4.Жаропонижающие средства при температуре тела свыше 38,5ºС, обильное питье, обработка элементов сыпи 1-2% водным или спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовокислого калия.

5.Наиболее частым осложнением ветряной оспы является вторичное гнойное поражение кожи

(стафило-, стрептококковая суперинфекция). К более редким осложнениям относят энцефалит, миокардит, пневмонию, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Задача 60.

Больной А., 19 лет, поступил в клинику 1.03 на 1-й день болезни с диагнозом «менингококковая инфекция: менингит». Жалобы при поступлении на сильную головную боль, рвоту, слабость, повышение температуры до 39,2°С. До 1.03 чувствовал себя хорошо.

При осмотре отмечена ригидность мышц затылка, выявлены положительные симптомы Брудзинского и Кернига. Выполнена спинномозговая пункция. Спинномозговая жидкость вытекала частыми каплями, прозрачная, бесцветная. Цитоз 25 клеток в 1 мкл, преобладали лимфоциты; содержание белка 0,66 г/л; реакция Панди ++. При бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости менингококк не обнаружен. После люмбальной пункции головная боль существенно уменьшилась, улучшилось самочувствие больного, сохранялась лишь умеренная ригидность мышц затылка.

Из эпидемиологического анамнеза: ребенок у соседки перенес «свинку» около 2-х недель тому назад.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каковы особенности данного случая?

3.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Назначьте лечение.

1.Диагноз: «серозный менингит, среднетяжелое течение». Учитывая эпидемиологический анамнез, клиническую картину заболевания, данные исследования спинномозговой жидкости, можно предположить наличие у больного паротитной инфекции с развитием серозного менингита.

2.Особенностью данного случая является начало заболевания с признаков менингита. В то же время, возможно, что поражение слюнных желез протекало стерто, поэтому больной не заметил их увеличения.

3.У больных паротитной инфекцией даже при отсутствии соответствующей симптоматики, как правило, повышена активность панкреатических ферментов в крови и моче, в связи с чем проводят соответствующие лабораторные исследования. Доказать паротитную этиологию менингита можно серологическими методами (РСК, РТГА, ИФА).

4.Дифференциальную диагностику необходимо проводить с серозными менингитами иной этиологии - вызванными вирусами ветряной оспы, краснухи, кори, герпесвирусами, энтеровирусами, вирусом клещевого энцефалита.

5.Дегидратационная, дезинтоксикационная, противоотечная терапия.

Тема «ВИЧ-инфекция»

Задача 61.

Больной 22 лет, коммерсант, обратился в поликлинику с жалобами на похудание (за последний год потерял около 10% массы тела), умеренную слабость, кашель, температуру 37–38оС.

Объективно: кожа сухая, на слизистой ротоглотки признаки кандидозного стоматита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких рассеянные сухие хрипы, ЧД 19 в мин. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки диссеминации (множественные мелкие тени по всей поверхности легких). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости – множественные увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, по ходу брыжейки, в воротах селезенки. Селезенка умеренно увеличена, имеются 2 очаговых образования с умеренно сниженной эхогенностью. В общем анализе крови: лейкоциты 9,4х109/л, п/я 15%, с/я 68%, лимф. 7%, мон. 10%, эоз. 0%. В биохимическом анализе крови и общем анализе мочи существенных изменений не выявлено.

45

Консультирован фтизиатром. Диагноз: генерализованный туберкулез с поражением легких (диссеминированный) и органов брюшной полости.

При исследовании иммунного статуса выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – абсолютное число клеток 26 в мл (норма - >600 кл.).

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз .

2.Каким методом лабораторной диагностики вы можете подтвердить диагноз данному пациенту?

3.Составьте план дополнительного обследования.

4.Перечислите основные направления лечения данного больного.

5.Какие вопросы эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить.

Задача 61.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), генерализованный туберкулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз слизистой оболочки полости рта. Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА и методом иммунного блоттинга.

Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР; исследование мокроты и лаважной жидкости на ВК, обследование на основные СПИД-индикаторные болезни (кровь на ДНК ЦМВ методом ПЦР, КТ головного мозга для исключения токсоплазмоза).

Противовирусная терапия (этиотропная), лечение туберкулеза (тактика лечения определяется тяжестью течения и формой болезни совместно с фтизиатром), противогрибковая терапия. Внутривенное употребление наркотических и психоактивных веществ; парентеральные вмешательства, сексуальные контакты.

Задача 62.

Больная 26 лет поступила в терапевтическое отделение с направительным диагнозом: сепсис. При осмотре выявлено снижение массы тела (вес 48 кг при росте 172 см), лихорадка 38,5оС, геморрагическая сыпь на теле, умеренная желтушность кожного покрова, слизистые не изменены, лимфатические узлы не увеличены. Увеличение печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут. Кашель с кровянистой мокротой, в легких множественные сухие и влажные незвучные хрипы, ЧД 22 в мин.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2-х лет употребляет героин внутривенно. До настоящего времени эпизодов лихорадки, изменений на коже и слизистых у больной не было. Ухудшение самочувствия в течение последних 3-х недель, когда появились повторные ознобы, повышение температуры.

При ЭхоКГ исследовании выявлены нежные вегетации на митральном и трикуспидальном клапане, недостаточность клапанов I ст., умеренная дилатация правых и левых полостей. При посевах крови выявлен S.aureus. Также выявлены антитела к ВИЧ методом ИФА и иммунного блоттинга.

Абсолютный уровень CD4+ лимфоцитов в анализе крови – 620 кл./мл (норма - >600 кл./мл).

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Определите подходы к лечению данной больной.

3.Определите возможные исходы развития болезни.

4.Какой антимикробный препарат является препаратом выбора при инфекциях, ассоциированных с

S.aureus?

5.Назовите показания к назначению противовирусной терапии при ВИЧ-инфекции.

Задача 62.

Острый инфекционный эндокардит с поражением митрального и трикуспидального клапанов. Сопутствующий: ВИЧ-инфекция, стадия IIБ (бессимптомная).

При возможности - хирургическое лечение. Антибактериальная терапия, введение иммуноглобулина. Контроль гемодинамических показателей. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Возможные исходы развития болезни: выздоровление, летальный исход от шока (или полиорганной недостаточности), формирование порока сердца с развитием сердечной недостаточности.

46

Ванкомицин.

Уровень CD4+ клеток <300/мл; или <500 кл/мл, но при высокой вирусной нагрузке (>60 тыс копий/мл).

Задача 63.

Вотделение неврологии поступила больная 20 лет с подозрением на менингоэнцефалит неясной этиологии. Из анамнеза известно, что в течение 6 лет больная употребляет наркотические вещества внутривенно. В больницах не лежала, не обследовалась. В течение последних 2-х недель

родственники отметили изменения психики: больная стала апатичной, неадекватна; лихорадила до 38-38,5оС. При осмотре: состояние средней тяжести. Вес 44 кг при росте 165 см. Грибковые наложения на слизистой оболочке ротоглотки. Увеличены периферические лимфатические узлы верхней части туловища. Умеренно выражен менингеальный синдром, бульбарный синдром (умеренная дизартрия, афония, дисфагия). Больная отвечает только на простые вопросы. Все время лежит в постели.

Произведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость прозрачна, цитоз 9 кл/мл, из них 5 лимфоциты, 4 нейтрофилы; белок 0,3 г/л, р. Панди ++, глюкоза 2,8 ммоль/л.

Всвязи с неясностью диагноза проведена КТ головного мозга. Выявлены множественные (до 7 шт.) очаговые округлые образования размером до 2 см с четким контуром в веществе головного мозга и в области продолговатого мозга. Заключение: метастазы? При последующем анализе ликвора выявлен высокий уровень антител к токсоплазме.

Учитывая грибковые наложения на слизистой оболочке полости рта, проведено исследование иммунного статуса, где был выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – 20 кл./мл (норма - >600 кл/мл).

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования Вы назначите больной?

4.Укажите основные направления терапии.

5.Прогноз заболевания.

Задача 63.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), токсоплазмоз центральной нервной системы.

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге. Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР, исследование ликвора на токсоплазмоз и ЦМВ методом ПЦР; рентгенограмма органов грудной клетки для исключения поражения легких при токсоплазмозе; ЭКГ, кардиоспецифические ферменты (для исключения миокардита). Противовирусная терапия (ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия) и лечение токсоплазмоза (фансидар, бисептол).

При эффективности противовирусной терапии возможно продление жизни на несколько лет. При отсутствии возможности проведения ВААРТ или ее неэффективности ближайший прогноз неблагоприятен.

Задача 64.

Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость, першение в горле, лихорадка 37,5- 38,5оС; на 3-й день болезни отметила увеличение заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см диаметре. За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.

При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе крови выявлен лимфоцитоз

47

67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до 210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

2.Обоснуйте диагноз.

3.Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?

4.Определите основные направления терапии данной больной.

5.Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной.

Задача 64. Нет.

Постепенное начало болезни, катаральный синдром, лихорадка, интоксикация, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, изменения в гемограмме (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) заставляют предположить инфекционный мононуклеоз. Однако наличие диспептического синдрома, кандидоза полости рта, выраженное снижение количества CD4+лимфоцитов в крови, данные эпидемиологического анамнеза позволяют думать о ВИЧинфекции, стадия IIА (острая инфекция: мононуклеозоподобный синдром).

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге. Комбинированная противовирусная терапия (ВААРТ), симптоматическая терапия.

Наиболее вероятно заражение половым путем.

Задача 65.

Впсихиатрическую клинику поступил больной с подозрением на шизофрению. Из анамнеза известно, что в течение последних двух недель у пациента наблюдалось резкое снижение памяти, он никого не узнавал, не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год. На момент поступления больной помнит только, как его зовут. Объективно выявлена умеренная очаговая симптоматика в виде птоза левого века и умеренный парез n. facialis, также слева. Дежурный психиатр усомнился в наличии шизофрении, заподозрен острый энцефалит, в связи с чем была проведена люмбальная пункция. Ликворологические данные без патологии.

Вдальнейшем больному проведена МРТ головного мозга, при которой выявлены множественные очаговые образования в лобной и височных областях головного мозга. Заподозрен церебральный токсоплазмоз, который впоследствии был подтвержден обнаружением ДНК токсоплазм в ликворе методом ПЦР.

При исследовании иммунного статуса выявлен низкий абсолютный уровень CD4+ лимфоцитов - 20 клеток в 1мл (нормальное значение – более 600 кл/мл).

Дополнительно из анамнеза выяснено, что 7 лет назад в течение полугода больной несколько раз вводил себе в/в наркотические препараты вместе с друзьями.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каким методом необходимо подтвердить данный диагноз?

3.Принципы терапии данного больного.

4.Какие лабораторные показатели необходимо контролировать при лечении данного больного?

5.Какие органы, помимо головного мозга, могут поражаться при токсоплазмозе?

Задача 65.

ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IIIВ,СПИД), церебральный токсоплазмоз. Методом иммунного блотинга.

Комбинированная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции в сочетании с этиотропными препаратами для лечения токсоплазмоза.

48

Абсолютный уровень CD4+ клеток в сыворотке крови и уровень РНК ВИЧ в плазме.

Возможно также поражение глаз (токсоплазмозный ретинит), печени, селезенки, лимфатических узлов, легких.

Тема «Вирусные гепатиты»

Задача 66.

Больной 17 лет, учащийся, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появился небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура до 38,0°C. 30.09 температура тела 38,5°C, отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота после еды. 01.10 продолжал лихорадить до 38,8°C, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 4-й день болезни температура 37,8°C, заметил потемнение мочи и желтушность склер, слабость не наросла, тошнота почти не беспокоила, к вечеру появилась желтушность кожи. Вызвана бригада “скорой помощи”, больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 5-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин. Печень увеличена, +2 см изпод края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес. не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 месяца до заболевания ходил в поход на Тянь-Шань, пил сырую воду из рек и ручьев.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии.

3.Проведите дифференциальный диагноз с другими инфекционными болезнями, протекающими с развитием желтухи.

4.Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

5.Какова лечебная тактика?

Задача 66.

1.Учитывая острое начало болезни с лихорадкой более 38°, короткий преджелтушный период, наличие синдрома острого гепатита, улучшение состояния с появлением желтухи, отсутствие парентерального анамнеза, пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи за 1,5 месяца до начала болезни, можно поставить предварительный диагноз – гепатит А.

2.Принимая во внимание отсутствие парентерального анамнеза, улучшение состояния с появлением желтухи, наличие у больного острого гепатита с парентеральной передачей возбудителя маловероятно. Пребывание в регионе, эндемичном для гепатита Е, употребление сырой воды из открытых водоемов заставляет проводить дифференциальный диагноз с данным заболеванием. Однако острое начало заболевания, высокая лихорадка в продроме, уменьшение интоксикации и лихорадки с появлением желтухи ставят этот диагноз под сомнение.

3.Острое начало болезни с высокой лихорадки и данные эпиданамнеза (купание в открытых водоемах в районах с наличием сельскохозяйственных животных), боли в мышцах на фоне лихорадки, заставляют дифференцировать заболевание с желтушной формой лептоспироза. Данный диагноз сомнителен в связи с коротким лихорадочным периодом с постепенным снижением интенсивности лихорадки, отсутствием характерных клинических признаков лептоспироза: экзантемы, геморрагических проявлений, болей в пояснице, олигурии, уменьшением интоксикации и улучшением состояния, а также исчезновением лихорадки с появлением желтухи.

4.Необходимо провести биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM) методом ИФА; РМА и РАЛ лептоспир. Лабораторными признаками, позволяющими поставить окончательный диагноз гепатита А, являются: повышение активности аминотрансфераз более чем в

49

10-15 раз, наличие в крови анти-HAV IgM, отсутствие в крови HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV и анти-HEV IgM, отрицательные результаты РМА и РАЛ лептоспир, нормальные результаты анализа крови и мочи.

5. Диета - стол N5, полупостельный режим, дробное питье до 1,5 литров жидкости в сутки.

Задача 67.

Больная 35 лет, врач-фтизиатр. Заболела 03.09, когда появилась слабость, снижение работоспособности. В течение последующих 7 дней слабость нарастала. 11.09 появились боли в коленных суставах, температура тела 37,2°С. 15.09 больная сделала себе инъекцию диклофенака, которая не принесла облегчения. 16.09 снизился аппетит, почувствовала отвращение к мясу и запаху жареной пищи, заметила сыпь на коже живота и бедер. 17.09 появился дискомфорт в эпигастрии, тошнота после еды, аппетит прогрессивно ухудшался. 20.09 обратила внимание на темный цвет мочи, обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом “вирусный гепатит”. При осмотре: кожа обычной окраски, склеры иктеричны. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см изпод края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 35 мкмоль/л, повышение уровня активности трансаминаз более 10 норм. Эпидемиологический анамнез: больная за последние 6 мес. из Москвы не выезжала. Проходит курс лечения у пародонтолога. Часто употребляет в пищу салаты из сырых овощей.

22.09 уже в стационаре появилась желтушность кожи, наросла слабость, полностью исчез аппетит, появилось головокружение при вставании с постели. По данным биохимического анализа крови: 35кратное увеличение активности трансаминаз, билирубин 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс

54%.

1.Каков предположительный диагноз? Обоснуйте ваше предположение.

2.Как подтвердить диагноз?

3.Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии

4.Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.

5.Какой лабораторный признак заставляет прогнозировать тяжелое течение болезни?

Задача 67.

1.Наличие парентерального анамнеза, постепенное начало заболевания по астено-вегетативному типу, присоединение суставных болей, субфебрильной лихорадки, сыпи, последующее появление интоксикации и диспептических расстройств, появление желтухи, существенное ухудшение состояния с появлением желтухи, нарастание активности печеночных трансаминаз от 10-ти кратного к 35-кратному увеличению, снижение протромбинового индекса позволяют заподозрить острый гепатит В.

2.Диагноз следует подтвердить выявлением в крови маркеров ГВ (HBsAg, анти-HВcore IgM).

3.Дифференциальный диагноз следует проводить с ГД, ГА, иерсиниозом и псевдотуберкулезом. Наиболее сложен дифференциальный диагноз ГВ и ГВ с дельта агентом; как правило, это возможно только с помощью специфических маркеров при двукратном тестировании. Однако при ГВ с дельта агентом, как правило, более короткий продромальный период с лихорадкой до 38°С.

4.Учитывая появление сыпи, температурную реакцию, выраженную интоксикацию, суставные боли, необходимо исключить иерсиниоз и псевдотуберкулез. Для иерсиниоза и псевдотуберкулеза не характерно постепенное начало заболевания с таким длительным продромальным периодом, на фоне желтухи и гепатита не бывает столь выраженного цитолиза и падения протромбина.

5.Снижение протромбинового индекса до 54%.

Задача 68.

Больной К., 35 лет, поступил в отделение вирусных гепатитов с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела до 38,0°C.

Заболел остро, неделю назад, с озноба, недомогания, повышения температуры тела до 38,0°C, исчезновения аппетита. В последующие дни - тошнота, рвота после приема пищи, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, потемнела моча. Температура тела сохранялась повышенной.

Накануне госпитализации заметил желтушность склер.

50

Эпидемиологический анамнез: два месяца назад перенес оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,8°C. Яркая желтуха. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются увеличенная болезненная печень и селезенка. Кал ахоличен, оформлен. Моча темного (коричневого) цвета. Сознание ясное.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л,

протромбиновый индекс 64%. В крови обнаружены HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV

не выявлены. Диагностирован острый гепатит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Самочувствие больного улучшилось.

Однако на 15–17-й день болезни вновь появились тошнота, рвота, усилилась боль в правом подреберье, слабость, появился кожный зуд, дважды было носовое кровотечение. При осмотре: желтуха наросла, на коже туловища и плеч петехии, край печени выступает из-под реберного края на 5–6 см, пальпируется селезенка. При биохимическом анализе крови: билирубин общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, протромбиновый индекс 50%. В крови выявлены анти-HDV IgM.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.

3.Оцените тяжесть течения болезни.

4.Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5.Перечислите возможные исходы болезни. Задача 68.

Острое начало болезни, цикличность течения с наличием преджелтушного периода, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие желтухи, наличие гепатолиенального синдрома, характерный эпидемиологический анамнез, значительное повышение активности АлАТ и АсАТ с обнаружением в сыворотке крови HBsAg и анти-HBc IgM позволили установить диагноз острого вирусного гепатита В. Однако, учитывая короткий преджелтушный период с лихорадкой, сохранявшейся после появления желтухи, двухфазное течение клинической картины болезни с повторным повышением уровня активности аминотрансфераз (преимущественно за счет увеличения АсАТ) и обнаружение анти-HDV IgM (одновременно с HBsAg и анти-HBc IgM), следует думать об остром вирусном гепатите В с дельта-агентом (ко-инфекция, острый вирусный гепатит смешанной этиологии В и D).

Клинические проявления ОГВ с дельта-агентом протекают в две фазы: в 1-ю фазу болезни клиника обусловлена репликацией вируса В, а во 2-ю фазу – репликацией вируса D. При этом активная репликация HDV приводит к подавлению репродукции вируса В.

Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия. При ОГВ с дельта-агентом высок риск развития фульминантных форм гепатита. Частота развития хронической формы дельта-инфекции после перенесенного ОГВ с дельта-агентом соответствует таковой при ОГВ.

Задача 69.

Больная С., 28 лет, госпитализирована с жалобами на сильную слабость, тошноту, рвоту после приема пищи, икоту, головокружение, носовое кровотечение, повышенную температуру тела, боль в коленных и лучезапястных суставах, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи.

51

Заболела неделю назад, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, повышение температуры тела до 38°C. В последующие дни сохранялась лихорадка, возникли тошнота и рвота, потемнела моча, появилась боль в суставах. Накануне госпитализации заметила желтушность склер, было носовое кровотечение, плохо спала ночью.

Эпидемиологический анамнез: 1,5 месяца назад у пациентки произошли срочные роды с кровопотерей и последующим переливанием крови, плазмы. В прошлом перенесла ОГВ.

При осмотре: состояние тяжелое, вялая, адинамичная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Температура тела 37,2°C. Кожа и склеры ярко желтушны. Петехиальная сыпь на коже туловища и внутренней поверхности плеч. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья. Край печени на уровне реберной дуги. Селезенка пальпируется. Кал ахоличен. Моча темная.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести?

3.Оцените степень тяжести течения болезни.

4.Определите тактику лечения.

5.Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 69.

Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В, учитывая перенесенный в прошлом ОГВ, произошедшие 1,5 месяца назад роды с переливанием препаратов крови, изначально тяжелое течение вирусного гепатита.

Необходимо получить результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, оценить коагулограмму, протромбиновый индекс, уровни креатинина и мочевины в динамике и результаты ИФА, в котором должны быть выявлены HBsAg, анти-HBc IgG (при отрицательных результатах обследования на анти-HBc IgM), анти-HDV IgM.

Учитывая острое начало болезни, выраженность симптомов интоксикации, явления тромбогеморрагического синдрома и острой печеночной энцефалопатии I степени, можно думать об очень тяжелом течении острого вирусного гепатита (фульминантный гепатит).

Лечение проводится по схеме терапии ОГВ тяжелого течения с включением в комплексную терапию компонентов лечения фульминантного гепатита. Лечение и наблюдение за больной должны проводиться в палате или отделении интенсивной терапии.

При ОГD высок (около 20%) риск развития фульминантных форм гепатита, характеризующихся высокой летальностью. Характерной особенностью ОГD является также волнообразный характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями и возможным летальным исходом вследствие подострой печеночной недостаточности. Основным исходом острой дельта-инфекции является хронический гепатит D c формированием у большинства пациентов в течение ближайших нескольких лет цирроза печени.

Задача 70.

Больной Н., 19 лет. Заболел 9 дней назад, когда на фоне общего недомогания, слабости и снижения трудоспособности появились боли в плечевых и голеностопных суставах, более выраженные утром и в первой половине дня и стихающие к вечеру, повысилась температура до 37,7–38°C, был озноб. Около недели назад пропал аппетит, появилась тошнота, вчера дважды была рвота, продолжалась субфебрильная лихорадка. Два дня назад отметил появление темной мочи, а сегодня сослуживцы заметили желтушность склер. Осмотрен врачом медсанчасти и госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.

При осмотре: жалобы на выраженную слабость, плохой аппетит (вплоть до отвращения к пище), тошноту, головную боль, сонливость днем, головокружение при перемене положения тела. Утром была однократная рвота. Суставные боли стихли. Объективно: температура тела 38,5°C. Яркая желтуха кожи и склер. Кожа сухая, элементы вульгарной сыпи в области груди и спины, на локтевых сгибах – «дорожка» (следы внутривенных инъекций героина, употребляемого в течение 1,5 года).

52

Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, консистенция плотноватая. Селезенка увеличена. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени верно, но вялый, адинамичный. «Хлопающего» тремора, «печеночного» запаха нет.

При исследовании показателей крови выявлено повышение уровня билирубина (свободная фракция

– 105 мкмоль/л, связанная – 84 мкмоль/л) и уровня ферментов: АсАТ 3250 МЕ/л, АлАТ 2670 МЕ/л (норма – до 40 МЕ/л), протромбиновый индекс 48%. В крови обнаружены НBsAg и антитела к вирусу гепатита С.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте.

2.Оцените тяжесть течения болезни.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Определите тактику обследования больного.

5.Составьте план лечения.

Задача 70.

Острый вирусный гепатит смешанной этиологии (В+С), желтушная форма, тяжелое течение у больного с героиновой зависимостью. Предварительный диагноз ставится на основании эпидемиологических данных (внутривенное введение наркотиков), клинических проявлений (цикличность течения заболевания с преджелтушным периодом, диспепсический и астено-вегетативный синдромы, наличие желтухи, увеличение печени и селезенки), а также учитывая обнаружение HВsAg и антиВГС у больного с гиперферментемией и гипербилирубинемией.

Убольного тяжелое течение вирусного гепатита. О тяжести течения свидетельствуют выраженные симптомы печеночноклеточной недостаточности (нарастающая слабость, нарушение ритма сна, головокружение, тошнота, рвота и отсутствие аппетита, низкий протромбиновый индекс).

Клинические и биохимические признаки свидетельствуют о большой вероятности присоединения дельта-инфекции у больного с HВsAg и анти-ВГС (короткий преджелтушный период, сопровождающийся лихорадкой, которая сохраняется на фоне появления желтухи, извращенный коэффициент де Ритиса – преобладание уровня АсАТ над уровнем АлАТ, тяжесть течения болезни).

Убольного с синдромом острого гепатита выявлена смешанная инфекция, одновременно обнаружены маркеры гепатитов В и С (HВsAg и анти-ВГС). Для уточнения этиологии настоящего заболевания необходимо исследование маркеров репликации вирусов гепатита В и дельта (анти-HВc IgM, антидельта IgM и IgG). Возможны следующие варианты.

– При отсутствии анти-HВc IgM у больного с HВsAg и анти-ВГС при обнаружении антител к дельта-агенту диагностируется острая дельта-инфекция (суперинфекция) у носителя вируса гепатита В, инфицированного вирусом гепатита С.

– В случае обнаружения маркеров репликации вируса гепатита В (анти-HВc IgM) у больного с HВsAg, анти-ВГС и антителами к дельта-агенту диагностируется острый вирусный гепатит В с дельта агентом (ко-инфекция) у больного, инфицированного вирусом гепатита С.

– При наличии анти-HВc IgM у больного с HВsAg и анти-HCV и при отсутствии антител к дель- та-агенту в динамике болезни ставится диагноз острого вирусного гепатита В без дельта-агента у больного, инфицированного вирусом гепатита С.

– При отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В (анти-HВc IgM) у больного с HВsAg и анти-ВГС при отсутствии антител к дельта-агенту в динамике болезни ставится диагноз острого гепатита С у носителя HВsAg.

Строгий постельный режим, дробное питье до 2 л в сутки, ежедневные очистительные клизмы, прием ампициллина по 0,5х4 раза в сутки для подавления микрофлоры кишечника. Лактулоза по 15,0х3 раза в сутки внутрь. Учет диуреза, при отрицательном значении которого рекомендуются мочегонные средства (лазикс, верошпирон). Для профилактики развития геморрагического синдрома - викасол по 3,0 в/м 1 раз в день, дицинон по 2,0 в/м 3 раза в день. Ранитидин внутрь по 150 мг в сутки, альмагель по 15,0х3–4 раза в день. Внутривенная инфузия дезинтоксикационных растворов, объем которых, как правило, не превышает 2,0–2,5 л/сутки, при нарастании печеночноклеточной недостаточности - свежезамороженная плазма, раствор альбумина

53

Тема «Дифференциальная диагностика болезней, протекающих с диарейным синдромом»

Задача 71.

Больной А., 18 лет, доставлен врачом «скорой помощи» в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».

Жалобы при поступлении на боль в животе постоянного характера, повторную рвоту, слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,6°С.

Из анамнеза: накануне вернулся из Таджикистана. Около 3 недель назад отметил недомогание, головную боль, потерю аппетита, першение в горле. Обращался в местный медпункт, принимал жаропонижающие препараты. Продолжал ходить на работу, так как температура тела была в пределах 37,5°С. Утром в день поступления в стационар появилась боль в животе, преимущественно в правой подвздошной области, тошнота и рвота.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая. Язык сухой, с отпечатками зубов, обложен густым серым налетом. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» больной направлен в хирургический стационар. При оперативном вмешательстве: червеобразный отросток гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных лимфатических узлов; в терминальном отделе тонкой кишки - просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы, единичные перфорации.

Анализ крови: Hb 126 г/л, лейкоциты 6,1´109/л, п/я 12%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, СОЭ 12 мм/час.

Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каков патогенез изменений в терминальном отделе тонкой кишки?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4.План обследования.

5.Тактика дальнейшего ведения больного.

Задача 71.

1.Длительное течение болезни с интоксикацией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, язвенного илеита и мезентериального лимфаденита, пребывание в эндемичном регионе позволяют, в первую очередь, заподозрить у больного брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника.

2.Имеющиеся изменения обусловлены поражением лимфатических образований тонкой кишки. Морфологические изменения в кишечнике можно разделить на 5 периодов. Первый соответствует первой неделе болезни – фаза мозговидного набухания лимфатических образований тонкой кишки; в течение второй недели (период некроза) воспаленные бляшки начинают некротизироваться. На третью неделю приходится период отторжения некротических масс и образования язв, что может привести к кровотечению и/или перфорации стенки кишки.

3.Дифференциальная диагностика представляет значительные трудности. В начальном периоде болезни брюшной тиф приходится дифференцировать от таких болезней, как грипп и другие ОРВИ, сыпной тиф, бруцеллез, энтеровирусная инфекция.

4.Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бактериологическое исследование тканей лимфатического узла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5.Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в,

54

ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 72.

Больная 32 лет, заболела остро вечером 22.08, когда почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боль в животе усилилась и локализовалась преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были ложные позывы на дефекацию. Температура утром 39,4ºС. Вызван на дом врач амбулатории. Больная работает продавцом в магазине «Молоко», проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы.

Объективно: состояние средней тяжести, больная вялая, температура тела 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка подвижная, спазмирована, болезненна. Испражнения при осмотре имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Вопросы:

1.Диагноз и его обоснование.

2.Как следует решить вопрос о госпитализации?

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 72.

1.Острое начало болезни, синдром интоксикации, колитический синдром (схваткообразная боль в животе, ложные позывы на дефекацию, частый необильный жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, болезненная спазмированная сигмовидная кишка) позволяют предположить острый шигеллез, колитический вариант.

2.Больная нуждается в госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

3.Бактериологическое исследование испражнений, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4.Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, амебиазом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями органов брюшной полости.

5.Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, эубиотики, ферментные препараты, спазмолитики.

Задача 73.

В медицинский пункт аэровокзала доставлен больной М., 42 лет. Прибыл из Индии, где провел 10 дней. Заболел ночью в самолёте, когда появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды - обильная рвота водянистым содержимым.

Беспокоило головокружение и нарастающая слабость. Через 12 часов от начала болезни состояние крайней тяжелое. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожа холодная, покрыта липким потом, диффузный цианоз. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Сухость слизистых оболочек, говорит шепотом. Температура тела 35,4ºС. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налётом. Одышка 34 в минуту. Пульс нитевидный, ЧСС 130 уд/мин. АД 30/0 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Определите степень обезвоживания.

3.Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).

4.Какие исследования следует провести в отделении интенсивной терапии для уточнения диагноза, оценки тяжести болезни? У больного установлены следующие показатели КОС: рН 7,28; рСО2 22 мм рт. ст.; SB 16 ммоль/л; ВЕ –10 ммоль/л; гематокрит 55%.

5.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести?

55

Задача 73.

1.Холера.

2.IV степень обезвоживания.

3.Потеря массы тела при IV степени обезвоживания превышает 10%, следовательно, объем регидратационной терапии для больного весом до болезни 70 кг на 1-м этапе составляет 7000 мл. Внутривенно струйно в две вены вводят кристаллоидные растворы («Хлосоль», «Трисоль», «Квартасоль»). Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

4.Для уточнения диагноза проводят микробиологическое исследование рвотных и каловых масс. Для оценки тяжести и адекватности терапии определяют объем продолжающихся потерь, показатели гемодинамики, диурез, кислотно-основное состояние. Приведенные показатели КОС соответствуют IV степени обезвоживания.

5.Изоляция больного, соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены, дезинфекция рвотных и каловых масс. Клиническое наблюдение за контактными лицами. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге.

Задача 74.

Больной К., 42 лет, находясь на рыбалке в Подмосковье, выпил воды из озера. На следующий день почувствовал слабость, першение в горле, появились тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким «кислым» запахом. Температура

37,6ºС.

Объективно: кожа обычной окраски, тургор нормальный. Отмечается урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 87 уд/мин, ритмичен. Язык влажный, обложен. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Оцените тяжесть состояния больного.

3.Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 74.

1.Ротавирусный гастроэнтерит.

2.Состояние средней тяжести.

3.Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Серологические методы исследования (определение антигена возбудителя в РСК, с наибольшей вероятностью обнаруживается в первые 2-3 дня болезни). Определение антител методом РПГА в парных сыворотках, диагностическим считается 4-х кратное нарастание титра.

4.Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой, ПТИ, сальмонеллезом, иерсиниозом.

5.Диета № 4, режим палатный. Пероральная регидратационная терапия. Адсорбенты и вяжущие средства. Ферментные препараты.

Задача 75.

Больная Д., 40 лет, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Больна 2-й день. Заболела остро: появились озноб, головокружение, выраженная слабость, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температуры тела повысилась до 38,5ºС. Отмечала жажду, болезненные судороги икроножных мышц. Заболевание связывает с употреблением в пищу до заболевания недоброкачественной колбасы.

Объективно: состояние тяжёлое. Температура 36,5ºС. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налётом, сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 104 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной и околопупочной

56

областях, выслушивается усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. С утра больная не мочилась. Стул обильный, водянистый, зелёного цвета, зловонный, с примесью слизи, 10-15 раз за прошедшие сутки.

В общем анализе крови: Лейк.-13,2х109/л, Эр – 5,1х1012/л, СОЭ –24 мм/час. Гематокрит - 55%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 130 ммоль/л.

Вопросы:

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2.Определите степень обезвоживания.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Составьте план лечения (вес больной 70 кг).

Задача 75.

1.С наибольшей вероятностью можно предположить сальмонеллез, гастроинтестинальную форму, гастроэнтероколитический вариант.

2.III степень обезвоживания.

3.Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование КЩС в динамике. Бактериологический метод исследования (выделение сальмонелл из рвотных масс, промывных вод, фекалий). Серологический метод исследования - РПГА с сальмонеллезным, шигеллезным, иерсиниозным диагностикумом (со 2-ой недели болезни).

4.Учитывая острое начало болезни, наличие синдрома интоксикации и проявлений гастроэнтероколита, дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым шигеллезом и кампилобактериозом. Установление окончательного диагноза после лабораторного обследования.

5.Регидратационная терапия, проводимая в 2 этапа. На 1 этапе объем внутривенно вводимой жидкости составит 5600мл. Объем жидкости, вводимой на 2 этапе, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.

Задача 76.

В медицинский пункт речного вокзала в 2100 поступил больной Л., 42 лет. Доставлен с круизного теплохода, возвращающегося из Астрахани. Заболел около 1500, когда появились урчание в животе, многократный жидкий стул, обильный, водянистый, затем рвота (со слов пациента - без счета). В течение нескольких часов появились мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 6 часов от начала болезни состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза запавшие с синюшными кругами под ними. Диффузный цианоз, тургор кожи резко снижен. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Голос слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 34 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диарея и рвота продолжаются. Испражнения и рвотные массы водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями. Не мочился последние 5 часов. Заподозрено пищевое отравление, так как, со слов сопровождающих товарищей, больной ел несвежую колбасу. В медицинском пункте сделаны инъекции мезатона и адреналина (при повторном измерении АД 90/50 мм рт. ст.), вызвана бригада «Скорой помощи». По дороге в стационар фельдшер начал введение гемодеза (200 мл).

Вопросы:

6.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

7.Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе.

8.Укажите исследования, которые следует провести в отделении.

9.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

10.Назначьте терапию (вес больного до болезни 76 кг.).

Задача 76.

57

Острое начало болезни с появления жидкого водянистого стула с последующим присоединением рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятельных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений и рвотных масс (напоминают рисовый отвар), быстрое нарастание симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, неблагоприятном по холере, дают основание предположить холеру, тяжелое течение, обезвоживание IV степени, гиповолемический шок.

Допущены ошибки в ведении больного: не поставлен диагноз, не установлена тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия, а назначение симпатомиметиков и коллоидов в данной ситуации неэффективно и вредно:

а)прессорные амины противопоказаны при выраженном обезвоживании, б) объем введенной жидкости недостаточен,

в) регидратационная терапия не проводится коллоидными растворами, так как последние не устраняют дефицит электролитов и усугубляют сдвиг КЩС.

Больного надо доставить в отделение реанимации (интенсивной терапии). Необходимо проводить мониторинг жизненно-важных функций организма. Определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС крови. Назначить бактериологический анализ испражнений и рвотных масс (обследование на холеру - форма 30). При проведении регидратации необходим динамический контроль электролитного состава плазмы и кислотно-основного состояния.

4.Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлением мышьяком.

5.Объем регидратационной терапии на первом этапе (который длится 1,5-2 часа) рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости ≥10% от массы тела, следовательно, при исходной массе тела в 76 кг необходимо назначить 7,6 литра водно-солевых растворов (Хлосоль, Квартосоль и др.). Учитывая наличие у больного гиповолемического шока, регидратация проводится внутривенно струйно в две вены. Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

Задача 77.

В медпункт вокзала обратился больной З., 26 лет, прибывший в Москву из Башкирии 5.04. Заболел в поезде 3.04, утром появились резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».

При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5˚С, тошнота, частая рвота. Склеры желтушны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

5.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

6.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

7.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

8.Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС.

5. Определите врачебную тактику.

Задача 77.

Нет. Острое начало заболевания и наличие симптомов гастроэнтерита заставляют думать о пищевой токсикоинфекции, однако врач медпункта не учел наличие синдрома желтухи и увеличение печени. Учитывая острое начало заболевания после употребления в пищу грибов домашнего приготовления с болей в эпигастрии, симптомов интоксикации, признаков поражения печени (желтуха, увеличение печени), почек (анурия), можно думать об отравлении грибами (бледной поганкой) с развитием острой печеночно-почечной недостаточности.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми диарейными инфекциями (учитывая острое начало болезни и наличие симптомов гастроэнтерита), ботулизмом (учитывая данные

58

эпидемиологического анамнеза), отравление суррогатами алкоголя (прицельно уточнить анамнез), лептоспирозом и вирусными гепатитами (учитывая наличие желтухи, несмотря на нехарактерную динамику клинических проявлений).

Отсутствие лихорадки, характерной для начального периода ГЛПС, геморрагических проявлений, наличие не свойственной ГЛПС желтухи, раннее (1-е сутки) развитие почечной недостаточности противоречат этому диагнозу.

В связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности больной подлежит переводу в токсикологический центр.

Задача 78.

Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «Острый шигеллез? Неспецифический язвенный колит?». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость.

Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «острый шигеллез»?

2.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «неспецифический язвенный колит»? 3.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Составьте план обследования. Задача 78.

Нет. Для острого шигеллеза не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы.

Нет. Острое начало болезни, лихорадка, характер стула не исключают неспецифического язвенного колита, однако данные физикального исследования сигмовидной кишки, анамнез развития болезни - не в пользу данного диагноза.

Длительность заболевания, «синдром малых признаков», склонность к задержке стула в течение последних месяцев, прожилки крови в кале, постоянная боль внизу живота, иррадиация боли, уплотнение, болезненность и неподвижность сигмовидной кишки позволяют заподозрить опухоль сигмовидной кишки.

Учитывая остро появившиеся лихорадку, интоксикацию, частый жидкий стул со слизью и кровью, необходимо провести дифференциальный диагноз с острым шигеллезом, амебиазом, неспецифическим язвенным колитом.

Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости.

Задача 79.

Больной Д., 75 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение инфекционной больницы на второй день болезни с направительным диагнозом «острый шигеллез». Жалобы на резкую боль в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро вчера через несколько часов после ужина. Появились резкие боли в животе постоянного характера без определенной локализации, сильная слабость. Несколько раз был жидкий

59

стул. Принимал но-шпу, однако боль в животе стала невыносимой, в испражнениях заметил кровь. Вызвал бригаду СМП, госпитализирован.

Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны.

При осмотре: общее состояние тяжелое, температура тела 36,4°C. В сознании, но беспокоен. Кожный покров бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. В легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот, мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Перистальтика резко ослаблена. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка и слепая кишки мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в приемном отделении один раз. Испражнения осмотрены: небольшое количество алой крови со сгустками.

Вопросы:

6.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

7.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

8.Какие дополнительные данные необходимо получить при сборе анамнеза?

9.Проведите дифференциальную диагностику.

10.Определите тактику дальнейшего ведения больного.

Задача 79. Нет.

Клиническая картина не исключает тромбоз мезентериальных сосудов: острое начало, постоянная интенсивная боль в животе без определенной локализации, болезненность при пальпации живота, ослабление перистальтики, учащенный жидкий стул с примесью крови, нормальная температура тела, бледность, акроцианоз.

Не выяснены данные о наличии хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы. Отличия от шигеллеза: сильная боль в животе постоянного характера без четкой локализации, отсутствие характерного ритма болей, ослабление перистальтики, кровянистый стул, интактная сигмовидная кишка, нормальная температура тела.

Немедленно перевести больного в хирургическое отделение. До момента перевода провести гипотензивную, сосудорасширяющую терапию; ввести внутривенно капельно реополиглюкин для улучшения микроциркуляции

Задача 80.

Больная П., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул с примесью слизи 3 - 4 раза в день. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура не повышалась. В поликлинике поставлен диагноз «Острая дизентерия», назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю после окончания лечения возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная направлена на госпитализацию с диагнозом «Обострение дизентерии».

Из эпидемиологического анамнеза известно, что за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду.

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, больше справа. Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненны при пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

60

5. Составьте план лечения. Задача 80.

1.Нет.

2.Острый кишечный амебиаз.

3.Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологическое и паразитологическое исследование (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Иммунологический метод (РНГА). Инструментальный метод (ректороманоскопия, колоноскопия).

4.Дифференциальный диагноз в первую очередь с шигеллезом, для которого характерно острое начало болезни, синдром интоксикации, болезненная спазмированная сигмовидная кишка, стул скудный с примесью слизи и прожилками крови, нередко более 10 раз в сутки; гепатомегалия нехарактерна.

5.Диета №4. Амебоцидные препараты (метронидазол по 0,6-0.8г 3 раза в сутки).

Задача 81.

Больной 42 лет заболел 2 недели тому назад, когда отметил учащение стула до 3–4 раз в сутки, стул стал кашицеобразным, с примесью слизи, а в последние дни - и крови. Беспокоит боль в правой половине живота. Повышения температуры не ощущает. Обратился к врачу поликлиники. Направлен на консультацию к гастроэнтерологу с диагнозом «неспецифический язвенный колит».

Пациент постоянно живет в Азербайджане, снимает комнату в Москве, торгует фруктами на рынке. Систематически ездит домой за товаром.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,3°C. Язык обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, где определяется урчание, пальпируется болезненная уплотненная слепая кишка. Сигмовидная кишка спазмирована, слабо болезненна. Стул осмотрен: кашицеобразный, большое количество пропитанной кровью слизи, с трудом отделяющейся от дна судна, имеются и прожилки крови.Вопросы:

6.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

7.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

8.Проведите дифференциальную диагностику.

9.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

10.Составьте план обследования.

Задача 81.

1.Нет.

2.Диагноз: «острый кишечный амебиаз». Основания для постановки диагноза: постепенное начало болезни, отсутствие выраженных симптомов интоксикации, учащенный жидкий стул, в фекалиях примесь слизи, пропитанной кровью, боль по ходу толстой кишки, преимущественно справа, спазм и болезненность слепой кишки и сигмовидной кишки, длительность болезни, пребывание в местности, эндемичной по амебиазу.

3.Дифференциальная диагностика проводится с шигеллезом, сальмонеллезом, кампилобактериозом, иерсиниозом, балантидиазом

4.Больного следует госпитализировать, поскольку условия его жизни не позволяют амбулаторно провести полноценное лечение.

5.План обследования:

1)ректороманоскопия с немедленным микроскопическим исследованием ректальных мазков на наличие подвижных форм гистолитической амебы;

2)серологические исследования (ИФА, ПЦР).

Задача 82.

Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях

61

появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Укажите наиболее вероятный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

5.Составьте план лечения больного.

3.Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.

4.Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».

Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.

5.Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.

Задача 83.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

6.Проведите дифференциальную диагностику.

7.Какова должна быть тактика врача?

8.Составьте план обследования

9.Составьте план лечения. Задача 83.

Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита,

62

склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 84.

Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9°C. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,9°C. По назначению врача поликлиники стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10 появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.

Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°C. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см) безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными сосочками. Живот умеренно вздут, мягкий, чувствительный в правой подвздошной области и в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 84.

1.Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, катарального синдрома, экзантемы, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», «малинового» языка, поражения желу- дочно-кишечного тракта, увеличения печени, артралгий, лимфоаденопатии.

2.В первые дни наличие синдромов интоксикации и гастроэнтерита обязывает дифференцировать заболевание с острыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

63

3.Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

4.Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

5.Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии

(цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 дней. Кроме этиотропного лечения, показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие и стимулирующие средства).

Задача 85.

Больной А., 35 лет, работник тепличного хозяйства, заболел 9 апреля, когда появились озноб и головная боль, температура тела повысилась до 39°C. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боль в горле при глотании, слабость, снизился аппетит. Врачом поликлиники при осмотре отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялись лихорадка 39–40°C, озноб, слабость, усилилась головная боль. 13 апреля присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4–5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях. Повторно вызван участковый врач.

При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, конечностях обильная пятнистопапулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая оболочка ротоглотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1–2 раза в день, с примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

4.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

5.Обоснуйте предварительный диагноз.

6.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 85. Нет.

Полиорганность поражения (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», катаральные и желудочно-кишечные проявления, увеличение печени), интоксикация, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иерсиниоза. Эпидемиологический анамнез – работа в теплице также свидетельствует в пользу данного предположения.

Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерси-

64

ний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 86.

Больная 41 года, служащая, обратилась 12.02 амбулаторно к ревматологу с жалобами на боли и некоторую отечность крупных суставов рук и ног, более выраженные в левом лучезапястном суставе, слабость, потливость, повышенную утомляемость, неприятные ощущения в сердце.

Больна в течение 2 месяцев. В декабре впервые почувствовала себя плохо: внезапно появились озноб, ломота в теле, температура 39,6°C, небольшая боль в горле при глотании, схваткообразные боли внизу живота, жидкий водянистый стул со слизью до 15 раз в сутки. К врачу не обращалась, принимала имодиум. В течение недели все указанные симптомы прошли, сохранялись лишь слабость и потливость. Тогда же заболел сын больной, клиническая картина у него была аналогичной, но он быстро выздоровел.

В течение последующего времени отмечала слабость и повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, на фоне которых периодически отмечался кашицеобразный стул, небольшая боль в животе. С конца января присоединились боли в крупных и мелких суставах конечностей. Ничем не лечилась, боли в суставах стали постоянными, появилась припухлость левого лучезапястного сустава, стала отмечать неприятные ощущения в области сердца, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре: левый лучезапястный сустав отечен, движения в нем резко болезненны, кожа над суставом не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, границы сердца расширены влево. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Ревматолог усомнился в наличии ревматизма.

Вопросы:

6.Обоснуйте предварительный диагноз.

7.Проведите дифференциальную диагностику.

8.Составьте план обследования.

9.Составьте план лечения.

10.Объясните причину развития артрита и миокардита у больной. Задача 86.

У больной иерсиниоз, вторичноочаговая форма (артрит, миокардит). Диагноз ставится на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, сочетания катаральных явлений и признаков энтерита, одновременного заболевания двух членов семьи, длительного, волнообразного течения, поражения суставов, жалоб на боль в сердце, тахикардии, гипотонии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.

Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.

Лечение больных с вторичноочаговой формой иерсиниоза проводится по индивидуальной для каждого больного схеме, но не всегда приводит к положительному результату. Антибактериальные препараты не имеют самостоятельного значения. Проводится десенсибилизирующая терапия, используют нестероидные противовоспалительные препараты, при неэффективности в ряде случаев

– глюкокортикостероиды. Продолжительность курса зависит от клинического эффекта. Обсуждается

65

вопрос о целесообразности применение препаратов, стимулирующих метаболические процессы и иммунокорректоров. Рекомендуются диетотерапия и биопрепараты.

При адекватном иммунном ответе иерсиниозная инфекция завершается выздоровлением. Механизмы развития затяжного течения с обострениями и рецидивами, формирования вторичноочаговых форм и системных заболеваний недостаточно ясны. Считается, что ведущая роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (аллергия, аутоиммунитет, иммунодефицит, иммунокомплексная патология), развивающимся в остром периоде болезни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.

Задача 87.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8°С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 87. Нет.

Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.

Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).

Задача 88.

Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад - появились боли в животе, учащённый до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура 37,8°С.

Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось - появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура 38,7°С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура 37,7°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, небные дужки, задняя стенка глотки

66

гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 клеток в 1 мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов.

Вопросы:

1.Оцените тяжесть состояния больного.

2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Составьте план лечения.

Задача 88.

Состояние средней тяжести.

Учитывая острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадку, сочетание катарального и диспепсического синдромов, менингеальный синдром, данные ликворологического анализа, можно предположить наличие энтеровирусной инфекции, менингита.

Вирусологические исследования крови, смывов из ротоглотки, испражнений, цереброспинальной жидкости; серологические методы (РСК, РН); ПЦР. Общеклинические методы исследования. Исследование ЦСЖ в динамике.

ОРВИ, эпидемический паротит, туберкулезный менингит, другие вирусные и бактериальные менингиты.

Патогенетическая и симптоматическое лечение: дезинтоксикационная, дегидратационная, десенсебилизирующая терапия.

Задача 89.

Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость, першение в горле, лихорадка 37,5- 38,5оС; на 3-й день болезни отметила увеличение заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см диаметре. За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.

При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе крови выявлен лимфоцитоз 67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до 210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).

Вопросы:

6.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

7.Обоснуйте диагноз.

8.Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?

9.Определите основные направления терапии данной больной.

10.Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной. Задача 89.

1. Острое начало заболевания после назофарингита, высокая температура, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, не принесшая облегчения, бледность, вялость, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки, светобоязнь, ригидность мышц затылка и болезненность при надавли-

67

вании на глазные яблоки позволяют думать о менингококковой инфекции: назофарингите, менингите.

2.Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. Дифференциальная диагностика менингита в данном случае следует проводить с другими первичными гнойными менингитами, вторичными гнойными менингитами (при отите, синуситах и т.д.), а также с туберкулезным менингитом, вирусными серозными менингитами, менингизмом при лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмонии и т.д.).

3.Экстренная госпитализация в инфекционную больницу.

4.Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия.

5.В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менингококк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 90.

В инфекционное отделение поступил больной Р. 37 лет, с диагнозом «пищевая токсикоинфекция», с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул (1 раз), слабость, сухость во рту, головокружение. Болен 2-й день. За 7–8 часов до заболевания ел соленые грибы домашнего приготовления. Головокружение, сухость во рту, легкую тошноту отмечала и жена больного, которая съела только один грибочек. Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1°C. Бледен. В легких везикулярное дыхание. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненен. Голос у больного имеет гнусавый оттенок. Поперхивание при глотании. Выявлено ухудшение зрения – очертания мелких предметов расплывчаты.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Назовите возможные осложнения.

Задача 90.

Учитывая сочетание диспепсического синдрома, интоксикации и неврологических проявлений, данные эпидемиологического анамнеза, наиболее вероятно наличие ботулизма.

Ботулизм следует дифференцировать с отравлением грибами, метиловым спиртом, белладонной, а также энцефалитом, дифтерией, полиомиелитом, расстройством кровообращения в области ствола мозга.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, неврологическое обследование, определение в крови токсина C. botulinum с использованием реакции нейтрализации на мышах.

Лечение: промывание желудка и высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. Введение противоботулинической сыворотки (по 10000 МЕ сывороток типа А и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В), антибактериальная терапия препаратами тетрациклинового ряда. При расстройствах дыхания, гипоксии используют ИВЛ.

Острая дыхательная недостаточность, аспирационные и гипостатические пневмонии, миозиты, миопия.

68