарлатина, среднетяжелая форма. В пользу диагноза свидетельствует четко выраженная триада симптомов: интоксикация, тонзиллит с характерной гиперемией слизистой ротоглотки и мелкоточечная сыпь с 1-го дня болезни со сгущением в естественных складках кожи, на сгибательной поверхности рук, внизу живота.

Показана госпитализация по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

Этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды. Дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства. Увидев «налет» на миндалинах, необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки на BL. Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3 неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 месяца после легких и среднетяжелых форм, 3-х месяцев после тяжелых форм болезни и освобождение от физической нагрузки в течение 7-14 дней. Клиническое обследование реконвалесцентов проводят 1 раз в 2 недели; лабораторные исследования, включая общие анализы крови, мочи, определение в материале из ротоглотки стрептококка группы А - на 2-й и 4-й неделях диспансеризации (после тяжелых форм - дополнительно в конце периода наблюдения). Консультации ревматолога, нефролога, отоларинголога проводятся по показаниям.

Задача 161.

Больная Ч., 18 лет, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на слабость, «першение» в горле, повышение температуры тела до 37,6ºС. Назначено симптоматическое лечение, дано

124

освобождение от занятий. На следующий день обратилась к врачу повторно в связи с ухудшением самочувствия и появлением сыпи на лице и теле.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4ºС. На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях обильная полиморфная сыпь (на одном участке кожи имеются пятна, папулы, везикулы). Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, на мягком небе, язычке имеются единичные везикулы, эрозии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. С-м поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Дизурических явлений нет. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Дополнительно из анамнеза выяснено, что больная проживает в общежитии, где отмечались аналогичные случаи.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

4.Назначьте лечение.

5.Перечислите возможные осложнения.

Задача 161.

Учитывая характер развития болезни с короткого продромального периода, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, контакт с больным ветряной оспой, можно установить диагноз «Ветряная оспа». Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом. Госпитализация обязательна по эпидемиологическим показаниям.

Жаропонижающие средства при температуре тела свыше 38,5ºС, обильное питье, обработка элементов сыпи 1-2% водным или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия.

Наиболее частым осложнением ветряной оспы является вторичное гнойное поражение кожи (стафило-, стрептококковая суперинфекция). К более редким осложнениям относят энцефалит, миокардит, пневмонию, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Задача 162.

Больная К., 28 лет, работница птицекомбината, поступила в клинику на 4-й день болезни в среднетяжелом состоянии с диагнозом «лептоспироз?». Заболела остро, когда с ознобом поднялась температура до 39°C, была сильная головная боль и боль в мышцах («ломота во всем теле»). В день поступления (4-й день болезни) состояние ухудшилось, появились кашель и боль в нижних отделах грудной клетки, потливость. Лечилась по поводу «гриппа» пенициллином (без эффекта).

Объективно: температура тела 38,6°C, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой ротоглотки. На коже груди, единичные элементы розеолезной сыпи. В легких справа ниже угла лопатки определяется небольшое укорочение перкуторного звука и несколько ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Печень и селезенка несколько увеличены. Живот вздут, безболезненный, симптом поколачивания отрицательный, мочится удовлетворительно, менингеальных явлений нет. Анализ крови: Hb 11,6 г%, лейк. 6,8х109/л, СОЭ 54 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,3%, лейкоцитов 5–10 в поле зрения.

Вопросы:

1.Есть ли основания думать о лептоспирозе?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Составьте план обследования

5.Составьте план лечения.

125

Задача 162.

Врач поликлиники, предположивший лептоспироз, учитывал острое начало болезни, высокую температуру тела, озноб, боль в мышцах, картину крови (лейкоцитоз и увеличение СОЭ). Однако отсутствие почечной патологии (отрицательный симптом поколачивания по поясничной области), а также неэффективность лечения пенициллином и характерный эпиданамнез заставляют усомниться в диагнозе «лептоспироз».

Учитывая характерное острое начало, головную и мышечную боль, появление признаков поражения легких на 4-й день заболевания, характерный эпиданамнез (работает на птицекомбинате), следует предположить орнитоз, пневмоническую форму.

Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого. Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА с орнитозным диагностикумом. РАЛ (РМАЛ) для исключения лептоспироза.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Задача 163.

Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.В чем особенность данного клинического случая?

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача 163. Нет.

Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.

Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.

Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.

126

Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Задача 164.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Общий анализ крови: лейкоциты 13,7´109/л, п/я 7%, с/я 11%, лимфоциты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.

Вопросы:

16.Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?

17.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

18.Составьте план лечения.

19.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

20.Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

Задача 164.

Учитывая постепенное начало болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ангины, желтухи, увеличения печени и селезенки, молодой возраст больного врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

Реакция Хофф-Бауэра, определением антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

Постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.

ЭБВ-ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.

Учитывая наличие гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧинфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

127

Задача 165.

Больная 35 лет, врач-фтизиатр. Заболела 03.09, когда появилась слабость, снижение работоспособности. В течение последующих 7 дней слабость нарастала. 11.09 появились боли в коленных суставах, температура тела 37,2°С. 15.09 больная сделала себе инъекцию диклофенака, которая не принесла облегчения. 16.09 снизился аппетит, почувствовала отвращение к мясу и запаху жареной пищи, заметила сыпь на коже живота и бедер. 17.09 появился дискомфорт в эпигастрии, тошнота после еды, аппетит прогрессивно ухудшался. 20.09 обратила внимание на темный цвет мочи, обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом “вирусный гепатит”. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры иктеричны. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см изпод края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 35 мкмоль/л, повышение уровня активности трансаминаз более 10 норм. Эпидемиологический анамнез: больная за последние 6 мес. из Москвы не выезжала. Проходит курс лечения у пародонтолога. Часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей.

22.09 уже в стационаре появилась желтушность кожи, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появилось головокружение при вставании с постели. По данным биохимического анализа крови: 35кратное увеличение активности трансаминаз, билирубин 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс

54%.

Вопросы:

1.Каков предположительный диагноз? Обоснуйте ваше предположение.

2.Как подтвердить диагноз?

3.Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии

4.Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.

5.Какой лабораторный признак заставляет прогнозировать тяжелое течение болезни? Задача 165.

Наличие парентерального анамнеза, постепенное начало заболевания по астено-вегетативному типу, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки, сыпи, последующее появление интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, нарастание активности печеночных трансаминаз от 10-ти кратного к 35-кратному увеличению, снижение протромбинового индекса позволяют заподозрить острый гепатит В.

Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM). Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.

Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.

Снижение протромбинового индекса до 54%.

Задача 166.

Врач медпункта аэропорта срочно приглашен к беременной транзитной пассажирке из Того, которая заболела 5 дней тому назад: познабливало, болела голова, температура повысилась до 38°С. Лекарств не принимала. В последующие дни температура с ознобом периодически повышалась до 38–38,5°С и снижалась до субфебрильных цифр, беспокоила только головная боль. Несколько часов тому назад впала в забытье, перестала узнавать окружающих.

При осмотре: температура 36,0°С, больная без сознания, на болевые раздражители реагирует. На коже туловища необильная геморрагическая сыпь. Склеры субиктеричны. Пульс 120 уд/мин, число дыханий 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен (беременность 25 недель). Край печени пальпируется в глубине подреберья. Выражен менингеальный синдром. Сердцебиение плода не выслушивается. Общий анализ крови: Hb 85 г/л, лейкоциты 22,l´109/л, эритроциты 2,8´1012/л. Госпитализирована с диагнозом «менингококковая инфекция».

128

Вопросы:

6.Поставьте предварительный диагноз.

7.В чем причина тяжелого течения болезни?

8.Объясните причину внутриутробной гибели плода.

9.Проведите дифференциальную диагностику.

10.Какова терапевтическая тактика на догоспитальном этапе?

Задача 166.

Острое начало болезни и ее тяжесть, головная боль, пароксизмы лихорадки, пребывание в очаге малярии, увеличение печени свидетельствуют о тропической малярии.

Тяжесть состояния больной обусловлена развитием малярийной комы и внутриутробной гибелью плода. Тяжелое течение болезни связано с этиологическим агентом (тропическая малярия склонна к тяжелому течению), а также с беременностью больной.

Внутриутробная гибель плода обусловлена глубокими метаболическими нарушениями, наблюдаемыми при тяжелых формах малярии, а также изменениями в кровеносных сосудах плаценты (секвестрация инфицированных эритроцитов), приводящие к гипоксии плода, сопровождающиеся гиперкапнией и ацидозом.

Дифференцировать следует с менингококковой инфекцией, при которой отмечаются лихорадка, головная боль, геморрагическая сыпь, менингеальный синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в течение 5 дней, ознобы, гепатоспленомегалия, позднее появление сыпи, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное – возникновение заболевания после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в пользу малярии. Клиническая картина болезни позволяет также проводить дифференциальную диагностику с сепсисом, однако данные эпидемиологического анамнеза заставляют в первую очередь подозревать наличие малярии.

Больную надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

Задача 167.

Больной 56 лет заболел 14.05 около 18 часов - появился озноб, сильная слабость, головная боль, боли в мышцах рук и ног. Температура тела 40,6°С. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп», назначил обильное питье, полоскание ротоглотки, аспирин, анальгин. Ночью больной спал с перерывами. Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли в мышцах, чувство жара, температура тела 41°С, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение правой голени, тыла стопы, несколько позже на пораженной коже появились пузыри. Вызван участковый врач. При осмотре: состояние тяжелое. Ожирение 2-3 ст. Кожа бледная. Температура тела 40,2°С. На правой голени и стопе очаг эритемы и отека с четкими неровными контурами, возвышающийся над окружающей кожей, горячий и болезненный при пальпации. На тыле стопы много геморрагий, имеются пузыри 3х4 см, напряженные, заполненные геморрагическим содержимым. Лимфангиит, болезненность и увеличение паховых лимфатических узлов справа до 1,5 см, гиперемия кожи над ними. Ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещина между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/80 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании, несколько вял, адинамичен. Менингеальных симптомов нет. В анамнезе рожа лица 4 года назад.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.Назовите показания к госпитализации.

4.Тактика лечения.

5.Мероприятия после выписки. Задача 167.

Острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, наличие в области нижней конечности эритемы, горячей на ощупь, умеренно болезненной при пальпации, с неправильными

129

очертаниями, возвышающейся над поверхностью окружающей здоровой кожи, с кровоизлияниями и пузырями, наполненными серозным и геморрагическим содержимым, лимфангиит, лимфаденит с периаденитом свидетельствуют о роже правой нижней конечности, буллезно-геморрагической, тяжелого течения (III), повторной. Сопутствующие заболевания: микоз стоп, ожирение II—III степени.

Тяжесть состояния обусловлена выраженностью интоксикационного синдрома и местного очага. Тяжелое течение болезни является показанием для срочной госпитализации больного.

Помимо обычной для больных рожей этиотропной терапии (бензилпенициллин по 6 млн. ЕД/сут.), в связи с тяжестью течения болезни должна проводиться интенсивная дезинтоксикационная терапия. Показано вскрытие пузырей с наложением повязки с дезинфицирующим раствором, физиотерапия. Больной должен быть взят участковым терапевтом под диспансерное наблюдение, намечен план реабилитационных мероприятий. Бициллинопрофилактика в данном случае не нужна.

Задача 168.

К больной Н. 63 лет вызван участковый врач. Больна 2-й день. Накануне вечером почувствовала слабость, озноб, головную боль, небольшую боль в мышцах рук и ног, пояснице. Ночью эти явления усилились. Температура тела повысилась до 38,2°С. Заметила, что в области правого виска появилось покраснение кожи, которое в течение нескольких часов распространилось справа на щеку, веки, лоб, ушную раковину. К утру температура тела поднялась до 39°С. Появилась тошнота, дважды была рвота.

При осмотре: состояние средней тяжести. На правой стороне лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную и теменную области, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Зона эритемы болезненна при пальпации, горячая на ощупь. Края ее неровные, четкие, возвышаются над поверхностью окружающей кожи. Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфоузлы, мягкоэластической консистенции, больше справа. Тоны сердца ритмичны, пульс 112 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Язык влажный, слегка обложен сероватым налетом. Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Перечислите местные предрасполагающие факторы, способствующие развитию болезни данной локализации.

3.Имеются ли показания для госпитализации?

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Составьте план лечения.

Задача 168.

Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации и появившейся несколько позже на лице зоны эритемы с четкими возвышающимися над окружающей кожей краями, горячей на ощупь и умеренно болезненной при пальпации, регионарного лимфаденита свидетельствуют об эритематозной роже лица. Выраженность симптомов интоксикации соответствует средней тяжести заболевания. Зона эритемы имеет ограниченное распространение на лице. Ранее больная рожей не болела. Следовательно, у нее эритематозная рожа лица, средней тяжести, первичная.

Местное предрасположение для рожи лица представляют собой хронические болезни ротовой полости, кариозные зубы, болезни ЛОР-органов.

Среднетяжелое течение болезни, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний позволяют не госпитализировать больную, а проводить лечение в амбулаторных условиях. При своевременном лечении рожа лица протекает легче, чем при других локализациях очага.

Рожу лица у пожилых больных наиболее часто приходиться дифференцировать с опоясывающим лишаем той же локализации. Опоясывающий лишай характеризуется более постепенным развитием болезни, очень интенсивным и продолжительным болевым синдромом по ходу нервных стволов,

130

ветвей, односторонним очагом с характерными групповыми везикулезными высыпаниями на гиперемированном фоне.

Этиотропная терапия: ампициллин внутрь в таблетках 0,5´5 раз в сутки в течение 8–10 дней, в дальнейшем отмена или смена препарата в зависимости от состояния больной. Патогенетическая терапия: обильное питье, аскорутин, десенсибилизирующие средства.

Задача 169.

К участковому терапевту обратилась больная Р. 32 лет. Заболела накануне, когда появились озноб, головная боль, подъем температуры тела до 38,5°С, одновременно заметила покраснение и отечность левой голени.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,4°C. На коже груди, плеч и спины гнойничковая сыпь. На медиальной поверхности нижней трети левой голени зона эритемы 15´12 см, с геморрагиями, очертания очага неправильные, границы несколько возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Кожа в этой области плотная, горячая, слегка болезненная при пальпации. Пастозность левой стопы и голени. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 2 см, болезненны. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 92 удара в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. В легких хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Носовое дыхание затруднено. На задней стенке глотки густое сероватое отделяемое. Миндалины увеличены до второй степени, слабо гиперемированы, без наложений. Язык обложен у корня серым налетом. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет. Данные анамнеза: 3 года назад получена рваная рана левой голени, с последующим нагноением. Проводились хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия. Через 4 месяца после заживления в этой области впервые возникла рожа, назначен пенициллин внутримышечно. Состояние быстро улучшилось, местные изменения исчезли. Через год – рецидив болезни с очагом на том же месте. В течение следующего года – 3 рецидива, к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.

В анамнезе хронический тонзиллит, ринит и фурункулез.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Перечислите основные факторы, обусловливающие рецидивирующее течение болезни.

3.Нуждается ли больная в госпитализации?

4.Тактика обследования и лечения.

5.Меры профилактики последующих рецидивов.

Задача 169.

Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации, эритема на коже с неправильными очертаниями, геморрагии в зоне эритемы, регионарный лимфаденит, повторяемость, частота и постоянство локализации местных проявлений, их ограниченное распространение свидетельствуют об эрите- матозно-геморрагической роже левой нижней конечности (II, рецидивирующая, пятый поздний рецидив)

Особенностью заболевания является частое рецидивирование рожи, причиной которого может быть стрептококковая инфекция в области миндалин (у больной отмечаются частые ангины) и верхних дыхательных путей. Отмечающиеся у больной нагноения ранок, фурункулез могут быть проявлением иммунодефицита.

Частые рецидивы заболевания являются показанием для госпитализации.

К обследованию больной следует привлечь ЛОР-врача, иммунолога, стоматолога, а при необходимости и других специалистов. Следует назначить антибиотик, действующий на стрептококк и не применявшийся ранее (например, цефазолин по 1 г 3 раза в день внутримышечно в течение 10 дней на фоне приема десенсибилизирующих средств), нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы (после определения иммунного статуса больной). В связи с рецидивирующим течением рожи показано проведение 2-го курса АМТ препаратом, воздействующим на L-формы (линкомицин). УФО на область поражения, в период угасания очага – лазерное излучение с высокой частотой.

Для профилактики рецидивов после выписки из стационара - бициллин-5 по 1500000 ЕД внутримышечно один раз в 2–3 недели (или ретарпен по 2,4 млн. ЕД один раз в 21 день) в течение года. Лече-

131

ние сопутствующих заболеваний у оториноларинголога. Предупреждение переохлаждений, микротравм, соблюдение личной гигиены.

Задача 170.

Больная М. 37 лет направлена в инфекционную больницу врачом поликлиники с диагнозом «рецидивирующая рожа правой нижней конечности». Болеет в 31-й раз. Заболевание началось 20 лет тому назад, когда больная получила травму правой голени в автокатастрофе, после чего осталась посттравматическая лимфедема правой нижней конечности. Вскоре после травмы перенесла первичную рожу. Помнит острейшее начало болезни, сильную головную боль, высокую температуру, появление покраснения и жжения в области голени. Лечилась в поликлинике, но быстро прекратила лечение, так как температура снизилась на 2–3-й день, а очаг исчез через неделю. В дальнейшем никем не наблюдалась. Первый рецидив возник через 5 месяцев. В последующие 20 лет болезнь возникала через каждые 5–8 месяцев. Лечилась в основном народными средствами. Настоящий рецидив возник через 4 месяца после предыдущего, протекает очень тяжело.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,9°С, была повторная рвота, сильная боль в мышцах спины. На правой нижней конечности имеется очаг распространенной гиперемии с четкими неровными очертаниями, на его фоне геморрагии, множественные пузыри с геморрагическим содержимым. Выраженная лимфедема. По внутренней поверхности правого бедра лимфангиит. Увеличение до 1,0–2,0 см и болезненность паховых и бедренных лимфатических узлов, явления периаденита. Имеется грибковое поражение кожи стоп и ногтей (рубромикоз). Пульс 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Назовите местные факторы, предрасполагающие к рецидивированию болезни.

3.Дайте оценку терапии, проводимой ранее.

4.Назначьте лечение.

5.Дайте рекомендации по предупреждению последующих рецидивов.

Задача 170.

Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, III, упорно рецидивирующая – 30-й ранний рецидив. Сопутствующие заболевания: рубромикоз стоп, посттравматическая лимфедема правой нижней конечности.

Местными предрасполагающими факторами являются микоз стоп, лимфедема, наличие посттравматического рубца.

К упорному рецидивированию болезни привели отсутствие полноценной антибактериальной терапии, реабилитационных мер, бициллинопрофилактики.

Пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно в течение 7–10 дней; затем 2-й курс антибиотикотерапии – линкомицин по 0,6 г 3 раза в день, внутримышечно, в течение 6–7 дней; дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, физиотерапевтические процедуры, биокоррекция; при необходимости иммунокорригирующая терапия (после определения иммунного статуса). После выписки необходимо провести лечение микоза стоп, введение бициллина-5 по 1500000 ЕД каждые 2–3 недели в течение года (или ретарпена по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 21 день, в течение года). Лечение лимфедемы под наблюдением хирурга и физиотерапевта.

Задача 171.

Больная Н., 68 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура тела повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны

132

сгруппированные мелкие везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига слабоположительный. Очаговых симптомов нет. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва.

Вопросы:

1.Установите диагноз, обоснуйте его.

2.Каковы этиология и патогенез этого заболевания?

3.Объясните причину появления менингеального синдрома.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 171.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) V1, V2. Серозный менингит? Диагноз поставлен на основании характерной динамики болезни, учитывая наличие невралгии тройничного нерва в продромальном периоде, с последующей лихорадкой и появлением местных изменений - эритемы с везикулезными высыпаниями.

Возбудителем болезни является вирус varicella zoster, который при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу, после перенесения этого заболевания вирус персистирует пожизненно в нервных ганглиях. При ослаблении иммунитета возобновляется репликация вируса, который распространяется по нервным волокнам и вызывает поражение кожи в пределах 1-2 сегментов соответствующих нервов.

Сочетание головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига свидетельствует о наличии серозного менингита, который характерен для данного заболевания. В данном случае тригеминит является не самостоятельным заболеванием, а характерным

проявлением основной болезни. Для рожи не характерно наличие тригеминита, эритема имеет четкие границы, более яркая по периферии, отсутствует папулезно-везикулярные высыпания. При эриматозно-буллезной форме имеются крупные пузыри.

Лечение: противовирусная терапия (ацикловир) эффективна при начале проведения не позднее 72 часов от начала болезни; патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дезагреганты, диуретики); местно раствор бриллиантового зеленого, в фазе корочек – 5% дерматоловая мазь.

Задача 172.

К больному П., 33 лет, 26.10. повторно вызван участковый врач. У больного в течение 5 дней сохраняется высокая температура, сильная головная боль, боль в области поясницы, сухость во рту, жажда. Находится на больничном листе с диагнозом «Грипп». При осмотре: гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Сегодня было носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное. Пульс 96 уд/мин, АД 150/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Живот мягкий, болезненный в боковых отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. Эпидемиологический анамнез: в начале октября был на даче, убирал опавшие листья.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.Тактика ведения больного.

5.Правила выписки больного из стационара.

Задача 172.

Учитывая острое начало болезни, выраженную интоксикацию в течение 5 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагический синдром, положительный симптом поколачивания по поясничной области, уменьшение количества мочи, данные эпидемиологического анамнеза, можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

133

Олигурический период ГЛПС. Резкое снижение диуреза позволяет предположить развитие острой почечной недостаточности.

Необходимо исследование уровня мочевины, креатинина крови, определение КОС, уровня калия в крови; ЭКГ; общий клинический анализ мочи, контроль диуреза. Для подтверждения диагноза ГЛПС - РНИФ с вирусом ГЛПС.

Строгий постельный режим. Диета № 4 по Певзнеру. Контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови. Дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза - в/в капельно 5% р-р глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Терапия геморрагического синдрома. Симптоматическая терапия. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КОС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на гемодиализ. Выписка из стационара после исчезновения острых клинических проявлений олигурического периода. В течении 1-4 недель после выписки из стационара реконвалесценты временно нетрудоспособны. Освобождение от физических нагрузок сроком на 6-12 месяцев. Срок диспансерного наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 месяца, среднетяжелой и тяжелой - 12 месяцев. Через 1 месяц после выписки контрольное обследование проводится лечащим врачом в стационаре, а через 3, 6, 9, месяцев в кабинете инфекционных заболеваний с общим

исследованием мочи, пробами Зимницкого и по Нечипоренко, измерениями артериального давления. Лица, у которых выявлены отклонения от нормы, продолжают наблюдаться врачом стационара. При ухудшении состояния показана повторная госпитализация для проведения лечения в стационаре.

Снятие с учета производится при отсутствии проявлений резидуального синдрома.

Задача 173.

Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболел 5.09 остро, температура поднялась до 40ºС, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и животе с первого дня болезни, плохой сон, отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки и на спине линейная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в склеру правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай стройматериалы. Лечащий врач собрал консилиум.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите период болезни. О каком осложнении можно думать?

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Тактика ведения больного.

Задача 173.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного геморрагического синдрома, признаков поражения почек, данных эпиданамнеза.

Олигурический период ГЛПС. Малое количество мочи, признаки интоксикации позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности.

Необходимо провести исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.

В остром периоде ГЛПС следует дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, другими геморрагическими лихорадками, энтеровирусными заболеваниями, клещевыми энцефалитами, ОПН токсико-аллергического генеза, заболеваниями с синдромом «острого живота» (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость, гинекологическая патология).

134

Необходима госпитализация в ближайший стационар, контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови, строгий постельный режим, диета № 4 по Певзнеру, дезинтоксикационная терапия (под контролем диуреза): в/в капельно 5% раствор глюкозы 500,0; изотонический раствор хлорида натрия 250,0; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5–10 мл. Этиотропная терапия (виразол). При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КЩС, отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный гемодиализ.

Задача 174.

Вхирургическое отделение районной больницы доставлен пациент 47 лет с диагнозом «острый аппендицит». Известно, что неделю назад занимался ремонтом и уборкой подвальных помещений на даче. Болен в течение 3 дней: высокая температура (38–39˚С), головная боль в височных областях, сухость во рту, жажда. С 1-го дня болезни появилась боль в поясничной области, которая заметно усилилась к моменту госпитализации. Накануне появилось мелькание «мушек» перед глазами, «затуманенность» зрения; присоединилась повторная рвота, появились резкие боли в умбиликальной области.

При осмотре: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди. Гиперемия слизистых конъюнктив, склерит. Единичные геморрагии в подключичной области. Пульс 100 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. При пальпации живота умеренная болезненность в околопупочной и эпигастральной областях. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Определялась резкая болезненность при поколачивании по поясничной области. Последний раз мочился 10–12 часов назад.

Вгемограмме нейтрофильный лейкоцитоз. В уринограмме: относительная плотность мочи 1002, белок 6,0 г/л, неизмененные эритроциты 16–18 в поле зрения, лейкоциты 4–6 в поле зрения, в осадке гиалиновые, восковидные и зернистые цилиндры. Уровень мочевины в крови повышен в 3 раза. Хирург усомнился в диагнозе острого аппендицита. Пригласил на консультацию терапевта и инфекциониста.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Перечислите возможные осложнения.

Задача 174.

Эпидемиологический анамнез (работа в подвальных помещениях в сельской местности), острое развитие болезни с лихорадки, головная боль, сухость во рту, жажда, повторная рвота, нарушение зрения, экзантема, боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания по поясничной области, умеренная болезненность при пальпации живота, снижение диуреза, данные лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, изменения в анализе мочи) позволяют предположить у больного ГЛПС.

В остром периоде ГЛПС следует дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, другими геморрагическими лихорадками, энтеровирусными заболеваниями, клещевыми энцефалитами, ОПН токсико-аллергического генеза, заболеваниями с синдромом «острого живота» (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость, гинекологическая патология).

Необходимо провести исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.

Строгий постельный режим, стол № 4, контроль за диурезом и уровнем мочевины и креатинина в крови.

Этиотропная терапия: рибавирин в/в из расчета 15 мг/кг веса в сутки. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация с учетом диуреза. Но-шпа, эуфиллин, папаверин, лазикс для нормализации диуреза. При анурии – перевод на экстракорпоральный гемодиализ.

Уремия как терминальная стадия острой почечной недостаточности может развиваться в тяжелых случаях в конце олигурического периода после 5–7 дней олигурии или анурии. Относительно редко наблюдается эклампсия. Разрыв почки или надрыв коркового вещества и почечной капсулы приво-

135

дит к кровоизлияниям в околопочечную клетчатку. Возможны также желудочно-кишечные кровотечения с постгеморрагической анемизацией, кровоизлияния в миокард с клиникой и ЭКГ-картиной инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники. Острая сосудистая недостаточность развивается обычно на 3–7 день болезни, возможно развитие инфекционно-токсического шока, отека легких, пневмонии, возникающих обычно на фоне почечной недостаточности.

Задача 175.

В больницу г.Твери с различными диагнозами госпитализированы члены одной семьи из деревни Ягодино. Больной Р., 36 лет, заболел 9.08., лечился самостоятельно. 12.08. в связи с ухудшением состояния обратился к хирургу. С диагнозом «флегмона правой кисти» госпитализирован в хирургическое отделение, где сделаны 3 разреза, однако гнойного содержимого не получено. Больной Н., 76 лет, заболел 13.08., врачом районной больницы заподозрено рожистое воспаление правой кисти. 16.08. в связи с ухудшением состояния переведен в инфекционное отделение больницы г. Твери. У обоих больных болезнь началась с появления красного пятнышка на коже, которое сопровождалось зудом и жжением. В первые 2-3 дня температура повышалась до 38-39оС, отмечалось недомогание, снижение аппетита, слабость. Пятно в течение суток превратилось в пузырек, который затем вскрылся с образованием язвы с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, венчиком гиперемии по периферии, с последующим образованием черного струпа с резким отеком окружающих тканей. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, слегка чувствительны при пальпации.

Эпидемиологический анамнез: больной Р. 5.08. забил заболевшую овцу, снял шкуру. В июле неизвестные лица производили раскопки захоронений времен Отечественной войны на территории выпаса коз данной семьи.

Задача:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назначьте план обследования.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4.Перечислите основные противоэпидемические мероприятия.

5.Что могло послужить причиной возникновения настоящей вспышки.

Задача 175.

Учитывая почти одновременное заболевание членов семьи через несколько дней после забоя, снятия шкуры с заболевшего животного; характерную динамику кожных изменений - появление красного зудящего пятнышка на коже, в течение суток превращавшегося в пузырек, затем в язву с темным дном и серозно-геморрагическим отделяемым, с венчиком гиперемии по периферии, последующим образованием черного струпа, отеком окружающих тканей; наличие лихорадки до 38-39оС, признаков интоксикации, увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов, можно думать о сибирской язве, кожной форме.

Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций. Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

Установление диагноза «сибирская язва» у павших животных ветеринарной службой на основании экспертизы. Выявление медицинской и эпидемиологической службами лиц, бывших в контакте с заболевшими. Организация наблюдения за ними, проведение экстренной химиопрофилактики. Проведение в доме и на подворье заключительной дезинфекция. Наложение карантина на деревню, в которой произошла вспышка, сжигание трупов животных, их шкур, навоза и дезинфекция территории для скота. Выявление вероятного источника сибирской язвы.

Причиной возникновения заболеваний у сельскохозяйственных животных мог быть вынос неизвестными лицами почвы на территорию подворья заболевшей семьи при раскопках захоронений.

136

Задача 176.

Больной Г., 37 лет, скорняк в меховом ателье, заболел остро: на правой кисти появилось красное зудящее пятнышко, которое быстро превратилось в пузырек. К вечеру присоединились озноб, головная боль, температура тела повысилась до 38,7°С. Утром больной обратился к врачу с жалобами на ломоту во всем теле, головную боль.

При осмотре: на правой кисти имеется безболезненная язвочка около 1 см в диаметре с приподнятыми краями и обильным серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвочки обширный отек. Кожа обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявляется. Дыхание 16 в мин, пульс 104 уд/мин, АД 120/60 мм рт. ст. Стул нормальный, мочеиспускание не нарушено. Больной несколько вял, адинамичен. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план лабораторного обследования.

4.Какова тактика ведения больного?

5.Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

Задача 176.

Следует думать о сибирской язве (кожная форма) на основании появления изменений на коже на фоне нормального самочувствия, присоединения вскоре умеренной лихорадки и симптомов интоксикации, кожного зуда на месте первичного аффекта, быстрой трансформации пятна в язву, отсутствия болезненности в области очага. Большое значение имеет эпиданамнез (профессия больного). Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций.

Вкачестве препарата выбора для лечения кожной формы СЯ используют ципрофлоксацин (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки), новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; длительность терапии в случаях кожной формы СЯ составляет 7–10 дней при спорадических случаях болезни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Местное лечение проводят открытым способом – наложение повязок не показано. Возможна обработка растворами местных антисептиков. Сибиреязвенный карбункул не должен подвергаться хирургическим манипуляциям, так как последние могут привести к вторичной генерализации процесса.

Вданном случае наиболее вероятно профессиональное заражение сибирской язвой - реализация контактного механизма заражения при работе с кожевенным сырьем и шерстью.

Задача 177.

Больной О., 45 лет, 18.03 заметил на щеке зудящий пузырек с кровянистым содержимым, размером около 3´3 мм. На следующий день на месте пузырька появилась язвочка с дном темного цвета и сукровичным отделяемым, отекла щека; отмечал небольшую слабость, недомогание. На 3-й день отек увеличился, спустился на шею, по периферии язвочки появилось несколько новых везикул. Боли в области кожных изменений не было. Отмечал слабость, познабливание. На 4–5 дни болезни отек спустился на грудь до VII ребра, температура 38,5°С, нарастала слабость, исчез аппетит. 24.03 больной обратился к врачу поликлиники. Госпитализирован с диагнозом «фурункул левой щеки». В приемном отделении осмотрен хирургом, диагноз не подтвержден. На консультацию приглашен врачинфекционист.

При осмотре: состояние средней тяжести. Левая половина лица, включая щеку, височную область, веки, отечна; левая глазная щель закрыта; отек шеи слева с переходом на грудную клетку. На фоне отека кпереди и ниже левого уха имеется язвочка диаметром до 2 см, с темным дном, покрытым серозно-ге-

137

моррагическим отделяемым, местами подсыхающим и начинающим образовывать корку черного цвета. Язва окружена ярким воспалительным валиком, дно ее безболезненно. По органам без существенных отклонений. Температура 38,5°С. ЧСС 85 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

Эпидемиологический анамнез: больной работает сторожем на кожевенном заводе. За несколько дней до начала болезни решил подработать – помогал переносить кожи, которые носил на плече, поддерживая левой щекой.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каков наиболее вероятный путь заражения данного больного?

3.Составьте план обследования.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Какова тактика ведения больного?

Задача 177.

Данные эпидемиологического анамнеза (контакт с кожевенным сырьем при отсутствии вакцинопрофилактики), характер и динамика кожных проявлений (везикула, корочка, выраженный отек, отсутствие болезненности в центре струпа), синдром интоксикации заставляют заподозрить сибирскую язву, кожную форму.

Вданном случае наиболее вероятна реализация контактного механизма заражения заражения сибирской язвой при работе с кожевенным сырьем.

Лабораторная диагностика сибирской язвы включает: бактериологические исследования (микроскопия мазков из патологического материала, выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя и исследование ее свойств, биологическая проба на лабораторных животных), выявление генетического материала возбудителя методом ПЦР, серологические исследования; иммуногистохимические исследования. Взятие материалов для лабораторных исследований, их пересылка и хранение производятся по правилам работы с возбудителями особо опасных инфекций. Кожную форму сибирской язвы необходимо дифференцировать с бубонной формой туляремии, чумы, сапом, натуральной оспой, некротической формой простого герпеса.

Вкачестве препарата выбора для лечения кожной формы СЯ используют ципрофлоксацин (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки), новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), доксициклин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; длительность терапии в случаях кожной формы СЯ составляет 7–10 дней при спорадических случаях болезни (не связанных с возможным ингаляционным заражением). Местное лечение проводят открытым способом – наложение повязок не показано. Возможна обработка растворами местных антисептиков. Сибиреязвенный карбункул не должен подвергаться хирургическим манипуляциям, так как последние могут привести к вторичной генерализации процесса.

Задача 178.

Больная С. 65 лет заболела 01.08. остро: озноб, повышение температуры тела до 38,5°С, затем до 40°С, головокружение, ломота в мышцах, слабость. 03.08. обратилась к врачу поликлиники. Диагностирована ОРВИ, назначена симптоматическая терапия, амоксиклав. Самочувствие медленно улучшалось, однако на 15-й день болезни пациентка случайно обнаружила увеличенный лимфатический узел в правой паховой области. При повторном осмотре: в правой паховой области - плотноэластичный, практически безболезненный, подвижный лимфатический узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач обратил внимание на ранку в области правой голени величиной до 1,5 см в диаметре, покрытую темноватой гнойной корочкой со светлыми шелушащимися краями, с умеренной гиперемией по периферии. Больная вспомнила, что ранка появилась после укуса слепня 29.07. - на месте укуса возник небольшой зудящий пузырек, впоследствии вскрывшийся с образованием язвочки с гнойным отделяемым.

Назначены физиотерапевтические процедуры на область лимфоузла. Однако больную продолжали беспокоить слабость и потливость, постепенно появилась умеренная боль в области увеличенного лимфатического узла, небольшое покраснение кожи над ним. Случайно больная узнала, что некото-

138

рые соседи по даче госпитализированы с подобной картиной в инфекционный стационар. 25.08. обратилась к инфекционисту поликлиники.

При осмотре: а коже правой голени темная корочка величиной до 1 см. Паховый лимфоузел справа до 4 см, кожа над ним неярко гиперемирована, болезненность незначительна, имеется флюктуация. Эпидемиологический анамнез: пациентка все лето провела на даче в Шатурском районе Московской области.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

2.Дайте оценку изменениям лимфатического узла.

3.Составьте план обследования

4.Составьте план лечения.

5.Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.

Задача 178.

1.Учитывая острое начало болезни, признаки интоксикации, появление кожных изменений после укуса слепня, характер кожных изменений (зудящая папула, затем везикула, язвочка с гнойным отделяемым с темной коркой и светлыми шелушащимися краями), их длительность, увеличение регионарного лимфатического узла, небольшую его болезненность, возникновение подобных заболеваний у жителей той же местности после укусов слепней, можно предположить туляремию, кожно-бу- бонную форму. Данных, свидетельствующих о сибирской язве, нет: отсутствует отек окружающих язву тканей, нет характерного струпа, хотя некоторые этапы развития кожного поражения похожи (появление зудящей папулы, затем везикулы, вскрывшейся с образованием язвочки, темноватый цвет корочки), нет специфического эпидемиологического анамнеза.

2.Динамика развития изменений регионарного лимфатического узла типична для туляремии: медленное развитие, малая болезненность, плотноэластичная консистенция, подвижность, позднее нагноение вследствие отсутствия адекватной терапии на ранних этапах болезни. Относительно небольшая болезненность лимфатического узла, неяркая гиперемия кожи над ним при развитии специфического нагноения также характерны для туляремийного бубона и отличают его от «банального» гнойного лимфаденита.

3.Общий анализ крови, РА с туляремийным диагностикумом, РПГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом, ИФА, ИФ.

4.Лечение: консультация хирурга для решения вопроса о лечении гнойного лимфаденита; несмотря на позднее поступление в стационар, проведение курса антибактериальной терапии (гентамицин, ципрофлоксацин или доксициклин).

5.Врачи амбулаторного звена обнаружили отсутствие знаний клиники туляремии, ее диагностики и лечения.

Задача 179.

Больная 48 лет 21.07 обнаружила покраснение на шее слева ниже уха и небольшую болезненность в области 7 шейного позвонка. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 - тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, недомогание, познабливание. Врачом поликлиники диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, в течение 6 дней проводилась терапия НПВП, массаж шейно-воротниковой зоны, однако улучшения не наступало. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, обратилась к хирургу. В области 7 шейного позвонка обнаружена зона гиперемии диаметром около 20 см, в центре ее - образование черного цвета размером 2х3 мм, которое было иссечено и направлено на гистологическое исследование. В исследуемом материале обнаружен иксодовый клещ. 04.08 температура тела повысилась до 39оС, усилились тянущие боли в шейном и плечелопаточной областях. При осмотре отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление в центре. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Госпитализирована с диагнозом «токсико-аллергический дерматит на укус клеща». Эпидемиологический анамнез: больная летом жила на даче в Подмосковье, посещала лес.

139

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом?

2.Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.План обследования.

5.План лечения. Задача 179.

Нет.

Наличие кольцевидной мигрирующей эритемы после присасывания клеща, симптомов интоксикации, лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов позволяют предположить системный клещевой боррелиоз.

Вотличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи

(токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию.

Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты.

Задача 180.

Больная Ф., 52 лет, обратилась к дерматологу с жалобами на появление участка покраснения в области правой половины грудной клетки, зуд и жжение в этой области, повышение температуры тела до 38,4°С, боль в мышцах, скованность мышц шеи. Врачом было выяснено, что пациентка заболела 4 дня тому назад, когда повысилась температура тела, появились слабость, тошнота, головная боль, а вскоре обнаружилось красное пятно на боковой поверхности грудной клетки, которое в течение 2–3 дней резко увеличилось в размерах.

При осмотре выявлен участок гиперемии овальной формы 15 см в диаметре, горячий на ощупь, с интенсивно красными и приподнимающимися над непораженной кожей краями. В центре эритема более бледная, там же видна черная корочка – след от присасывания клеща. 10–12 дней тому назад была в лесу в Подмосковье, на другой день обнаружила присосавшегося клеща, которого удалила пинцетом. С диагнозом «аллергическая реакция на укус клеща? рожа?» направлена на госпитализацию.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом?

2.Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.План обследования.

5.План лечения. Задача 180.

Нет.

Признаки интоксикации, наличие быстро увеличивающейся эритемы овальной формы с интенсивной окраской по краям, след от присасывания клеща позволяют заподозрить клещевой системный боррелиоз.

Вотличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи

(токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

140

Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этиотропное лечение на ранней стадии болезни Лайма проводится доксициклином 100 мг внутрь, или ампициллин в суточной дозе 1,5–2,0 г в течение 10–30 дней; эффективны также эритромицин и сумамед.

Задача 181.

Врач поликлиники вызван к больной Р., 45 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,4°С, боль в мышцах, скованность мышц шеи появление участка покраснения в области правой половины грудной клетки, зуд и жжение в этой области,. Врачом было выяснено, что пациентка заболела 3 дня тому назад, когда появились слабость, тошнота, головная боль, повысилась температура тела до 38,0°С; на боковой поверхности грудной клетки больная обнаружила красное пятно. В течение последующих 2-х дней общее самочувствие без существенных изменений, но участок гиперемии значительно увеличился в размерах.

При осмотре справа на задней боковой поверхности грудной клетки выявлен участок гиперемии округлой формы около 20 см в диаметре, с интенсивно красными, приподнимающимися над непораженной кожей краями и зоной просветления в центре; там же видна черная корочка – след от присасывания клеща. 10–12 дней тому назад была в лесу в Подмосковье, на другой день обнаружила присосавшегося клеща, которого удалила пинцетом. С диагнозом «рожа? аллергическая реакция на присасывание клеща?» направлена на госпитализацию.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.План обследования.

4.План лечения.

5.Оцените прогноз болезни. Задача 181.

Признаки интоксикации, наличие быстро увеличивающейся эритемы овальной формы с интенсивной окраской по краям, след от присасывания клеща позволяют заподозрить клещевой системный боррелиоз.

Вотличие от системного клещевого боррелиоза, появлению аллергических поражений кожи

(токсикодермия, крапивница и др.) предшествует прием лекарственных препаратов или воздействие аллергенов, характерным является наличие выраженного кожного зуда, а также различных высыпаний, имеющих тенденцию к слиянию. Поводом к предположению диагноза «рожа» является сочетание местного очага и синдрома интоксикации с лихорадкой, однако характер очага, наличие следа от присасывания клеща позволяют с большей вероятностью предположить системный клещевой боррелиоз.

Общеклинические методы исследования. Определение антител к боррелиям: чаще применяют реакцию непрямой иммунофлюарисценции со специфическим антигеном возбудителя (РНИФ); используют также иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

Показано назначение антибактериальных средств, патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. Этиотропное лечение на ранней стадии болезни Лайма проводится доксициклином 100 мг внутрь, или ампициллин в суточной дозе 1,5–2,0 г в течение 10–30 дней; эффективны также эритромицин и сумамед.

Ранний период болезни может закончиться выздоровлением: произвольным или при проведении адекватного антибактериального лечения. В части случаев заболевание переходит в поздний период (вторая и третья стадии). Вторая стадия определяется появлением через 1–3 месяца от начала болезни неврологической и кардиальной симптоматики; может возникнуть доброкачественная лимфоцитома кожи; возможны поражения глаз (конъюнктивит, ирит, хориоретинит, панофтальмит), а также развитие гепатита, спленита, орхита и др. Третья стадия болезни развивается у 10% больных через 6

141

месяцев – 2 года после острого периода. Отмечаются поражения суставов, кожи (атрофический акродерматит), хронические неврологические синдромы (рассеянный энцефаломиелит, спастический парапарез, атаксия, расстройство памяти, снижение интеллекта). Не у каждого больного отмечаются все стадии болезни.

Задача 182.

Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.

При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х109/л, эозинофилия 28%.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования.

3.Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5.Составьте план лечения больной.

Задача 182.

1.Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).

2.Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.

3.Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.

4.Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит.

5.Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.

Задача 183.

В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Предъявляет жалобы на слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышку, боли в суставах. Температура тела 37,4ºС. При аускультации дыхание жесткое, при рентгенологическом исследовании легких - небольшие инфильтративные тени с обеих сторон. Установлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено лечение пенициллином, но состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких выявлены подобные изначальным изменения, но иной локализации. К прежним жалобам присоединились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как лекарственная аллергия, отменен пенициллин и назначен супрастин. В анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Что лежит в основе указанных клинических проявлений?

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

142

5. Составьте план лечения больного. Задача 183.

1.Аскаридоз, миграционная фаза. Установлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины (слабость, разбитость, кашель, насморк, одышка, боли в суставах, зудящая сыпь), характерных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании легких, эозинофилии и анемии.

2.Проявления связаны с фазой миграции личинок.

3.Анализ кала на яйца гельминтов, анализ мокроты для выявления личинок аскарид.

4.Другие гельминтозы, пневмония, туберкулез.

5.Левамизол, вермокс, медамин, пирантел.

Задача 184.

Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, слабость. Болен полгода. За время болезни отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре кожа и склеры желтушны. В легких хрипов нет. ЧД 16 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см печень умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование. Кал ахоличен, оформлен. Моча темная. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Из эпидемиологического анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте план обследования.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Составьте план лечения.

5.Прогноз болезни.

Задача 184.

1.Эхинококкоз. Установлен на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, боли в правом подреберье), осмотра (гепатомегалия, бугристое образование в правой доле печени).

2.УЗИ, КТ, рентгенологические методы; серологические методы(РПГА, латекс-агглюцинация, ИФА).

3.Альвеококкоз, гепатиты и цирроз печени, первичный и метастатический рак печени.

4.Хирургическое лечение (радикальные, паллиативные операции). Антигельминтная терапия мебендазолом, альбендазолом.

5. Неблагоприятный из-за возможных осложнений и рецидивов.

Задача 185.

Больной М., 34 лет, егерь Северо-Кавказского заповедника, обратился в поликлинику с жалобами на отек век и лица, периодический сухой кашель, боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего с трудом ходит и открывает рот, лихорадку, сыпь на теле. Заболел остро, 3 дня назад: утром после сна заметил отек век и лица, температура тела повысилась до 38°C, к концу этого дня появились миалгии, заметил сыпь на теле; в дальнейшем эти симптомы нарастали.

При осмотре: отек век и лица, умеренный склерит и конъюнктивит. Температура тела 38,6°C. Гиперемия небных дужек и язычка. По всему телу обильная розеолезно-папулезная сыпь без зуда. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 102 уд/мин, ритмичный. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. Стул оформлен.

Гемограмма: лейкоциты 11,0´109/л, п/я 6%, с/я 48%, эоз. 27%, лимф. 15%, м. 4%, СОЭ 25 мм/час. Выяснено, что неделю назад похожие изменения самочувствия наблюдались у жены и дочери больного, но у них наряду с отеками, миалгиями, сыпью и лихорадкой в первые дни болезни был жидкий стул 1–2 раза в день, умеренная боль в животе. В настоящее время обе чувствуют себя хорошо.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

143

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Какие эпидемиологические данные необходимо выяснить у больного? Как поступить с членами семьи, перенесшими подобную картину заболевания?

Задача 185.

Учитывая острое начало болезни с появления отека век и лица, боли в мышцах, повышение температуры тела, обильную розеолезно-папулезную сыпь, эозинофилию, одновременное заболевание членов семьи с подобными клиническими проявлениями и наличием диспепсических расстройств, следует поставить диагноз: «трихинеллез, тяжелое течение».

Дифференциальную диагностику при типичной клинической картине трихинеллеза проводят с острыми респираторными заболеваниями, тифо-паратифозными заболеваниями, корью, краснухой, аскаридозом, описторхозом, лекарственной болезнью, отеком Квинке, дерматомиозитом. Отличительными признаками являются высокая эозинофилия при незначительной СОЭ, постоянство отеков, мышечных болей, существенное значение имеет учет эпидемиологического анамнеза. Позже при интенсивных инвазиях, протекающих с явлениями острого гастроэнтерита, интоксикацией, с поздним возникновением миалгий, отеков, дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, брюшным тифом.

Трихинеллоскопия остатков съеденного мяса и биоптата мышцы больного. Мебендазол 0,3–0,6 г/сут в 3 приема в течение 7–10 дней.

Необходимо выяснить эпидемиологический анамнез (употребление подозрительных мясных продуктов за последние 2 недели). Членам семьи, перенесшим трихинеллез в более легкой форме, следует провести превентивное лечение вермоксом (300 мг/сут) в течение 7 дней.

Задача 186.

Больной Г., 26 лет, заболел остро: появилась боль в мышцах рук и ног, в крупных суставах, познабливание, слабость, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38°C, на следующий день – до 39°C. Появилась тошнота, дважды была рвота, беспокоила боль в животе, жидкий стул (4 раза в сутки). Боль в мышцах усиливалась. На 3 день появился сухой кашель, одышка, бессонница. Вызвали врача из поликлиники, который предположил диагноз брюшного тифа и направил больного в инфекционную больницу.

Стало известно, что у 2 членов семьи отмечено недомогание, жидкий стул, небольшая слабость и боль в мышцах. 10 дней назад ели домашнюю колбасу, приготовленную из мяса дикого кабана.

При поступлении температура тела 39,9°C. Выражен отек лица, отмечена отечность подкожной клетчатки в области крупных суставов. На коже живота и на спине единичные эритематозно-папулезные высыпания. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения, АД – 90/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, единичные сухие и влажные хрипы в нижних долях легких. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда, субэпикардиальная ишемия задней стенки. При рентгеноскопии легких обнаружено усиление легочного рисунка. У больного усилились головные боли, присоединился негативизм, депрессия. В крови: лейкоциты – 12,5´109/л, эозинофилы

– 12%, СОЭ – 8 мм/час. После серологического и бактериологического обследования диагноз брюшного тифа был отвергнут. Проведен курс антибиотикотерапии без положительной динамики.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Оцените тяжесть течения болезни.

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие исследования позволят подтвердить Ваш диагноз?

5.Назначьте лечение.

Задача 186.

Учитывая острое начало болезни, высокую лихорадку, кратковременные диспепсические явления, боли в мышцах, отечность лица, единичных высыпания, тахикардию, сухой кашель, хрипов в легких и усиление легочного рисунка, эозинофилию, а также данных эпиданамнеза (за 10 дней до заболева-

144

ния употреблял колбасу из мяса дикого кабана, заболели еще два члена семьи), следует думать о трихинеллезе.

Интоксикация, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов, изменения на ЭКГ ), сильная головная боль говорят о тяжелом трихинеллезе. О тяжести течения свидетельствуют также короткий инкубационный период (10 дней), невысокая эозинофилия (12%).

Дифференциальную диагностику при типичной клинической картине трихинеллеза проводят с острыми респираторными заболеваниями, тифо-паратифозными заболеваниями, корью, краснухой, аскаридозом, описторхозом, лекарственной болезнью, отеком Квинке, дерматомиозитом. Отличительными признаками являются высокая эозинофилия при незначительной СОЭ, постоянство отеков, мышечных болей, существенное значение имеет учет эпидемиологического анамнеза. Позже при интенсивных инвазиях, протекающих с явлениями острого гастроэнтерита, интоксикацией, с поздним возникновением миалгий, отеков, дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, брюшным тифом.

Необходима трихинеллоскопия биоптата икроножной мышцы больного, остатков съеденного мяса; определение антител к трихинеллезным антигенам в ИФА.

Лечение: албендазол по 10 мг/кг/сут в 3 приема 10–14 дней, антигистаминные, жаропонижающие, преднизолон 20–80 мг/сут в течение 5–7 дней (албендазол принимать еще несколько дней после отмены преднизолона

Задача 187.

Бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу госпитализирована ученица 11 класса с диагнозом «Менингококцемия». Неделю назад больной был сделан пирсинг пупка, после чего в течение 2 дней отмечала боль, «припухлость и покраснение» в области установленного колечка, временами отмечала познабливание. На 3-й день общее состояние ухудшилось: озноб, температура тела 40°С. В последующем отмечались размахи температуры от 37,6 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью, отмечала одышку при физической нагрузке. Лечилась самостоятельно анальгином и бисептолом. На 6 день болезни заметила сыпь, вызвала «скорую помощь». При осмотре: кожа бледная, с легким желтушным оттенком. На туловище, конечностях, ладонях, пальцах рук и ног большое количество элементов приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, ЧД 32/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124/мин, слабого наполнения; АД 85/55 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой. Живот болезненный в окулопупочной области, где наблюдается отек, гиперемия, гнойное отделяемое из места прокола. Перистальтика ослаблена. Печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется полюс селезенки. Мочится самостоятельно, но мало. Менингеальных и очаговых неврологических знаков нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния больной?

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 187.

Развитие заболевания после проведения пирсинга, осложнившегося местным воспалением (входные ворота инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, появление синдрома желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяет думать о сепсисе.

Тяжесть состояния больной обусловлена развитие инфекционно-токсического шока II степени, полиорганной недостаточностью.

Обследование и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Посев крови на стерильность 4- 6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев из элементов сыпи и гнойного

145

отделяемого из раны. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. Рентгенография органов грудной клетки. Контроль диуреза.

При менингококцемии сыпь появляется на 1-2 день болезни, нехарактерно наличие гнойничковых элементов, в большинстве случаев на 5 день болезни развивается менингит, увеличение селезенки наблюдается редко.

До установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры. Коррекция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

Задача 188.

В студенческую поликлинику обратился студент из Пакистана А., 24 лет. Заболел остро 17 дней назад, находясь в Пакистане на каникулах: появился озноб, температура тела повысилась до 39,3°С. Накануне был удален зуб. Обратился к врачу, диагностирован острый периодонтит, назначен бисептол и местное лечение. Отек десны уменьшился, температура тела снизилась до 37,4°С и в течение последующих 3 дней оставалась субфебрильной. На 8-й день болезни (уже по возвращению в Москву) почувствовал ухудшение самочувствия: температура тела стала повышаться до высоких цифр (39,6–40°С), размах колебаний в течение дня достигал 2°, беспокоили ознобы, потливость. К врачу не обращался, самостоятельно принимал бисептол, анальгин - без эффекта. С 15-го дня болезни отметил появление одышки при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и только на 17-й день обратился к врачу.

Объективно: температура тела 39,2°С, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, акроцианоз. На переходной складке конъюнктивы справа имеется красноватое пятно, напоминающее кровоизлияние. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Границы сердца расширены в обе стороны на 1,5–2 см. Тоны глухие, ритмичные, мягкий систолический шум во всех точках с максимумом на верхушке. Пульс 136 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, чувствительна, пальпируется селезенка. Моча темная, мочится мало. Менингеальных симптомов нет.

В Пакистане химиопрофилактику малярии не проводил. Малярией болел в детстве.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Решите вопрос о целесообразности госпитализации в инфекционную больницу.

3.Составьте план обследования.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Перечислите основные принципы терапии.

Задача 188.

У данного больного наблюдается клиническая картина сепсиса с явлениями эндокардита и формирующейся недостаточностью кровообращения.

Целесообразна госпитализация в терапевтический стационар или диагностическое отделение инфекционной больницы.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Кровь на малярию (мазок и толстая капля). С-реактивный белок, кардиоспецифические ферменты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифопаратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пневмония, пиелонефрит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани. Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора

назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости,

146

иммунозаместительная терапия. Решение вопроса о хирургической коррекции формирующегося поражения клапанного аппарата сердца.

Задача 189.

Больная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение температуры тела до 38,0–39,0°С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: аспирин по 0,5 г 2 раза в сутки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эффекта. В последующие несколько дней температура варьировала от 37,6°С до 40°С в течение суток, лихорадка сопровождалась ознобами и потливостью, стала отмечать одышку при физической нагрузке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни заметила сыпь на коже, госпитализирована вызванной бригадой скорой помощи с диагнозом «менингококцемия».

При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов плотной, выступающей над кожей геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124 уд/мин, слабого наполнения; АД 90/60 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Есть ли основания думать о менингококцемии?

3.Составьте план обследования.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5.Перечислите основные принципы лечения.

Задача 189.

Развитие заболевания после экстракции зуба, периодонтит (первичный очаг инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, селезенки, появление желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяют думать о сепсисе.

Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев материала из элементов сыпи. Кровь на малярию (мазок и толстая капля). С-реактивный белок, кардиоспецифические ферменты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифопаратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пневмония, пиелонефрит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.

147

Тема «Дифференцильная диагностика менингеального синдрома».

Задача 190.

К больному 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40°С, возникла сильная головная боль распирающего характера, тошнота, два раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь. При осмотре: состояние тяжелое. В сознании, но вял, бледен. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на нижних конечностях; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипы не выслушиваются, одышка - 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 104 уд/мин; АД 60/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.Тактика врача «скорой помощи».

4.Исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 190.

Острое начало болезни, сочетание выраженной интоксикации с характерной геморрагической сыпью и менингеальным синдромом, тахикардия, выраженное снижение АД, анурия .позволяют предположить следующий диагноз «Менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит. Инфекционно-токсический шок II степени».

Тяжесть состояния больного обусловлена развитием инфекционно-токсического шока. Основной задачей врача «скорой помощи» в такой ситуации является организация быстрой

транспортировки больного в реанимационное отделение инфекционной больницы (минуя приемное отделение); в/в введение левомицетина сукцината в дозе 1,5 грамма, сочетающееся с комплексом противошоковых мероприятий.

Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 191.

Больной К. 21 года, студент, проживающий в общежитии, 20.02 вечером после занятий обратился в студенческую поликлинику с жалобами на остро возникшую головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура тела при измерении 38,3ºС. Диагностировано ОРЗ, рекомендовано обильное питье, антигриппин, поливитамины. Ночью состояние больного ухудшилось: головная боль усилилась, 3 раза была рвота, температура поднялась до 40,2ºС.

К больному вызвана бригада «скорой помощи». При осмотре состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. Кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД – 26 в минуту. Сердечные тоны ясные. Пульс 116 уд/мин, ритмичен. АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S.

Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание.

148

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

2.План действий врача «скорой помощи».

3.План обследования и лечения в стационаре.

4.Оцените действия врача поликлиники.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 191.

1.Учитывая острое начало заболевания с появления симптомов интоксикации, лихорадки, головной боли, в последующем рвоты, резко выраженного менингеального синдрома можно поставить предварительный диагноз: Менингококковая инфекция: менингит, тяжелое течение. Тяжесть течения обусловливает развитие отека-набухания головного мозга, о чем говорит нарушение сознания, тахипное, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление судорог.

2.Необходима срочная госпитализация на носилках, минуя приемное отделение, в отделение реанимации инфекционной больницы. Во время доставки вводят глюкокортикостероиды, проводят инфузионную дегидратационную терапию.

3.Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, ИВЛ.

4.Больной, проживающий в общежитии, должен был быть госпитализирован в инфекционную больницу при первичном обращении.

В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитом и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 192.

Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад - появились боли в животе, учащённый до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура 37,8°С.

Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось - появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура 38,7°С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура 37,7°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.

Вопросы:

1.Оцените тяжесть состояния больного.

2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Составьте план лечения.

Задача 192.

Состояние средней тяжести.

149

Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.

Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.

ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.

5. Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.

Задача 193.

Больной 15 лет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу в связи с резким ухудшением самочувствия с жалобами на сильную головную боль, светобоязнь, озноб, рвоту, не принесшую облегчения. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,9°С. Кожа бледная, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки выявлена небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, оформленный, нормальной окраски. Дизурических явлений нет. Отмечаются умеренно выраженная ригидность мышц затылка, болезненность при надавливании на глазные яблоки. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Во время осмотра была повторная рвота. Выяснено, что накануне отмечал небольшую боль в горле, заложенность носа. Эпидемиологический анамнез: в школе были случаи заболевания ОРЗ.

Школьный врач поставил предположительный диагноз «грипп?».

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Какой должна быть тактика школьного врача?

4.Составьте план обследования и лечения.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 193.

1.Острое начало заболевания после назофарингита, высокая температура, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, не принесшая облегчения, бледность, вялость, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки, светобоязнь, ригидность мышц затылка и болезненность при надавливании на глазные яблоки позволяют думать о менингококковой инфекции: назофарингите, менингите.

2.Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. Дифференциальная диагностика менингита в данном случае следует проводить с другими первичными гнойными менингитами, вторичными гнойными менингитами (при отите, синуситах и т.д.), а также с туберкулезным менингитом, вирусными серозными менингитами, менингизмом при лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмонии и т.д.).

3.Экстренная госпитализация в инфекционную больницу.

4.Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.

5.В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менинго-

150

кокк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 194.

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, вызвана бригада скорой помощи в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием. Заболела остро накануне утром: почувствовала першение в горле, заложенность носа, головную боль, температура тела повысилась до 37,5°С. Участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, присоединились ломота в теле, боль в суставах, больная заметила сыпь на туловище и нижних конечностях.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный; АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Выражена гиперестезия кожного покрова при пальпации. В интернате, где работает больная, есть дети, больные ОРЗ, некоторые из них госпитализированы.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 194.

1.Предварительный диагноз: «менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит (?), назофарингит». Основания: внезапный подъем температуры после предшествующего назофарингита, наличие геморрагической сыпи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, сомнительной ригидности мышц затылка, эпидемиологические данные (случаи респираторной инфекции в интернате).

2.Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. При менингококцемии дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, интоксикацией и высыпаниями на коже, – сепсисом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, реже с корью и краснухой. В ряде случаев больным менингококцемией ошибочно диагностируют «геморрагическую форму» гриппа. Иногда менингококцемию приходится дифференцировать с геморрагическим васкулитом, медикаментозным дерматитом.

3.Показаны бактериологическое исследование крови, посев из носоглотки на менингококк, люмбальная пункция (необходимо исключить менингит, т.к. имеются сильная головная боль, сомнительная ригидность мышц затылка, гиперестезия кожи).

4.Препаратом выбора является пенициллин в дозе 200–400 тыс. ЕД/кг в сутки или левомицетина сукцинат в суточной дозе 80–100 мг/кг. Проводится дезинтоксикационная терапия, при наличии менингита – дегидратация.

5.В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менингококк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

151

Задача 195.

Больной А., 19 лет, поступил в клинику 1.03 на 1-й день болезни с диагнозом «менингококковая инфекция: менингит». Жалобы при поступлении на сильную головную боль, рвоту, слабость, повышение температуры до 39,2°С. До 1.03 чувствовал себя хорошо.

При осмотре отмечена ригидность мышц затылка, выявлены положительные симптомы Брудзинского и Кернига. Выполнена спинномозговая пункция. Спинномозговая жидкость вытекала частыми каплями, прозрачная, бесцветная. Цитоз 25 клеток в 1 мкл, преобладали лимфоциты; содержание белка 0,66 г/л; реакция Панди ++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости менингококк не обнаружен. После люмбальной пункции головная боль существенно уменьшилась, улучшилось самочувствие больного, сохранялась лишь умеренная ригидность мышц затылка.

Из эпидемиологического анамнеза: ребенок у соседки перенес «свинку» около 2-х недель тому назад.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каковы особенности данного случая?

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Назначьте лечение.

Задача 195.

1.Диагноз: «серозный менингит, среднетяжелое течение». Учитывая эпидемиологический анамнез, клиническую картину заболевания, данные исследования спинномозговой жидкости, можно предположить наличие у больного паротитной инфекции с развитием серозного менингита.

2.Особенностью данного случая является начало заболевания с признаков менингита. В то же время, возможно, что поражение слюнных желез протекало стерто, поэтому больной не заметил их увеличения.

3.У больных паротитной инфекцией даже при отсутствии соответствующей симптоматики, как правило, повышена активность панкреатических ферментов в крови и моче, в связи с чем проводят соответствующие лабораторные исследования. Доказать паротитную этиологию менингита можно серологическими методами (РСК, РТГА, ИФА).

4.Дифференциальную диагностику необходимо проводить с серозными менингитами иной этиологии - вызванными вирусами ветряной оспы, краснухи, кори, герпесвирусами, энтеровирусами, вирусом клещевого энцефалита.

5.Дегидратационная, дезинтоксикационная, противоотечная терапия.

Задача 196.

Вотделение неврологии поступила больная 20 лет с подозрением на менингоэнцефалит неясной этиологии. Из анамнеза известно, что в течение 6 лет больная употребляет наркотические вещества внутривенно. В больницах не лежала, не обследовалась. В течение последних 2-х недель родственники отметили изменения психики: больная стала апатичной, неадекватна; лихорадила до 38-38,5оС. При осмотре: состояние средней тяжести. Вес 44 кг при росте 165 см. Грибковые наложения на слизистой оболочке ротоглотки. Увеличены периферические лимфатические узлы верхней части туловища. Умеренно выражен менингеальный синдром, бульбарный синдром (умеренная дизартрия, афония, дисфагия). Больная отвечает только на простые вопросы. Все время лежит в постели.

Произведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость прозрачна, цитоз 9 кл/мл, из них 5 лимфоциты, 4 нейтрофилы; белок 0,3 г/л, р. Панди ++, глюкоза 2,8 ммоль/л.

Всвязи с неясностью диагноза проведена КТ головного мозга. Выявлены множественные (до 7 шт.) очаговые округлые образования размером до 2 см с четким контуром в веществе головного мозга и в области продолговатого мозга. Заключение: метастазы? При последующем анализе ликвора выявлен высокий уровень антител к токсоплазме.

Учитывая грибковые наложения на слизистой оболочке полости рта, проведено исследование иммунного статуса, где был выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – 20 кл./мл (норма - >600 кл/мл).

152

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования Вы назначите больной?

4.Укажите основные направления терапии.

5.Прогноз заболевания.

Задача 196.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), токсоплазмоз центральной нервной системы.

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге. Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР, исследование ликвора на токсоплазмоз и ЦМВ методом ПЦР; рентгенограмма органов грудной клетки для исключения поражения легких при токсоплазмозе; ЭКГ, кардиоспецифические ферменты (для исключения миокардита). Противовирусная терапия (ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия) и лечение токсоплазмоза (фансидар, бисептол).

При эффективности противовирусной терапии возможно продление жизни на несколько лет. При отсутствии возможности проведения ВААРТ или ее неэффективности ближайший прогноз неблагоприятен.

Задача 197.

Впсихиатрическую клинику поступил больной с подозрением на шизофрению. Из анамнеза известно, что в течение последних двух недель у пациента наблюдалось резкое снижение памяти, он никого не узнавал, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. На момент поступления больной помнит только, как его зовут. Объективно выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis, также слева. Дежурный психиатр усомнился в наличии шизофрении, заподозрен острый энцефалит, в связи с чем была проведена люмбальная пункция. Ликворологические данные без патологии.

Вдальнейшем больному проведена МРТ головного мозга, при которой выявлены множественные очаговые образования в лобной и височных областях головного мозга. Заподозрен церебральный токсоплазмоз, который впоследствии был подтвержден обнаружением ДНК токсоплазм в ликворе методом ПЦР.

При исследовании иммунного статуса выявлен низкий абсолютный уровень CD4+ лимфоцитов - 20 клеток в 1мл (нормальное значение – более 600 кл/мл).

Дополнительно из анамнеза выяснено, что 7 лет назад в течение полугода больной несколько раз вводил себе в/в наркотические препараты вместе с друзьями.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каким методом необходимо подтвердить данный диагноз?

3.Принципы терапии данного больного.

4.Какие лабораторные показатели необходимо контролировать при лечении данного больного?

5.Какие органы, помимо головного мозга, могут поражаться при токсоплазмозе?

Задача 197.

ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IIIВ,СПИД), церебральный токсоплазмоз. Методом иммунного блотинга.

Комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции в сочетании с этиотропными препаратами для лечения токсоплазмоза.

Абсолютный уровень CD4+ клеток в сыворотке крови и уровень РНК ВИЧ в плазме.

Возможно также поражение глаз (токсоплазмозный ретинит), печени, селезенки, лимфатических узлов, легких.

153

Задача 198.

К больному С., 40 лет, вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что болезнь началась 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39ºС, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5ºС, но к вечеру вновь повысилась до 40,5ºС, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие. Пульс 106 в 1 мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка умеренно увеличены. Сомнительный симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, но не регулярно. После возвращения препарат принимать перестал.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.Какова тактика врача «скорой помощи»?

4.Как подтвердить диагноз?

5.Какой должна быть тактика врача, к которому обращается лихорадящий больной, недавно прибывший из Африки?

Задача 198.

Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации, высокая неправильная лихорадка, диспепсические явления, гепатолиенальный синдром, возникновение заболевания после возвращения из Бенина позволяют заподозрить тропическую малярию.

Тяжесть состояния больного обусловлена развитием малярийной комы.

Больного надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

Необходимо исследовать мазок крови и толстую каплю. Наличие в мазке промежуточных форм развития возбудителя тропической малярии является критерием, подтверждающим развившуюся кому.

Обязательное исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

Задача 199.

Врач медпункта аэропорта срочно приглашен к беременной транзитной пассажирке из Того, которая заболела 5 дней тому назад: познабливало, болела голова, температура повысилась до 38°С. Лекарств не принимала. В последующие дни температура с ознобом периодически повышалась до 38–38,5°С и снижалась до субфебрильных цифр, беспокоила только головная боль. Несколько часов тому назад впала в забытье, перестала узнавать окружающих.

При осмотре: температура 36,0°С, больная без сознания, на болевые раздражители реагирует. На коже туловища необильная геморрагическая сыпь. Склеры субиктеричны. Пульс 120 уд/мин, число дыханий 44 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен (беременность 25 недель). Край печени пальпируется в глубине подреберья. Выражен менингеальный синдром. Сердцебиение плода не выслушивается. Общий анализ крови: Hb 85 г/л, лейкоциты 22,l´109/л, эритроциты 2,8´1012/л. Госпитализирована с диагнозом «менингококковая инфекция».

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.В чем причина тяжелого течения болезни?

3.Объясните причину внутриутробной гибели плода.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

154

5. Какова терапевтическая тактика на догоспитальном этапе?

Задача 199.

Острое начало болезни и ее тяжесть, головная боль, пароксизмы лихорадки, пребывание в очаге малярии, увеличение печени свидетельствуют о тропической малярии.

Тяжесть состояния больной обусловлена развитием малярийной комы и внутриутробной гибелью плода. Тяжелое течение болезни связано с этиологическим агентом (тропическая малярия склонна к тяжелому течению), а также с беременностью больной.

Внутриутробная гибель плода обусловлена глубокими метаболическими нарушениями, наблюдаемыми при тяжелых формах малярии, а также изменениями в кровеносных сосудах плаценты (секвестрация инфицированных эритроцитов), приводящие к гипоксии плода, сопровождающиеся гиперкапнией и ацидозом.

Дифференцировать следует с менингококковой инфекцией, при которой отмечаются лихорадка, головная боль, геморрагическая сыпь, менингеальный синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в течение 5 дней, ознобы, гепатоспленомегалия, позднее появление сыпи, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное – возникновение заболевания после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в пользу малярии. Клиническая картина болезни позволяет также проводить дифференциальную диагностику с сепсисом, однако данные эпидемиологического анамнеза заставляют в первую очередь подозревать наличие малярии.

Больную надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела

Задача 200.

Больной Ц., 30 лет, наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом «грипп». Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08: появился озноб, температура 39,0°С, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить.

Принимал различные препараты, в том числе и тетрациклин (2–3 таблетки), температура тела снизилась до 37,8°С, решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращают на себя внимание выраженная болезненность при пальпации мышц, увеличение печени, менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом «менингит».

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С чем связано ухудшение состояния больного?

3.Составьте план обследования.

4.Какие изменения спинномозговой жидкости возможны в данном случае?

5.Перечислите возможные осложнения.

Задача 200.

Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, наличие сильных мышечных болей, особенно в мышцах ног, менингеальные симптомы, увеличение печени, данные эпиданамнеза (купание в озере), можно предположить лептоспироз.

Ухудшение состояния больного связано с развитием лептоспирозного менингита.

Клинический анализ крови, мочи, РМАЛ с лептоспирами, люмбальная пункция, исследование СМЖ. Наиболее типично развитие серозного менингита, в СМЖ регистрируют лимфоцитарный плеоцитоз, реже плеоцитоз носит смешанный характер.

При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.

155

Задача 201.

В инфекционную больницу бригадой скорой помощи доставлен пациент Р. 28 лет с жалобами на затруднение при глотании, слюнотечение, боли в правой руке, небольшую слабость, повышение температуры до 37,5°С. Заболел 2 дня назад, когда отметил появление слабости, интенсивной боли в области правой кисти, распространяющейся на предплечье и плечо, красноты и припухлости в области шрама на правой кисти. В течение следующих суток указанные явления усилились, повысилась температура тела до 37,3–37,8°С, вечером отметил интенсивное отделение слюны, затруднение при глотании воды, «что-то мешало в горле», через несколько часов после этого окружающие обратили внимание на изменение сознания, временами больной заговаривался, был возбужден, пытался куда-то бежать.

Объективно: состояние тяжелое, лицо гиперемировано, выражено слюнотечение (постоянно сплевывает слюну), видимые слизистые оболочки обычной окраски, рубцы в области правой кисти несколько гиперемированы, отечны, язык обложен у корня белым налетом. В легких хрипов нет, тоны сердца ясные. Пульс 104 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления в норме. В сознании, рассказывает о том, когда и как заболел, однако периодически отмечается психомоторное возбуждение, больной пытается встать с кровати, говорит, что слышит голоса. Движения в конечностях в полном объеме, очаговой симптоматики и менингеальных знаков нет. При попытке проглотить воду появляются чувство страха смерти, спазмы мышц глотки и судороги в верхних конечностях.

Эпидемиологический анамнез: около месяца назад, находясь на даче за городом, был укушен неизвестной собакой в область правой кисти, пострадали пальцы правой руки, раны быстро зажили, на месте укусов сформировались рубцы. Пациент к врачу не обращался, лечебно-профилактическую иммунизацию не получал.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Каков прогноз заболевания?

4.Тактика ведения больного.

5.Тактика врача при обращении больного после укуса животным.

Задача 201.

Учитывая данные эпидемиологического анамнеза (укушен неизвестной собакой около месяца назад), наличие короткого (2 дня) периода предвестников, сопровождавшегося развитием лихорадки, асте- но-вегетативных симптомов, появлением боли, покраснения и отека в области рубцов на месте укусов, появление в последующие дни гидрофобии, слюнотечения, периодически возникающего психомоторного возбуждения, следует думать о бешенстве у мужчины, не обратившегося за медицинской помощью после повреждений, нанесенных неизвестной собакой, и не получившего лечебно-профи- лактической антирабической иммунизации.

Дифференциальная диагностика проводится с энцефалитами различной этиологии, столбняком, ботулизмом, полиомиелитом, отравлением атропином, бешенствофобией.

Прогноз заболевания неблагоприятный.

Показана симптоматическая терапия (седативная и противосудорожная, при необходимости – мышечные релаксанты, ИВЛ, наркотические средства и средства для наркоза).

Оказание первой помощи пострадавшим от укусов животных должно проводиться как можно раньше после укуса. Раны, царапины, ссадины, места ослюнения обильно промыть струей воды с мылом или другим моющим средством, края ран обработать 70% спиртом или 5% йодом, наложить стерильную повязку. Края раны в первые 3 дня не иссекать и не зашивать. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах, когда следует наложить несколько наводящих кожных швов после обработки раны; для остановки наружного кровотечения (необходимо прошить кровоточащие сосуды); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица). После обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию, для чего необходимо направить пострадавшего в травматологический пункт. Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с существующими схемами.

156

Задача 202.

Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу поликлиники в связи с затруднением при открывании рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см, и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником. На следующий день больной вновь обратился в районную поликлинику к терапевту в связи с полной невозможностью открывать рот и появлением затруднения при дыхании. При осмотре температура тела 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 88 уд/мин, АД 130/85 мм рт. ст. Терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Из анамнеза выяснено, что за 10 дней до начала болезни больной получил глубокую ссадину левой голени во время игры в футбол.

Вопросы:

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план лечения.

5.Перечислите возможные исходы болезни. Задача 202.

1.Столбняк, начальный период болезни. Диагноз поставлен на основании наличия тризма, затруднения дыхания вследствие мышечного гипертонуса, «сардонической улыбки», оживления сухожильных рефлексов, а также данных о наличии травмы за 10 дней до начала болезни.

2.Следует ожидать дальнейшего повышения мышечного тонуса, развития опистотонуса, присоединения генерализованных тетанических судорог и, как следствие, гипертермии с обильным потоотделением и развитием дегидратации.

3.Дифференциальный диагноз проводят с отравлением стрихнином, однако между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц, также характерен мидриаз. При эпилепсии приступ судорог может завершиться полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия. Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако приступ сопровождается эмоциональными реакциями, целенаправленными действиями, после приступа происходит полное расслабление мышц. Судороги при нейроинфекциях, как правило, сочетаются с глубокими расстройствами сознания, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. После завершения приступа мышечный тонус падает. Тризм возможен при паратонзилллярных и заглоточных абсцессах.

4.Экстренная госпитализация. Осмотр раны, при необходимости - ее хирургическая обработка. В/м введение 50-100 тыс МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная терапия. По показаниям в тяжелых случаях ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики, полиионные растворы.

5.Прогноз всегда серьезен, зависит от сроков начала лечения и его качества. Нелеченный столбняк заканчивается летально в 70-90% случаев, но и при своевременной рациональной терапии летальность достигает 10-20%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция. Возможны переломы и выраженные деформации позвоночника при тяжелом течении болезни, которые могут приводить к инвалидизации. В неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.

Задача 203.

К больному А. 32 лет, электрику, вызвана бригада скорой помощи на 2-й день болезни. Жалобы на общую слабость, периодические судороги мышц туловища.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, температура нормальная. Кожа обычной окраски, влажная. Пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Рот растянут в улыбке, открывается с трудом, только на 1–1,5 см. Живот несколько напряжен, при пальпации безболезненный. При невроло-

157