отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Есть ли основания думать о менингококцемии?

3.Составьте план обследования.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5.Перечислите основные принципы лечения.

Задача 109.

Развитие заболевания после экстракции зуба, периодонтит (первичный очаг инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, селезенки, появление желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяют думать о сепсисе.

Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев материала из элементов сыпи. Кровь на малярию (мазок и толстая капля). С-реактивный белок, кардиоспецифические ферменты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифопаратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пневмония, пиелонефрит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.

Тема «Дифференциальный диагноз болезней, протекающих с катарально-респираторным синдромом и ангиной».

Задача 110.

К больной 63 лет, приехавшей из Дагестана (была в гостях), вызван участковый врач. Больная жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита, плохой сон. Больна 8 день, болезнь началась с недомогания, слабости, постепенного повышения температуры тела с 37,5°С до 39,0°С. Принимала бисептол, тетрациклин - без эффекта. Самочувствие продолжало ухудшаться. При осмотре: бледная, вялая, адинамичная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Поставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначено симптоматическое лечение. Однако в связи с отсутствием улучшения самочувствия больная на следующий день обратилась в «скорую помощь». Выявлены сухие хрипы в легких, госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония».

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Температура тела 39,3°С. Лицо бледное. На коже живота и боковой поверхности туловища – несколько одинаковых по размеру розеолезных элементов сыпи. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, урчание в правой повздошной области. Печень и селезенка умерено

84

увеличены. Стула не было 5 дней. Сознание ясное. Больная вялая, заторможена. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Наметьте план обследования.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план лечения.

5.Дайте оценку работе с больной на догоспитальном этапе.

Задача 110.

Начало болезни с признаков интоксикации, постепенное повышение температуры тела в течение нескольких дней, ее постоянный характер, головная боль, бессонница; выявленные при осмотре гепатолиенальный синдром, скудная розеолезная сыпь, появившаяся на 8 день болезни, относительная брадикардия, метеоризм с задержкой стула характерны для брюшного тифа. На это же могут указывать и данные эпидемиологического анамнеза – пребывание пациентки в эндемичном по брюшному тифу регионе России (Дагестан).

Госпитализация в инфекционный стационар. Общий анализ крови и мочи. Бактериологические исследования – посев крови, мочи, испражнений. Серологические исследования – РНГА с О, Н, и Vi антигенами сальмонеллы брюшного тифа (парные сыворотки). Серологическое исследование на сыпной тиф. Кровь на малярию – мазок и толстая капля. Рентгенография органов грудной клетки. В начальном периоде болезни данный случай приходится дифференцировать от острого респираторного заболевания, пневмонии, бруцеллеза, сыпного тифа. Жалобы больной, характер

течения болезни и выявленные изменения со стороны внутренних органов, не характерны для ОРЗ и пневмонии. В то же время, следует помнить, что при брюшном тифе нередко выявляется и пневмония (пневмотиф). Для сыпного тифа характерно острое начало болезни, более раннее (на 4 день болезни) появление обильной розеолезно–петехиальной сыпи, возбуждение, эйфоричность (психозы), гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия, чего нет в данном клиническом случае. Против бруцеллеза говорит характер температурной кривой, сочетание выявленных клинических признаков.

Диета №4 (по Певзнеру), постельный режим. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Повышение температуры тела в течение 5 дней при неуточненом диагнозе у больного требует исключения ряда инфекционных болезней, в первую очередь - сыпного и брюшного тифов, малярии. Врач поликлиники не учел также характер развития клинической картины и данные эпидемиологического анамнеза

Задача 111.

Больной К., 42 лет, находясь на рыбалке в Подмосковье, выпил воды из озера. На следующий день почувствовал слабость, першение в горле, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Температура

37,6ºС.

Объективно: кожа обычной окраски, тургор нормальный. Отмечается урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Оцените тяжесть состояния больного.

3.Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

85

5. Составьте план лечения.

Задача 111.

Ротавирусный гастроэнтерит. Состояние средней тяжести.

Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Серологические методы исследования (определение антигена возбудителя в РСК, с наибольшей вероятностью обнаруживается в первые 2-3 дня болезни). Определение антител методом РПГА в парных сыворотках, диагностическим считается 4-х кратное нарастание титра. Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой, ПТИ, сальмонеллезом, иерсиниозом. Диета № 4, режим палатный. Пероральная регидратационная терапия. Адсорбенты и вяжущие средства. Ферментные препараты.

Задача 112.

Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Укажите наиболее вероятный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

5.Составьте план лечения больного.

Задача 112. Нет.

2.Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит). Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.

Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».

Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки. Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.

86

Задача 113.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

10.Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

11.Проведите дифференциальную диагностику.

12.Какова должна быть тактика врача?

13.Составьте план обследования

14.Составьте план лечения.

Задача 113.

Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 114.

Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9°C. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,9°C. По назначению врача поликлиники стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10 появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.

Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°C. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см) безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными сосочками. Живот умеренно вздут, мяг-

87

кий, чувствительный в правой подвздошной области и в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 114.

Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, катарального синдрома, экзантемы, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», «малинового» языка, поражения желудочно-ки- шечного тракта, увеличения печени, артралгий, лимфоаденопатии.

В первые дни наличие синдромов интоксикации и гастроэнтерита обязывает дифференцировать заболевание с острыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней.

Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 дней. Кроме этиотропного лечения, показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие и стимулирующие средства).

Задача 115.

Больной А., 35 лет, работник тепличного хозяйства, заболел 9 апреля, когда появились озноб и головная боль, температура тела повысилась до 39°C. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боль в горле при глотании, слабость, снизился аппетит. Врачом поликлиники при осмотре отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялись лихорадка 39–40°C, озноб, слабость, усилилась головная боль. 13 апреля присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4–5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях. Повторно вызван участковый врач.

При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, конечностях обильная пятнистопапулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая оболочка ротоглотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1–2 раза

88

в день, с примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

7.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

8.Обоснуйте предварительный диагноз.

9.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 115. Нет.

Полиорганность поражения (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», катаральные и желудочно-кишечные проявления, увеличение печени), интоксикация, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иерсиниоза. Эпидемиологический анамнез – работа в теплице также свидетельствует в пользу данного предположения.

Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней.

Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 116.

Больной А. , студент, обратился к врачу медпункта 20.10 в 1-й первый день болезни. Заболел остро: появились ломота во всем теле, слабость, головная боль в области лба и глазниц, сухой кашель с неприятными ощущениями за грудиной. Не смог продолжать занятия. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 39,5°С. Гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, пульс 112 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспепсических явлений нет, менингеальные явления отсутствуют. При осмотре ротоглотки выявлена яркая гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, обильная «зернистость» в области дужек и язычка.

В группе имеются студенты с насморком, кашлем. Больной проживает в студенческом общежитии.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3.Составьте план обследования.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5.Составьте план лечения больного.

Задача 116.

У больного острое респираторное заболевание, о котором говорят острое начало болезни, признаки интоксикации и катарально-респираторный синдром, а также данные эпидемиологического анамнеза

89

– наличие заболевших студентов в группе. Острое развитие болезни, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, характерные жалобы на головную боль, боль в области глазниц; гиперемия лица, признаки конъюнктивита, склерита, трахеита, катаральные изменения в ротоглотке позволяют в первую очередь думать о гриппе.

Госпитализация необходима по эпидемиологическим показаниям.

Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов вируса гриппа Дифференциальный диагноз гриппа необходимо проводить с другими заболеваниями из группы

ОРВИ. Кроме того, катарально-респираторный синдром является характерным признаком кори, краснухи, ветряной оспы, энтеровирусной инфекции, а также некоторых бактериальных инфекций (дифтерия носа, менингококковый назофарингит, хламидийная инфекция). Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, малярия, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, лихорадка Ку.

Противовирусная (арбидол, ремантадин), дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия.

Задача 117.

Больная 19 лет, студентка 1 курса института, заболела 18.10. – появились слабость, повышение температуры до 38,0оС, насморк, «першение» в горле, сухой кашель. На следующий день присоединилось ощущение песка в правом глазу, заметила гиперемию конъюнктивы справа, слезотечение. Обратилась к врачу студенческой поликлиники. Назначен софрадекс, полоскание горла, обильное питье и поливитамины. Улучшения не наступало, сохранялись прежние симптомы с лихорадкой до 38,5оС, беспокоила боль в горле при глотании, на 4 день болезни на конъюнктиве правого глаза появилась пленка, отметила слезотечение и покраснение левого глаза. Повторно обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «дифтерия глаза».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,7оС. Гиперемия и отечность конъюнктивы, отек век, серозное отделяемое из глаз, более выраженные справа. На конъюнктиве правого глаза пленка белого цвета. Пальпируется эластичный преаурикулярный лимфатический узел справа, до 0,7 см. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины увеличены до 1-2 степени, в лакунах небольшое количество наложений желтоватого цвета, снимающихся шпателем. На задней стенке глотки - увеличенные лимфатические фолликулы. Подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы эластичны, чувствительны при пальпации, увеличены до 1,5-2 см. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки.

Из эпидемиологического анамнеза: в группе студентов были случаи ОРВИ.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Дайте оценку работе врача поликлиники.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план обследования

5.Составьте план лечения.

Задача 117.

Учитывая острое начало болезни, умеренно выраженные признаки интоксикации, сочетание назофарингита и конъюнктивита (сначала одностороннего, а затем двустороннего, пленчатого), лимфоаденопатию, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больной, случаи заболевания студентов в группе, можно предположить аденовирусную инфекцию, фарингоконъюнктивальную лихорадку.

На начальном этапе при наличии катарального конъюнктивита было необоснованным назначение софрадекса, так как при вирусных болезнях глаз этот препарат противопоказан. Врач поликлиники был прав, заподозрив дифтерию при повторном обращении, учитывая наличия пленчатого конъюнктивита.

90

В случае пленчатого конъюнктивита обязательно проведение дифференциальной диагностики с дифтерией глаза, которой свойственны резкий отек век, сукровичный характер отделяемого конъюнктивы, отсутствие преаурикулярной аденопатии. Однако у данной больной перечисленных признаков нет, а имеются полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, преаурикулярный лимфаденит, что при учете данных ИФ позволяет решить диагноз в пользу аденовирусной инфекции. Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов аденовируса. Посев отделяемого конъюнктивы и слизи из ротоглотки на BL. Консультация окулиста.

Симптоматическое и патогенетическое лечение, применяемое при ОРВИ. Лечение конъюнктивита совместно с окулистом.

Задача 118.

Больная И., 25 лет, вызвала врача «скорой помощи» в связи с плохим самочувствием, сухим болезненным кашлем, насморком, затрудненным дыханием. Говорит сиплым голосом. Больна 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Сначала появилось першение в горле, заложенность носа, осиплость голоса, затем – грубый кашель. Температура тела была повышена незначительно (37,4ºС). Не лечилась, т.к. не переносит многих лекарств. Ходила на работу. Сегодня ночью стало хуже - исчез голос, появилось удушье. При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, цианоз губ. Одышка 26 в мин., дыхание шумное. Громкий, сильный, «лающий» кашель. После откашливания голос появляется, но затем снова пропадает. В легких выслушиваются сухие хрипы. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин., температура 38,0ºС. Слизистая оболочка ротоглотки (небных миндалин, дужек, задней стенки глотки) гиперемирована, слегка отёчна.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.Решите вопрос о госпитализации.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 118.

Острая респираторная вирусная инфекция. Скорее всего, парагрипп (максимальная выраженность клинической картины на 2-3 сутки заболевания, температура тела субфебрильная, катаральнореспираторный синдром в виде ринита, фарингита и ларингита, при этом воспалительные изменения наиболее выражены в гортани), острый ларинготрахеит, стеноз гортани II степени (ложный круп). Необходима госпитализация.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, консультация ЛОР-врача. Для экспресс диагностики используется обнаружение вируса парагриппа в слизи ротоглотки и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологические реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотками.

Дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией, гриппом, респираторно-синцитиальной инфекцией.

Антигистаминные, мочегонные, общеукрепляющие.

Задача 119.

Больной В., 45 лет, обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева при кашле, на высоте вдоха, плохой аппетит, головную боль, повышение температуры тела до 38,6ºС. Считает себя больным с 4.01, когда появилась головная боль в области лба, озноб, температура до 39,8ºС, ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. Обратился к врачу. Назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, аскорутин, на ночь солпадеин). 7.01 температура была нормальной. 8.01 усилился кашель, вначале сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, потливость, температура до

38,6ºС.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Незначительный цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки слегка

91

гиперемирована, зернистость мягкого неба. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы. ЧД 26 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения больного.

Задача 119.

Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония на фоне перенесенного ОРВИ. Сопутствующий диагноз – герпетическая инфекция (herpes nasalis).

Учитывая острое начало, течение заболевания, жалобы больного на кашель с отделением скудной мокроты, боль в грудной клетке слева при кашле и дыхании, интоксикационный синдром, данные объективного осмотра (герпетические высыпания на крыльях носа, гиперемия ротоглотки, притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой и по аксиллярной линии).

Необходима госпитализация.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, посев мокроты на флору.

Дифференцировать с хламидийной пневмонией, микоплазменной пневмонией, туберкулёзом легких. Антибактериальные препараты, патогенетическая и симптоматическая терапия (муколитики, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия).

Задача 120.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8°С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 120. Нет.

Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с

92

последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.

Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).

Задача 121.

Больной К. 21 года, студент, проживающий в общежитии, 20.02 вечером после занятий обратился в студенческую поликлинику с жалобами на остро возникшую головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура тела при измерении 38,3ºС. Диагностировано ОРЗ, рекомендовано обильное питье, антигриппин, поливитамины. Ночью состояние больного ухудшилось: головная боль усилилась, 3 раза была рвота, температура поднялась до 40,2ºС.

К больному вызвана бригада «скорой помощи». При осмотре состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. Кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД – 26 в минуту. Сердечные тоны ясные. Пульс 116 уд/мин, ритмичен. АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S.

Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

2.План действий врача «скорой помощи».

3.План обследования и лечения в стационаре.

4.Оцените действия врача поликлиники.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 121.

Учитывая острое начало заболевания с появления симптомов интоксикации, лихорадки, головной боли, в последующем рвоты, резко выраженного менингеального синдрома можно поставить предварительный диагноз: Менингококковая инфекция: менингит, тяжелое течение. Тяжесть течения обусловливает развитие отека-набухания головного мозга, о чем говорит нарушение сознания, тахипное, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление судорог.

Необходима срочная госпитализация на носилках, минуя приемное отделение, в отделение реанимации инфекционной больницы. Во время доставки вводят глюкокортикостероиды, проводят инфузионную дегидратационную терапию.

Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, ИВЛ.

Больной, проживающий в общежитии, должен был быть госпитализирован в инфекционную больницу при первичном обращении.

В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитом и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

93

Задача 122.

Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад - появились боли в животе, учащённый до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура 37,8°С.

Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось - появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура 38,7°С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура 37,7°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.

Вопросы:

1.Оцените тяжесть состояния больного.

2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Составьте план лечения.

Задача 122.

Состояние средней тяжести.

Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.

Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.

ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.

Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.

Задача 123.

Больной 15 лет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу в связи с резким ухудшением самочувствия с жалобами на сильную головную боль, светобоязнь, озноб, рвоту, не принесшую облегчения. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,9°С. Кожа бледная, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки выявлена небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, оформленный, нормальной окраски. Дизурических явлений нет. Отмечаются умеренно выраженная ригидность мышц затылка, болезненность при надавливании на глазные яблоки. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Во время осмотра была повторная рвота. Выяснено, что накануне отмечал небольшую боль в горле, заложенность носа. Эпидемиологический анамнез: в школе были случаи заболевания ОРЗ.

Школьный врач поставил предположительный диагноз «грипп?». Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Какой должна быть тактика школьного врача?

4.Составьте план обследования и лечения.

5.Мероприятия в очаге.

94

Задача 123.

Острое начало заболевания после назофарингита, высокая температура, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, не принесшая облегчения, бледность, вялость, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки, светобоязнь, ригидность мышц затылка и болезненность при надавливании на глазные яблоки позволяют думать о менингококковой инфекции: назофарингите, менингите. Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. Дифференциальная диагностика менингита в данном случае следует проводить с другими первичными гнойными менингитами, вторичными гнойными менингитами (при отите, синуситах и т.д.), а также с туберкулезным менингитом, вирусными серозными менингитами, менингизмом при лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмонии и т.д.).

Экстренная госпитализация в инфекционную больницу.

Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.

В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менингококк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 124.

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, вызвана бригада скорой помощи в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием. Заболела остро накануне утром: почувствовала першение в горле, заложенность носа, головную боль, температура тела повысилась до 37,5°С. Участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, присоединились ломота в теле, боль в суставах, больная заметила сыпь на туловище и нижних конечностях.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный; АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Выражена гиперестезия кожного покрова при пальпации. В интернате, где работает больная, есть дети, больные ОРЗ, некоторые из них госпитализированы.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 124.

Предварительный диагноз: «менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит (?), назофарингит». Основания: внезапный подъем температуры после предшествующего назофарингита, наличие геморрагической сыпи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, сомнительной ригидности мышц затылка, эпидемиологические данные (случаи респираторной инфекции в интернате). Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. При менингококцемии дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными болезнями, протекаю-

95

щими с лихорадкой, интоксикацией и высыпаниями на коже, – сепсисом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, реже с корью и краснухой. В ряде случаев больным менингококцемией ошибочно диагностируют «геморрагическую форму» гриппа. Иногда менингококцемию приходится дифференцировать с геморрагическим васкулитом, медикаментозным дерматитом.

Показаны бактериологическое исследование крови, посев из носоглотки на менингококк, люмбальная пункция (необходимо исключить менингит, т.к. имеются сильная головная боль, сомнительная ригидность мышц затылка, гиперестезия кожи).

Препаратом выбора является пенициллин в дозе 200–400 тыс. ЕД/кг в сутки или левомицетина сукцинат в суточной дозе 80–100 мг/кг. Проводится дезинтоксикационная терапия, при наличии менингита – дегидратация.

В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менингококк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача125.

Больная 36 лет, воспитательница детского сада, заболела остро 6.06, когда почувствовала недомогание, головную боль, першение в горле, температура повысилась до 37.8ºС. На следующий день температура поднялась до 38,9ºС, появился сильный сухой кашель, светобоязнь. Участковый врач диагностировал грипп, назначил жаропонижающие и противокашлевые средства. В последующие дни состояние не улучшилось, беспокоили высокая температура, кашель, головная боль, слезотечение. 10.06 (5 д.б.) заметила сыпь на лице, к вечеру - на руках и туловище. При осмотре врачом на 6 д.б.: состояние средней тяжести, температура 39,3ºС, в сознании, активна. Кожа влажная, обычного цвета. На всем теле, кроме ног, имеется обильная, грубая, сливная пятнистопапулезная сыпь. Выраженная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На мягком небе энантема, на щеках напротив коренных зубов – мелкие сгруппированные папулы серо-белого цвета. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, налетов на них нет. Пальпируются лимфатические узлы шейной группы, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «краснуха».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Обоснована ли госпитализация больной?

5.Составьте план лечения.

Задача 125. Нет.

Острое начало болезни, лихорадка, интоксикация, выраженный катаральный синдром, появление на 5 день болезни грубой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек, лимфоаденопатия позволяют предположить корь, период высыпания.

В периоде высыпания корь приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией. Диагноз «краснуха» установлен на догоспитальном этапе необоснованно. Выраженность синдрома интоксикации и катаральных проявлений, характер сыпи и этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика не характерны для краснухи.

Госпитализация больной обоснована. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших корью, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных

96

сопутствующих заболеваний. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии в них детей, не болевших корью), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.

При неосложненной кори проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию, лечение местных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и глаз. Возможно использование препаратов интерферонового ряда (лейкинферон), введение которого в ранние сроки болезни сокращает лихорадочный период и уменьшает количество осложнений при кори.

Задача 126.

В студенческую поликлинику обратился учащийся ВУЗа, 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся зудом. Болен с утра 08.09., когда почувствовал озноб, головную боль, боль в горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7ºС, однократно была рвота. Врач выявил на миндалинах «налеты», диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру на туловище и конечностях появилась сыпь. Обратился к врачу поликлиники повторно 09.09. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, внизу живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко-красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до I-II степени, справа в лакунах рыхлые наложения. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

6.Поставьте и обоснуйте диагноз.

7.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

8.Тактика лечения больного.

9.Дайте оценку действиям врача поликлиники.

10.Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 126.

Скарлатина, среднетяжелая форма. В пользу диагноза свидетельствует четко выраженная триада симптомов: интоксикация, тонзиллит с характерной гиперемией слизистой ротоглотки и мелкоточечная сыпь с 1-го дня болезни со сгущением в естественных складках кожи, на сгибательной поверхности рук, внизу живота.

Показана госпитализация по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

Этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды. Дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства. Увидев «налет» на миндалинах, необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки на BL. Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3 неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 месяца после легких и среднетяжелых форм, 3-х месяцев после тяжелых форм болезни и освобождение от физической нагрузки в течение 7-14 дней. Клиническое обследование реконвалесцентов проводят 1 раз в 2 недели; лабораторные исследования, включая общие анализы крови, мочи, определение в материале из ротоглотки стрептококка группы А - на 2-й и 4-й неделях диспансеризации (после тяжелых форм - дополнительно в конце периода наблюдения). Консультации ревматолога, нефролога, отоларинголога проводятся по показаниям.

97

Задача 127.

Больная Ч., 18 лет, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на слабость, «першение» в горле, повышение температуры тела до 37,6ºС. Назначено симптоматическое лечение, дано освобождение от занятий. На следующий день обратилась к врачу повторно в связи с ухудшением самочувствия и появлением сыпи на лице и теле.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4ºС. На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях обильная полиморфная сыпь (на одном участке кожи имеются пятна, папулы, везикулы). Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, на мягком небе, язычке имеются единичные везикулы, эрозии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. С-м поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Дизурических явлений нет. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Дополнительно из анамнеза выяснено, что больная проживает в общежитии, где отмечались аналогичные случаи.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

4.Назначьте лечение.

5.Перечислите возможные осложнения.

Задача 127.

Учитывая характер развития болезни с короткого продромального периода, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, контакт с больным ветряной оспой, можно установить диагноз «Ветряная оспа». Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом. Госпитализация обязательна по эпидемиологическим показаниям.

Жаропонижающие средства при температуре тела свыше 38,5ºС, обильное питье, обработка элементов сыпи 1-2% водным или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия.

Наиболее частым осложнением ветряной оспы является вторичное гнойное поражение кожи (стафило-, стрептококковая суперинфекция). К более редким осложнениям относят энцефалит, миокардит, пневмонию, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Задача 128.

В терапевтическое отделение поступила больная 57 лет с диагнозом “пневмония”. Заболела 3 дня назад. В первый день отмечала недомогание, познабливание, боль в суставах. Со 2-го дня болезни температура тела повысилась до 38,9°С, беспокоили слабость, головная боль, боль в суставах, сухой кашель.

При осмотре: кожа чистая. Над легкими - укорочение перкуторного звука и крепитирующие хрипы справа в нижних отделах. Пульс 90 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется край селезенки.

Со слов больной, внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она от госпитализации отказалась. Дома живут кошка, собака, был попугай, который умер неделю назад.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования

4.Составьте план лечения.

98

5. Составьте план реабилитационных мероприятий.

Задача 128.

Острое начало заболевания, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации, сухой кашель, физикальные изменения в легких, гепатоспленомегалия в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза позволяют думать об орнитозе.

Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого. Атипично протекающие формы дифференцируют с тифо-паратифозными заболеваниями, бруцеллезом, лептоспирозом.

Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Период реабилитации больных орнитозом может длиться до 2-х лет. В начальном периоде больные нуждаются в организации режима труда и отдыха, постоянном врачебном контроле, осуществляемом врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. С промежутком в три месяца проводят флюорографию, РСК с орнитозным антигеном. Консультация пульмонолога, кардиолога, невролога, терапевта по показаниям.

Задача 129.

Больная К., 28 лет, работница птицекомбината, поступила в клинику на 4-й день болезни в среднетяжелом состоянии с диагнозом «лептоспироз?». Заболела остро, когда с ознобом поднялась температура до 39°C, была сильная головная боль и боль в мышцах («ломота во всем теле»). В день поступления (4-й день болезни) состояние ухудшилось, появились кашель и боль в нижних отделах грудной клетки, потливость. Лечилась по поводу «гриппа» пенициллином (без эффекта).

Объективно: температура тела 38,6°C, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой ротоглотки. На коже груди, единичные элементы розеолезной сыпи. В легких справа ниже угла лопатки определяется небольшое укорочение перкуторного звука и несколько ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Печень и селезенка несколько увеличены. Живот вздут, безболезненный, симптом поколачивания отрицательный, мочится удовлетворительно, менингеальных явлений нет. Анализ крови: Hb 11,6 г%, лейк. 6,8х109/л, СОЭ 54 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,3%, лейкоцитов 5–10 в поле зрения.

Вопросы:

1.Есть ли основания думать о лептоспирозе?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Составьте план обследования

5.Составьте план лечения.

Задача 129.

Врач поликлиники, предположивший лептоспироз, учитывал острое начало болезни, высокую температуру тела, озноб, боль в мышцах, картину крови (лейкоцитоз и увеличение СОЭ). Однако отсутствие почечной патологии (отрицательный симптом поколачивания по поясничной области), а также неэффективность лечения пенициллином и характерный эпиданамнез заставляют усомниться в диагнозе «лептоспироз».

Учитывая характерное острое начало, головную и мышечную боль, появление признаков поражения легких на 4-й день заболевания, характерный эпиданамнез (работает на птицекомбинате), следует предположить орнитоз, пневмоническую форму.

Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого.

99

Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА с орнитозным диагностикумом. РАЛ (РМАЛ) для исключения лептоспироза.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия

Задача 130.

Больной С., 39 лет. Жалобы на общую слабость, озноб, жар, головную боль, сухой кашель, снижение аппетита. Заболел остро 6 дней назад, когда почувствовал слабость, недомогание, повышенную утомляемость, поднялась температура до высоких цифр. В течение последующих двух дней появились боли в мышцах спины, суставах, к вечеру 3-го дня болезни появился озноб, жар, усилилась головная боль, присоединился кашель. Температура в пределах 39,0–39,5°C. Больной работает на птицефабрике, перевозит корма, тушки забитой птицы.

Объективно: кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Пульс 100 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. При перкуссии – укорочение перкуторного звука в легких справа, при аускультации там же по аксиллярной линии выслушиваются крепитирующие хрипы. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступает изпод реберной дуги, край мягкий. Селезенка пальпируется мягким краем. Мочеиспускание свободное. Жалуется на сильную головную боль, менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Укажите особенности периода реконвалесценции при данном заболевании.

Задача 130.

Острое начало, высокая температура, сильная головная и мышечная боль, появление кашля на 3-й день болезни, одышка, тахикардия, гипотония, крепитирующие хрипы справа в легких ниже угла лопатки, увеличение печени, эпидемиологический анамнез (больной работает на птицефабрике) позволяют думать о пневмонической форме орнитоза.

Дифференциальную диагностику типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких (бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого). Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Основным методом лабораторного подтверждения диагноза орнитоза является серологическая диагностика – выявление антител методами РСК (титр 1:16–1:32), РТГА (титр 1:512 и выше), методы иммунофлюоресцентного анализа. Антитела с помощью этих реакций выявляют с 10-го дня болезни, имеет значение нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Орнитоз – заболевание, склонное к рецидивирующему и затяжному течению, формированию хронических форм, дающее много осложнений со стороны различных органов и систем, сопровождающееся длительной постинфекционной астенией. Больные орнитозом нуждаются в грамотном проведении периода реабилитации, который должен продолжаться в течение 2 лет.

Задача 131.

Больной 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс». Заболел остро, 3 дня назад: был озноб, температура повысилась до 380С, отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,50С, заметил увеличение шеи (верхняя пуговица на рубашке не застегивалась). Сегодня чувствует

100

себя еще хуже - стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,10 С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз – ниже ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины почти полностью смыкаются, покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная слизистая оболочка гиперемирована, с цианотичным оттенком. Слизисто-гнойное отделяемое из носа, кожа в области носовых ходов мацерирована. На слизистой носовой перегородки пленка. ЧД 26 в минуту. ЧСС 94 в минуту, АД

180/100 мм рт. ст.

Вопросы:

6.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

7.Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

8.Проведите дифференциальную диагностику.

9.Определите тактику ведения больного.

10.Какой контроль необходим в связи с возможностью развития осложнений.

Задача 131.

Данных за паратонзиллярный абсцесс нет.

Острое начало болезни, озноб, лихорадка, интоксикация, боль в горле при глотании, выраженный отек слизистой оболочки ротоглотки, налет на миндалинах с переходом на мягкое небо, умеренная гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком, отек шейной клетчатки ниже ключиц, наличие пленки на слизистой оболочке носа позволяют предположить комбинированную дифтерию ротоглотки (токсическую III степени) и носа.

Для паратонзиллярного абсцесса характерно возникновение в период начинающегося выздоровления после ангины - усиление боли в горле, односторонний характер поражения миндалин, односторонний отек шейной клетчатки в области увеличенного лимфоузла, вынужденное положение шеи и головы.

Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. МЕ по Безредке, повторить через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики.

Первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (сиплый?) голос больного – срочная консультация оториноларинголога. В конце первой – начале второй недели вероятно развитие миокардита, а позднее – осложнений со стороны нервной системы. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализы мочи повторно).

Задача 132.

Больной С. 20 лет, военнослужащий, обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс гноя не получено. Через сутки появилось шумное дыхание с затруднением вдоха. Состояние оценено как тяжелое. Больной бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное – сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД 28 в минуту. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

6. Согласны ли Вы с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс»?

7.Поставьте и обоснуйте диагноз.

8.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

9.Оцените прогноз болезни.

10.Тактика ведения больного, неотложные мероприятия.

101

Задача 132.

Данных за паратонзиллярный абсцесс нет.

Диагноз: «комбинированная дифтерия ротоглотки и гортани, токсическая, III степени, стеноз гортани II–III стадии». Основания: острое начало болезни, повышение температуры тела, боль в горле, отек клетчатки шеи до ключицы, налет на слизистой оболочке ротоглотки, отек слизистой оболочки мягкого неба, миндалин, язычка, дужек, стенотическое дыхание с затруднением вдоха, цианоз, тахикардия, гипотония.

Токсическую дифтерию дифференцируют со стрептококковой ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Дифтерию приходится дифференцировать со многими инфекционными болезнями (аденовирусные инфекции, ангинозно-бубонная форма туляремии, листериоз, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, язвенно-некротическая ангина) и неинфекционными заболеваниями (агранулоцитозом, острым лейкозом, лучевой болезнью, флегмоной дна полости рта, флегмоной шеи).

При токсической дифтерии и крупе возможен летальный исход. В раннем периоде болезни смерть больного может наступить от асфиксии при развитии крупа, инфекционно-токсического шока, ДВСсиндрома, раннего миокардита, редко – от острой почечной недостаточности. В более поздние сроки у всех больных токсической формой дифтерии ротоглотки развивается поражение нервной системы, сердца, почек, которые в ряде случаев также могут привести к летальному исходу.

Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки в дозе 140 тыс. МЕ по Безредке, гемодез, 5% раствор глюкозы, преднизолон внутримышечно, кислород через носовой катетер, спазмолитики внутривенно, АМП, плазмаферез. Систематическое наблюдение оториноларинголога, при нарастании признаков дыхательной недостаточности – трахеостомия. Срочная госпитализация в инфекционное отделение.

Задача 133.

Больная М., 19 лет, студентка, направлена врачом поликлиники в стационар с диагнозом «дифтерия ротоглотки». Больна 2 день. Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры тела до 38,8ºС, ломоты в теле, боли в горле. На следующий день боль в горле усилилась, стало трудно открывать рот, глотать пищу. Температура тела 39,8ºС.

При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Слизистая ротоглотки ярко красная, миндалины рыхлые, увеличены, с островчатыми наложениями желто–белого цвета с обеих сторон. Резко болезненные и увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс

100 уд/мин.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в группе госпитализирован студент с диагнозом « дифтерия».

Вопросы.

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Предварительный диагноз и его обоснование.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Назначьте план обследования и лечения.

5.Предположите этиологию данного заболевания.

Задача 133. Нет.

Лакунарная ангина, средней тяжести. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало болезни, выраженная интоксикация, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, рыхлые миндалины с гнойными наложениями, резкая болезненность подчелюстных лимфоузлов. Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В отличие от ангины, при дифтерии болезнь начинается постепенно, температура чаще субфебрильная, боль в горле умеренная, лицо бледное, слизистая ротоглотки с цианотичным оттенком, налет носит пленчатый характер, грязно–серого цвета, лимфатические узлы умеренно увеличены и болезненны. Для инфекционного мононуклеоза характерно постепенное развитие болезни, наличие катаральных явлений, увеличение шейных лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

102

Для исключения дифтерии необходимо сделать мазок из ротоглотки на BL, общий анализ крови. Лечение проводить пенициллином в дозе 3 млн ЕД в сутки, а также дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию.

Наиболее вероятна ангина стрептококковой этиологии

Задача 134.

Больная С., 32 лет, проводник. Обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8ºС. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – принимала эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, боль в горле несколько уменьшилась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева значительно усилилась, больная не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия ротоглотки». Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 39,0ºС, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, так как больная не может широко открыть рот. При фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание, гиперемию слизистой оболочки глотки и миндалины слева. Отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов также слева. Пульс 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны других органов - без патологии.

Вопросы:

6.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

7.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

8.Проведите дифференциальную диагностику.

9.Составьте план обследования.

10.Определите тактику дальнейшего ведения больной. Задача 134.

Нет.

Паратонзиллярный абсцесс. В пользу этого диагноза говорит повторное появление после перенесенной ангины болей в горле с одной стороны, повышение температуры, односторонний отек слизистой глотки, тризм жевательной мускулатуры, выбухание миндалины, отек клетчатки в подчелюстной области, увеличение и болезненность подчелюстного лимфоузла.

Отсутствие налетов в ротоглотке на 4 день болезни, односторонность поражения, выраженная болезненность лимфоузла позволяют исключить токсическую дифтерию ротоглотки.

Общий клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Мазок со слизистой оболочки ротоглотки на BL. Срочная консультация ЛОР-врача. ЭКГ.

После консультации ЛОР-врача показан перевод в ЛОР-отделение, вскрытие абсцесса, АМТ, дезинтоксикационная терапия.

Задача 135.

Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».

103

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.В чем особенность данного клинического случая?

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза? Задача 135.

Нет.

Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.

Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.

Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.

Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Задача 136.

Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».

В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.

При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х109/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5.Составьте план лечения.

Задача 136. Нет.

Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом

104

различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Рекомендуются постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.

Задача 137.

Больная 17 лет заболела 10 дней назад: появились ломота в теле, заложенность носа, «першение» в горле, температура тела повысилась до 38,5°С. Через 6 дней увеличились лимфатические узлы шейной группы с правой стороны, появились боли в области шеи при повороте головы, припухлость в области шеи справа. Вызванный на дом врач поставил диагноз «эпидемический паротит», назначил поливитамины, сухое тепло на область шеи. Через 4 дня состояние ухудшилось – боль в горле усилилась, температура тела повысилась до 39,2°С. Повторно вызван врач поликлиники. Больная госпитализирована с диагнозом «лимфаденит неясной этиологии».

При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, сыпи нет. Лицо одутловато. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до III степени, в лакунах белые легко снимающиеся наложения. Лимфатические узлы шейной группы увеличены, больше справа, до 3,0´1,5 см, умеренно болезненны. Увеличены подмышечные (до 1,5 см), паховые (до 1,0 см) лимфатические узлы. ЧСС 100 в 1 минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена печень (пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги), пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная.

Общий анализ крови: лейкоциты 12,3´109/л, п/я 10%, с/я 20%, лимфоциты 62%, моноциты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.

Вопросы:

6.Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?

7.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

8.Проведите дифференциальную диагностику.

9.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

10.Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?

Задача 137.

Данных за эпидемический паротит нет. Учитывая длительное течение болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным увеличением лимфатических узлов шейной группы, затруднение носового дыхания, ангину, увеличение печени и селезенки, молодой возраст больной врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе.

Реакция Хофф-Бауэра, определение антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

Необходимо исключить ВИЧ-инфекцию (стадия 2а), заболевание крови.

ЭБВ-ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.

При наличии гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧ-ин- фекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

105

Задача 138.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Общий анализ крови: лейкоциты 13,7´109/л, п/я 7%, с/я 11%, лимфоциты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.

Вопросы:

11.Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?

12.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

13.Составьте план лечения.

14.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

15.Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

Задача 138.

Учитывая постепенное начало болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ангины, желтухи, увеличения печени и селезенки, молодой возраст больного врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

Реакция Хофф-Бауэра, определением антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

Постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.

ЭБВ-ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.

Учитывая наличие гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧинфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

Задача 139.

Больной М., 28 лет, менеджер, поступил в инфекционную больницу 28.05. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39оС, снижение аппетита, боль в горле при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Заболел 23.05., когда появились слабость, повышение температуры тела до 38оС, боль в горле при глотании. 24.05. вызвал участкового врача,

106

диагностирована ОРВИ, назначено полоскание ротоглотки, жаропонижающие. В последующие дни самочувствие без улучшения, лихорадка до 39оС, увеличились лимфатические узлы шеи, потемнела моча. 28.05. при повторном осмотре отмечена иктеричность склер. Госпитализирован с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Вирусный гепатит?».

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы до 3-4 см, плотновато-эластичные, чувствительные; подмышечные, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется селезенка (+2 см из-под края реберной дуги в положении на спине), плотноватоэластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Общий анализ крови: Hb 141, эр. 5,2´1012/л, лейкоциты 31,7´109/л, п/я 4%, с/я 4%, эоз. 1, лимфоциты 90% (атипичных мононуклеаров – 40%), мон. 1%, СОЭ 10 мм/ч.

Установлен предположительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз? Гемобластоз?».

Вопросы:

11.Были ли у врача поликлиники основания подозревать вирусный гепатит?

12.Поставьте предварительный диагноз. Правомочно ли предположение о гемобластозе?

13.Составьте план обследования.

14.Составьте план лечения.

15.Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

Задача 139.

Цикличность течения болезни и появление желтухи являются поводом для предположения о вирусном гепатите. Однако, учитывая сочетание желтухи с лихорадкой, интоксикацией, ангиной, полилимфоаденопатией, следует предположить, что поражение печени вызвано ВЭБ.

Острое начало болезни, наличие лихорадки, интоксикации, тонзиллита, полилимфоаденопатии, гепатолиенальный синдром, лимфомоноцитоз, большое количество атипичных мононуклеаров, в 1-ю очередь, позволяют предполагать инфекционный мононуклеоз. В то же время гиперлейкоцитоз (31,7´109/л) в сочетании с имеющимися клиническими проявлениями обязывает предположить онкогематологическое заболевание и провести соответствующий диагностический поиск. Наиболее вероятно наличие инфекционного мононуклеоза с лейкемоидной реакцией по лейкоцитарному типу. Реакция Хофф-Бауэра, определение антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование маркеров вирусных гепатитов, антител к ВИЧ. Рентгенограмма органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек. Консультация гематолога.

Рекомендуются постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.

Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Учитывая наличие гепатита

– диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧинфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

Задача 140.

Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость, першение в горле, лихорадка 37,5- 38,5оС; на 3-й день болезни отметила увеличение заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см диаметре. За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.

При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом

107

поколачивания по поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе крови выявлен лимфоцитоз 67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до 210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).

Вопросы:

11.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

12.Обоснуйте диагноз.

13.Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?

14.Определите основные направления терапии данной больной.

15.Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной. Задача 140.

Нет.

Постепенное начало болезни, катаральный синдром, лихорадка, интоксикация, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, изменения в гемограмме (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) заставляют предположить инфекционный мононуклеоз. Однако наличие диспептического синдрома, кандидоза полости рта, выраженное снижение количества CD4+лимфоцитов в крови, данные эпидемиологического анамнеза позволяют думать о ВИЧинфекции, стадия IIА (острая инфекция: мононуклеозоподобный синдром).

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге. Комбинированная противовирусная терапия (ВААРТ), симптоматическая терапия.

Наиболее вероятно заражение половым путем.

Задача 141.

Больной З., 28 лет, заболел, со слов родственников, внезапно: появился резкий озноб, повысилась температура тела до 40,5˚С. Жаловался на сильную головную боль, был суетлив, беспокоен, бредил, порывался куда-то идти. Через 12 часов от начала болезни присоединился сухой кашель, боль в грудной клетке. При осмотре врачом «скорой помощи» на вторые сутки от начала болезни состояние тяжелое. Яркая гиперемия лица, склер, конъюнктив, слизистой ротоглотки; дыхание поверхностное,

счастотой до 36 в мин. В легких дыхание ослабленное, скудные рассеянные влажные хрипы. Кашель

сжидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие, пульс 120 уд/мин, аритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не увеличена. Стонет, мечется в постели, бредит. Родственники больного сообщили, что накануне болезни больной вернулся из Индии и

рассказывал об эпидемии тяжелых заболеваний в местности, где он был. Вопросы:

1.Какое заболевание можно заподозрить?

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Перечислите возможные осложнения.

4.Составьте план обследования.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 141.

Врач должен предположить первично-легочную форму чумы на основании острого начала болезни, резчайшей интоксикации, яркой гиперемии лица и слизистых оболочек, тахикардии, гипотонии, возбуждения, бреда, кашля с жидкой пенистой мокротой. Очень существенно для этого диагноза несоответствие между тяжестью состояния больного и скудными физикальными данными со стороны легких, а также сведения эпиданамнеза.

108

Легочную форму чумы надо дифференцировать от пневмонии (крупозной, гриппозной) и легочной формы сибирской язвы. При крупозной пневмонии клинические симптомы нарастают к 5-7 дню, мокрота имеет ржавый цвет, общее суточное количество ее значительно меньше, чем при чуме, она более вязкая. При объективном обследовании (перкуссия, аускультация) удается выявить значительно больше характерных симптомов, соответствующих пневмонии. Легочная форма сибирской язвы может напоминать легочную форму чумы. Отличительными признаками являются катаральные изменения в верхних дыхательных путях в начале болезни и более выраженные объективные данные в легких.

Специфические осложнения: септицемия, пневмония, менингит (менингоэнцефалит). Неспецифические осложнения: отек легких, отек и набухание головного мозга, инфекционнотоксический шок, ДВС-синдром; в более поздние сроки - присоединение вторичной бактериальной инфекции, что наблюдается нередко на фоне улучшения состояния больного.

Общеклинические методы исследования. Бактериологические методы (пунктат из бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, моча, испражнения, секционный материал) - микроскопия мазков, посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Серологические исследования парных сывороток (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА). Биологический метод. Правила забора и транспортировки материала регламентированы Международными медикосанитарными правилами.

При выявлении больного, подозрительного на легочную чуму, врач должен выполнить ряд протиэпидемических мероприятий. Немедленно принять меры к изоляции больного. Закрыть в кабинете (палате) дверь, окна и отверстия вентиляционных ходов. Не выходя из кабинета, по телефону доложить главному врачу информацию о выявленном больном с указанием тяжести заболевания. Принять меры к защите органов дыхания подручными средствами (полотенце, марля), при получении укладок провести обработку открытых частей лица, рук, слизистых и после этого использовать микроукладку со средствами индивидуальной защиты. По указанию главного врача провести осмотр больного консультантом и подтвердить или отменить диагноз участкового врача (ординатора), уточнить эпидемиологический анамнез. При подтверждении диагноза больного госпитализируют в инфекционный стационар санитарным транспортом. Сопровождение больного родственниками запрещается. Составляют списки контактных лиц. Персонал, выявивший больного, госпитализируется в инфекционный стационар.

Задача 142.

Больной В., 40 лет, вызвал на дом врача в связи с высокой температурой. Жалобы на сильные боли в правой подмышечной области, головную боль, резкую слабость, кашель. Заболел 4 дня назад, когда появился озноб, головная боль, боль в мышцах, рвота и боли в правой подмышечной области, температура 39,5ºС. На 2-й день обнаружил в правой подмышечной области резко болезненное образование. Начал принимать бисептол. На 4-й день появился кашель, состояние ухудшилось. За день до заболевания прилетел из командировки в Астраханскую область, где в течение 2-х недель жил в полевых условиях. Состояние тяжёлое. Больной возбуждён, лицо гиперемировано. Сосуды склер и конъюнктива инъецированы. В правой подмышечной области резко болезненный, плотный конгломерат, с отёком мягких тканей, неподвижный. Кожа над ним имеет багрово–синюшную окраску. Кашель с небольшим количеством пенисто-кровянистой мокроты. При аускультации справа в нижнем отделе небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. ЧД 28 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 124 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот безболезненный, пальпируется край селезёнки. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте план обследования.

3.Составьте план лечения.

4.Оцените прогноз течения болезни.

5.Тактика врача при выявлении больного.

Задача 142.

109

Чума, бубонная форма, вторичная пневмония, тяжёлое течение болезни. Диагноз поставлен на основании сочетания тяжёлой интоксикации, наличия резко болезненного бубона, присоединения пневмонии и эпидемиологических данных.

Бактериологическое исследование мокроты (бактериоскопия, посев), крови, пунктатов из бубона; заражение этими же субстратами лабораторных животных. Рентген легких.

Комбинированная антибактериальная терапия: стрептомицин (3г. в сутки), доксициклин (0,3 г. в сутки) или левомицетин (6г. в сутки). Дезинтоксикационная терапия.

На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы. Течение болезни при лечении может быть доброкачественным, с медленным выздоровлением.

Врач должен при выявлении больного с подозрением на легочную чуму выполнить ряд противоэпидемических мероприятий. Немедленно принять меры по изоляции больного. Закрыть в кабинете (палате) дверь, окна и отверстия вентиляционных ходов. Не выходя из кабинета, по телефону сообщить главному врачу информацию о выявленном больном с указанием тяжести заболевания. Принять меры по защите органов дыхания подручными средствами (полотенце, марля), при получении укладок провести обработку открытых частей лица, рук, слизистых оболочек и после этого использовать микроукладку со средствами индивидуальной защиты.

По указанию главного врача обеспечить осмотр больного консультантом и подтвердить или отменить диагноз участкового врача (ординатора), уточнить эпиданамнез.

При подтверждении диагноза «чума» больного госпитализируют в инфекционный стационар санитарным транспортом. Сопровождение больного родственниками запрещается. Составляют списки контактных лиц. Персонал, выявивший больного, также госпитализируется в инфекционный стационар.

Задача 143.

Больной 47 лет госпитализирован 27.07 с диагнозом: Лакунарная ангина? Дифтерия? Заболел 20.07: появилось недомогание, слабость, температура повысилась до 37,50С, к вечеру – до 400С, беспокоила ломота в мышцах и костях. Врач «скорой помощи» диагностировал грипп. 23.07 присоединилась небольшая боль в горле справа при глотании, 24.07 -припухлость шеи с той же стороны. Участковый врач предположил ангину, назначил эритромицин. Температура оставалась высокой (38,5-390С), сохранялась боль в горле, припухлость шеи справа нарастала. На 8 день от начала болезни госпитализирован. При осмотре в приемном отделении: состояние средней тяжести. Склерит, конъюнктивит. Рот открывает свободно. Правая миндалина увеличена до II степени, гиперемирована, покрыта на 2/3 серовато-белым, с трудом снимающимся налетом. Углочелюстной лимфатический узел справа увеличен до размера куриного яйца, контуры четкие, плотноватый, подвижный, слегка болезненный, кожа под ним обычной окраски. Передне- и заднешейные лимфатические узлы справа незначительно увеличены. В легких, сердце – без отклонений от нормы. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Менингеальных симптомов нет. За неделю до начала болезни выезжал за город, пил сырую воду из родника, хотя видел там мертвую мышь.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Наметьте план обследования больного.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе?

Задача 143. Нет.

110

Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом; постановка кожной пробы с тулярином; исследование мазка с миндалин на коринебактерии дифтерии.

Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения, боль в горле не с первого дня болезни.

Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

Задача 144.

Больная М. 29 лет заболела 26.03, когда почувствовала недомогание, познабливание, повышение температуры тела до 37,3°С, на следующий день - до 40°С. С 28.03 по 30.03 была лихорадка, беспокоили головная боль, ломота в костях и мышцах ног. Обратилась к врачу поликлиники 31.03, когда появились незначительная боль в горле при глотании и припухлость шеи справа. Врач диагностировал ангину, назначил сульфадиметоксин, прием которого в течение 5 дней эффекта не дал. Присоединились бессонница, потливость, резко снизился аппетит. 07.04 направлена в больницу с диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

При поступлении температура тела 38,2°С. Лицо гиперемировано, пастозно. В подчелюстной области справа четко контурируется лимфатический узел размером 6×3,5 см, плотновато-эластический, малоподвижный, умеренно болезненный при пальпации. Пальпируются мелкие (с горошину) заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. На твердом небе точечные геморрагии. Правая миндалина увеличена до II–III степени, покрыта сплошь белым плотным трудно снимающимся налетом. Со стороны легких и сердца – без изменений. Печень увеличена на 2 см, уплотнена, безболезненна. Нечетко пальпируется край селезенки. Стул, мочеиспускание в норме. Больная вялая. Менингеальных симптомов нет.

Из эпидемиологического анамнеза: живет в Москве, последние 2 месяца никуда не выезжала. За неделю до начала болезни пила сырое молоко, привезенное в автобочке из Шаховского района Московской области. Одновременно (26.03) заболела «ангиной» дочь, употреблявшая то же молоко; она госпитализирована в детскую больницу с подозрением на дифтерию.

Общий анализ крови не подтвердил предположение об инфекционном мононуклеозе, реакции ПауляБуннеля, Хоффа-Бауэра отрицательные. Мазок с миндалин на коринебактерию дифтерии, реакции Райта и Хеддльсона отрицательные.

Вопросы:

1.Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.

2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

5.Укажите наиболее вероятный в данном случае путь заражения.

Задача 144.

Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном

111

лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения.

Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом.

В данном случае фактором передачи туляремийной инфекции, по всей вероятности, послужило молоко. Инфицирование молока произошло, скорее всего, при попадании в бочку, где оно хранилось, погибших от туляремии грызунов или воды из загрязненного грызунами водоисточника. Избежать заражения в такой ситуации можно, прокипятив молоко перед употреблением. Это следовало сделать с учетом неизвестного происхождения молока.

Задача 145.

В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Предъявляет жалобы на слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышку, боли в суставах. Температура тела 37,4ºС. При аускультации дыхание жесткое, при рентгенологическом исследовании легких - небольшие инфильтративные тени с обеих сторон. Установлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено лечение пенициллином, но состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких выявлены подобные изначальным изменения, но иной локализации. К прежним жалобам присоединились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как лекарственная аллергия, отменен пенициллин и назначен супрастин. В анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Что лежит в основе указанных клинических проявлений?

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения больного. Задача 145.

Аскаридоз, миграционная фаза. Установлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины (слабость, разбитость, кашель, насморк, одышка, боли в суставах, зудящая сыпь), характерных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании легких, эозинофилии и анемии.

Проявления связаны с фазой миграции личинок.

Анализ кала на яйца гельминтов, анализ мокроты для выявления личинок аскарид. Другие гельминтозы, пневмония, туберкулез.

Левамизол, вермокс, медамин, пирантел.

Задача 146.

Больной М., 34 лет, егерь Северо-Кавказского заповедника, обратился в поликлинику с жалобами на отек век и лица, периодический сухой кашель, боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего с трудом ходит и открывает рот, лихорадку, сыпь на теле. Заболел остро, 3 дня назад: утром после сна заметил отек век и лица, температура тела повысилась до 38°C, к концу этого дня появились миалгии, заметил сыпь на теле; в дальнейшем эти симптомы нарастали.

При осмотре: отек век и лица, умеренный склерит и конъюнктивит. Температура тела 38,6°C. Гиперемия небных дужек и язычка. По всему телу обильная розеолезно-папулезная сыпь без зуда. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 102 уд/мин, ритмичный. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. Стул оформлен.

Гемограмма: лейкоциты 11,0´109/л, п/я 6%, с/я 48%, эоз. 27%, лимф. 15%, м. 4%, СОЭ 25 мм/час. Выяснено, что неделю назад похожие изменения самочувствия наблюдались у жены и дочери больного, но у них наряду с отеками, миалгиями, сыпью и лихорадкой в первые дни болезни был

112

жидкий стул 1–2 раза в день, умеренная боль в животе. В настоящее время обе чувствуют себя хорошо.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Какие эпидемиологические данные необходимо выяснить у больного? Как поступить с членами семьи, перенесшими подобную картину заболевания?

Задача 146.

Учитывая острое начало болезни с появления отека век и лица, боли в мышцах, повышение температуры тела, обильную розеолезно-папулезную сыпь, эозинофилию, одновременное заболевание членов семьи с подобными клиническими проявлениями и наличием диспепсических расстройств, следует поставить диагноз: «трихинеллез, тяжелое течение».

Дифференциальную диагностику при типичной клинической картине трихинеллеза проводят с острыми респираторными заболеваниями, тифо-паратифозными заболеваниями, корью, краснухой, аскаридозом, описторхозом, лекарственной болезнью, отеком Квинке, дерматомиозитом. Отличительными признаками являются высокая эозинофилия при незначительной СОЭ, постоянство отеков, мышечных болей, существенное значение имеет учет эпидемиологического анамнеза. Позже при интенсивных инвазиях, протекающих с явлениями острого гастроэнтерита, интоксикацией, с поздним возникновением миалгий, отеков, дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, брюшным тифом.

Трихинеллоскопия остатков съеденного мяса и биоптата мышцы больного. Мебендазол 0,3–0,6 г/сут в 3 приема в течение 7–10 дней.

Необходимо выяснить эпидемиологический анамнез (употребление подозрительных мясных продуктов за последние 2 недели). Членам семьи, перенесшим трихинеллез в более легкой форме, следует провести превентивное лечение вермоксом (300 мг/сут) в течение 7 дней.

Задача 147.

Больной Г., 26 лет, заболел остро: появилась боль в мышцах рук и ног, в крупных суставах, познабливание, слабость, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38°C, на следующий день – до 39°C. Появилась тошнота, дважды была рвота, беспокоила боль в животе, жидкий стул (4 раза в сутки). Боль в мышцах усиливалась. На 3 день появился сухой кашель, одышка, бессонница. Вызвали врача из поликлиники, который предположил диагноз брюшного тифа и направил больного в инфекционную больницу.

Стало известно, что у 2 членов семьи отмечено недомогание, жидкий стул, небольшая слабость и боль в мышцах. 10 дней назад ели домашнюю колбасу, приготовленную из мяса дикого кабана.

При поступлении температура тела 39,9°C. Выражен отек лица, отмечена отечность подкожной клетчатки в области крупных суставов. На коже живота и на спине единичные эритематозно-папулезные высыпания. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения, АД – 90/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, единичные сухие и влажные хрипы в нижних долях легких. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда, субэпикардиальная ишемия задней стенки. При рентгеноскопии легких обнаружено усиление легочного рисунка. У больного усилились головные боли, присоединился негативизм, депрессия. В крови: лейкоциты – 12,5´109/л, эозинофилы

– 12%, СОЭ – 8 мм/час. После серологического и бактериологического обследования диагноз брюшного тифа был отвергнут. Проведен курс антибиотикотерапии без положительной динамики.

Вопросы:

7.Поставьте предварительный диагноз.

8.Оцените тяжесть течения болезни.

9.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

10.Какие исследования позволят подтвердить Ваш диагноз?

11.Назначьте лечение.

113