области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар. При оперативном вмешательстве: червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования; в дистальном отделе подвздошной кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.
Анализ крови: Hb 126г/л, лейкоциты 6,1´109/л, п/я 8%, с/я 51%, лим. 38%, мон. 3%, СОЭ 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».
Вопросы:
1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?
4.План обследования.
5.Тактика дальнейшего ведения больного. Задача 45.
Нет, так как установленный диагноз не объясняет полностью клиническую картину болезни и не соответствует обнаруженным во время операции изменениям, не объясняет причины язвенного колита.
Длительное течение болезни с интоксикацией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, язвенного илеита и мезентериального лимфаденита, позволяют, в первую очередь, заподозрить у больного брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника. Особенность данного случая - стертое течение болезни вследствие раннего применения ампициллина.
3.Дифференциальная диагностика представляет значительные трудности. В начальном периоде болезни брюшной тиф приходится дифференцировать от таких болезней, как грипп и другие ОРВИ, сыпной тиф, бруцеллез, энтеровирусная инфекция.
4.Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бактериологическое исследование тканей лимфатического узла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.
5.Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.
Тема «Инфекционный мононуклеоз. Дифтерия.»
Задача 46.
Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».
Вопросы:
1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
3.В чем особенность данного клинического случая?
34
4.Проведите дифференциальный диагноз.
5.Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза? Задача 46.
1.Нет.
2.Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.
3.Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.
4.Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.
5.Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.
Задача 47.
Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».
Вотделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.
При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных
лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х109/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?
5. Составьте план лечения. Задача 47.
Нет.
Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.
Вотличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.
5. Рекомендуются постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием
35
лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.
Задача 48.
Больная 17 лет заболела 10 дней назад: появились ломота в теле, заложенность носа, «першение» в горле, температура тела повысилась до 38,5°С. Через 6 дней увеличились лимфатические узлы шейной группы с правой стороны, появились боли в области шеи при повороте головы, припухлость в области шеи справа. Вызванный на дом врач поставил диагноз «эпидемический паротит», назначил поливитамины, сухое тепло на область шеи. Через 4 дня состояние ухудшилось – боль в горле усилилась, температура тела повысилась до 39,2°С. Повторно вызван врач поликлиники. Больная госпитализирована с диагнозом «лимфаденит неясной этиологии».
При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, сыпи нет. Лицо одутловато. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до III степени, в лакунах белые легко снимающиеся наложения. Лимфатические узлы шейной группы увеличены, больше справа, до 3,0´1,5 см, умеренно болезненны. Увеличены подмышечные (до 1,5 см), паховые (до 1,0 см) лимфатические узлы. ЧСС 100 в 1 минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена печень (пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги), пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная.
Общий анализ крови: лейкоциты 12,3´109/л, п/я 10%, с/я 20%, лимфоциты 62%, моноциты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?
2.Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
5.Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?
Задача 48.
Данных за эпидемический паротит нет. Учитывая длительное течение болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным увеличением лимфатических узлов шейной группы, затруднение носового дыхания, ангину, увеличение печени и селезенки, молодой возраст больной врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе.
Реакция Хофф-Бауэра, определение антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.
Необходимо исключить ВИЧ-инфекцию (стадия 2а), заболевание крови.
ЭБВ-ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.
При наличии гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧ-ин- фекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.
Задача 49.
Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.
При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях
36
обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.
Общий анализ крови: лейкоциты 13,7´109/л, п/я 7%, с/я 11%, лимфоциты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?
2.Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3.Составьте план лечения.
4.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
5.Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?
Задача 49.
Учитывая постепенное начало болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ангины, желтухи, увеличения печени и селезенки, молодой возраст больного врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.
Реакция Хофф-Бауэра, определением антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.
Постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.
ЭБВ-ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.
Учитывая наличие гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧинфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.
Задача 50.
Больной М., 28 лет, менеджер, поступил в инфекционную больницу 28.05. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39оС, снижение аппетита, боль в горле при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Заболел 23.05., когда появились слабость, повышение температуры тела до 38оС, боль в горле при глотании. 24.05. вызвал участкового врача, диагностирована ОРВИ, назначено полоскание ротоглотки, жаропонижающие. В последующие дни самочувствие без улучшения, лихорадка до 39оС, увеличились лимфатические узлы шеи, потемнела моча. 28.05. при повторном осмотре отмечена иктеричность склер. Госпитализирован с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Вирусный гепатит?».
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы до 3-4 см, плотновато-эластичные, чувствительные; подмышечные, паховые – до 1,5 см, безболезненные. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин.
37
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпируется селезенка (+2 см из-под края реберной дуги в положении на спине), плотноватоэластична, безболезненна. Моча темного цвета.
Общий анализ крови: Hb 141, эр. 5,2´1012/л, лейкоциты 31,7´109/л, п/я 4%, с/я 4%, эоз. 1, лимфоциты 90% (атипичных мононуклеаров – 40%), мон. 1%, СОЭ 10 мм/ч.
Установлен предположительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз? Гемобластоз?». Вопросы:
1.Были ли у врача поликлиники основания подозревать вирусный гепатит?
2.Поставьте предварительный диагноз. Правомочно ли предположение о гемобластозе?
3.Составьте план обследования.
4.Составьте план лечения.
5.Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?
Задача 50.
Цикличность течения болезни и появление желтухи являются поводом для предположения о вирусном гепатите. Однако, учитывая сочетание желтухи с лихорадкой, интоксикацией, ангиной, полилимфоаденопатией, следует предположить, что поражение печени вызвано ВЭБ.
Острое начало болезни, наличие лихорадки, интоксикации, тонзиллита, полилимфоаденопатии, гепатолиенальный синдром, лимфомоноцитоз, большое количество атипичных мононуклеаров, в 1-ю очередь, позволяют предполагать инфекционный мононуклеоз. В то же время гиперлейкоцитоз (31,7´109/л) в сочетании с имеющимися клиническими проявлениями обязывает предположить онкогематологическое заболевание и провести соответствующий диагностический поиск. Наиболее вероятно наличие инфекционного мононуклеоза с лейкемоидной реакцией по лейкоцитарному типу. Реакция Хофф-Бауэра, определение антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование маркеров вирусных гепатитов, антител к ВИЧ. Рентгенограмма органов грудной клетки. УЗИ органов брюшной полости и почек. Консультация гематолога.
Рекомендуются постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.
Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Учитывая наличие гепатита
– диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧинфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.
Задача 51.
Больной 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс». Заболел остро, 3 дня назад: был озноб, температура повысилась до 380С, отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,50С, заметил увеличение шеи (верхняя пуговица на рубашке не застегивалась). Сегодня чувствует себя еще хуже - стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 39,10 С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространющийся вверх к ушам и вниз – ниже ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины почти полностью смыкаются, покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная слизистая оболочка гиперемирована, с цианотичным оттенком. Слизисто-гнойное отделяемое из носа, кожа в области носовых ходов мацерирована. На слизистой носовой перегородки пленка. ЧД 26 в минуту. ЧСС 94 в минуту, АД
180/100 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
38
2.Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Определите тактику ведения больного.
5.Какой контроль необходим в связи с возможностью развития осложнений.
Задача 51.
Данных за паратонзиллярный абсцесс нет.
Острое начало болезни, озноб, лихорадка, интоксикация, боль в горле при глотании, выраженный отек слизистой оболочки ротоглотки, налет на миндалинах с переходом на мягкое небо, умеренная гиперемия слизистой оболочки с цианотичным оттенком, отек шейной клетчатки ниже ключиц, наличие пленки на слизистой оболочке носа позволяют предположить комбинированную дифтерию ротоглотки (токсическую III степени) и носа.
Для паратонзиллярного абсцесса характерно возникновение в период начинающегося выздоровления после ангины - усиление боли в горле, односторонний характер поражения миндалин, односторонний отек шейной клетчатки в области увеличенного лимфоузла, вынужденное положение шеи и головы.
Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. МЕ по Безредке, повторить через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики.
Первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (сиплый?) голос больного – срочная консультация оториноларинголога. В конце первой – начале второй недели вероятно развитие миокардита, а позднее – осложнений со стороны нервной системы. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализы мочи повторно).
Задача 52.
Больной Н., 37 лет, заболел постепенно: в течение нескольких дней отмечал неприятные ощущения, чувство онемения стоп, кистей, боли в конечностях. Позже появилась слабость в ногах, затем - в руках. Примерно через 2 недели не смог ходить и обратился к врачу. Осмотрен на дому неврологом, госпитализирован с диагнозом «Алкогольная полинейропатия» в неврологическое отделение. Анамнез: перенес в детстве корь, ветряную оспу, грипп. За 2 месяца до болезни перенес токсическую дифтерию ротоглотки. Злоупотребляет алкоголем с 27 лет.
В отделении, несмотря на лечение, развился тетрапарез, двусторонний парез диафрагмы, дыхательная недостаточность, пневмония. В течение 2 недель находился на ИВЛ. Выписан через 4,5 месяца с остаточными явлениями тетрапареза (снижение мышечной силы в конечностях). Вопросы:
1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2.Установите диагноз.
3.Проведите дифференциальный диагноз.
4.Каков механизм поражения ЦНС?
5.Каков прогноз болезни?
Задача 52.
1.Нет.
2.В связи с тем, что за 2 месяца до настоящего заболевания больной перенес токсическую дифтерию ротоглотки, в первую очередь следует думать о дифтерийной полинейропатии. Хроническая алкогольная интоксикация в данном случае является неблагоприятным сопутствующим фактором развития полинейропатии.
3.Дифференцировать с алкогольной полинейропатией; невропатиями при сахарном диабете, ревматоидном артрите, дефиците витамина В-12/ фолиевой кислотыты, интоксикации тяжелыми металлами, промышленными веществами; острым полиомиелитом , ботулизмом.
4.В основе дифтерийной полинейропатии лежит нарушение синтеза миелина в результате действия дифтерийного токсина и развития демиелинизации нервных стволов.
5.При своевременном лечении прогноз благоприятный – парезы носят обратимый характер.
39
Задача 53.
Больной С. 20 лет, военнослужащий, обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс гноя не получено. Через сутки появилось шумное дыхание с затруднением вдоха. Состояние оценено как тяжелое. Больной бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное – сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД 28 в минуту. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 90/60 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Согласны ли Вы с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс»?
2.Поставьте и обоснуйте диагноз.
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4.Оцените прогноз болезни.
5.Тактика ведения больного, неотложные мероприятия.
Задача 53.
Данных за паратонзиллярный абсцесс нет.
Диагноз: «комбинированная дифтерия ротоглотки и гортани, токсическая, III степени, стеноз гортани II–III стадии». Основания: острое начало болезни, повышение температуры тела, боль в горле, отек клетчатки шеи до ключицы, налет на слизистой оболочке ротоглотки, отек слизистой оболочки мягкого неба, миндалин, язычка, дужек, стенотическое дыхание с затруднением вдоха, цианоз, тахикардия, гипотония.
Токсическую дифтерию дифференцируют со стрептококковой ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Дифтерию приходится дифференцировать со многими инфекционными болезнями (аденовирусные инфекции, ангинозно-бубонная форма туляремии, листериоз, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, язвенно-некротическая ангина) и неинфекционными заболеваниями (агранулоцитозом, острым лейкозом, лучевой болезнью, флегмоной дна полости рта, флегмоной шеи).
При токсической дифтерии и крупе возможен летальный исход. В раннем периоде болезни смерть больного может наступить от асфиксии при развитии крупа, инфекционно-токсического шока, ДВСсиндрома, раннего миокардита, редко – от острой почечной недостаточности. В более поздние сроки у всех больных токсической формой дифтерии ротоглотки развивается поражение нервной системы, сердца, почек, которые в ряде случаев также могут привести к летальному исходу.
Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки в дозе 140 тыс. МЕ по Безредке, гемодез, 5% раствор глюкозы, преднизолон внутримышечно, кислород через носовой катетер, спазмолитики внутривенно, АМП, плазмаферез. Систематическое наблюдение оториноларинголога, при нарастании признаков дыхательной недостаточности – трахеостомия. Срочная госпитализация в инфекционное отделение.
Задача 54.
Больная М., 19 лет, студентка, направлена врачом поликлиники в стационар с диагнозом «дифтерия ротоглотки». Больна 2 день. Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры тела до 38,8ºС, ломоты в теле, боли в горле. На следующий день боль в горле усилилась, стало трудно открывать рот, глотать пищу. Температура тела 39,8ºС.
При осмотре состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Слизистая ротоглотки ярко красная, миндалины рыхлые, увеличены, с островчатыми наложениями желто–белого цвета с обеих сторон. Резко болезненные и увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс
100 уд/мин.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в группе госпитализирован студент с диагнозом « дифтерия».
Вопросы.
40
1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2.Предварительный диагноз и его обоснование.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Назначьте план обследования и лечения.
5.Предположите этиологию данного заболевания. Задача 54.
Нет.
Лакунарная ангина, средней тяжести. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало болезни, выраженная интоксикация, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, рыхлые миндалины с гнойными наложениями, резкая болезненность подчелюстных лимфоузлов. Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В отличие от ангины, при дифтерии болезнь начинается постепенно, температура чаще субфебрильная, боль в горле умеренная, лицо бледное, слизистая ротоглотки с цианотичным оттенком, налет носит пленчатый характер, грязно–серого цвета, лимфатические узлы умеренно увеличены и болезненны. Для инфекционного мононуклеоза характерно постепенное развитие болезни, наличие катаральных явлений, увеличение шейных лимфатических узлов, а также печени и селезенки.
Для исключения дифтерии необходимо сделать мазок из ротоглотки на BL, общий анализ крови. Лечение проводить пенициллином в дозе 3 млн ЕД в сутки, а также дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию.
Наиболее вероятна ангина стрептококковой этиологии.
Задача 55.
Больная С., 32 лет, проводник. Обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8ºС. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – принимала эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, боль в горле несколько уменьшилась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева значительно усилилась, больная не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия ротоглотки». Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 39,0ºС, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, так как больная не может широко открыть рот. При фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание, гиперемию слизистой оболочки глотки и миндалины слева. Отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов также слева. Пульс 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны других органов - без патологии.
Вопросы:
1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Составьте план обследования.
5.Определите тактику дальнейшего ведения больной.
Задача 55. Нет.
Паратонзиллярный абсцесс. В пользу этого диагноза говорит повторное появление после перенесенной ангины болей в горле с одной стороны, повышение температуры, односторонний отек слизистой глотки, тризм жевательной мускулатуры, выбухание миндалины, отек клетчатки в подчелюстной области, увеличение и болезненность подчелюстного лимфоузла.
Отсутствие налетов в ротоглотке на 4 день болезни, односторонность поражения, выраженная болезненность лимфоузла позволяют исключить токсическую дифтерию ротоглотки.
Общий клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Мазок со слизистой оболочки ротоглотки на BL. Срочная консультация ЛОР-врача. ЭКГ.
После консультации ЛОР-врача показан перевод в ЛОР-отделение, вскрытие абсцесса, АМТ, дезинтоксикационная терапия.
41
Тема «Детские капельные инфекции у взрослых»
Задача 56.
Больная 36 лет, воспитательница детского сада, заболела остро 6.06, когда почувствовала недомогание, головную боль, першение в горле, температура повысилась до 37.8ºС. На следующий день температура поднялась до 38,9ºС, появился сильный сухой кашель, светобоязнь. Участковый врач диагностировал грипп, назначил жаропонижающие и противокашлевые средства. В последующие дни состояние не улучшилось, беспокоили высокая температура, кашель, головная боль, слезотечение. 10.06 (5 д.б.) заметила сыпь на лице, к вечеру - на руках и туловище. При осмотре врачом на 6 д.б.: состояние средней тяжести, температура 39,3ºС, в сознании, активна. Кожа влажная, обычного цвета. На всем теле, кроме ног, имеется обильная, грубая, сливная пятнистопапулезная сыпь. Выраженная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На мягком небе энантема, на щеках напротив коренных зубов – мелкие сгруппированные папулы серо-белого цвета. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, налетов на них нет. Пальпируются лимфатические узлы шейной группы, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «краснуха».
Вопросы:
1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2.Обоснуйте диагноз.
3.Проведите дифференциальный диагноз.
4.Обоснована ли госпитализация больной?
5.Составьте план лечения.
Задача 56. Нет.
Острое начало болезни, лихорадка, интоксикация, выраженный катаральный синдром, появление на 5 день болезни грубой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек, лимфоаденопатия позволяют предположить корь, период высыпания.
В периоде высыпания корь приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией. Диагноз «краснуха» установлен на догоспитальном этапе необоснованно. Выраженность синдрома интоксикации и катаральных проявлений, характер сыпи и этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика не характерны для краснухи.
Госпитализация больной обоснована. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших корью, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии в них детей, не болевших корью), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.
При неосложненной кори проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию, лечение местных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и глаз. Возможно использование препаратов интерферонового ряда (лейкинферон), введение которого в ранние сроки болезни сокращает лихорадочный период и уменьшает количество осложнений при кори.
Задача 57.
В студенческую поликлинику обратился учащийся ВУЗа, 22 лет, проживающий в общежитии, с жалобами на повышенную температуру тела, головную боль, боль в горле, сыпь на теле, сопровождающуюся зудом. Болен с утра 08.09., когда почувствовал озноб, головную боль, боль в
42
горле при глотании. Температура тела повысилась до 39,7ºС, однократно была рвота. Врач выявил на миндалинах «налеты», диагностировал фолликулярную ангину и назначил эритромицин. К вечеру на туловище и конечностях появилась сыпь. Обратился к врачу поликлиники повторно 09.09.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2ºС. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь с максимальной насыщенностью в области подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых складок, внизу живота. Выявляется белый дермографизм. Носогубный треугольник бледный. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко-красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до I-II степени, справа в лакунах рыхлые наложения. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В легких без особенностей. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных явлений нет.
Вопросы:
1.Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.Решите вопрос о необходимости госпитализации.
3.Тактика лечения больного.
4.Дайте оценку действиям врача поликлиники.
5.Составьте план реабилитационных мероприятий. Задача 57.
Скарлатина, среднетяжелая форма. В пользу диагноза свидетельствует четко выраженная триада симптомов: интоксикация, тонзиллит с характерной гиперемией слизистой ротоглотки и мелкоточечная сыпь с 1-го дня болезни со сгущением в естественных складках кожи, на сгибательной поверхности рук, внизу живота.
2.Показана госпитализация по эпидемиологическим и клиническим показаниям.
3.Этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды. Дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.
4.Увидев «налет» на миндалинах, необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, убедиться в том, что это не налет, а наложения, и назначить посев слизи из ротоглотки на
BL.
5.Учитывая, что у больных скарлатиной на 2-3 неделях болезни возможны осложнения (миокардит, гломерулонефрит), необходима диспансеризация в течение 1 месяца после легких и среднетяжелых форм, 3-х месяцев после тяжелых форм болезни и освобождение от физической нагрузки в течение 7-14 дней. Клиническое обследование реконвалесцентов проводят 1 раз в 2 недели; лабораторные исследования, включая общие анализы крови, мочи, определение в материале из ротоглотки стрептококка группы А - на 2-й и 4-й неделях диспансеризации (после тяжелых форм - дополнительно в конце периода наблюдения). Консультации ревматолога, нефролога, отоларинголога проводятся по показаниям.
Задача 58.
Больной 19 лет поступил в инфекционную больницу 20.04. Болен с 17.04, когда почувствовал недомогание, слабость, познабливание, головную боль, боль в мышцах и суставах, боль в области сосцевидного отростка слева. В последующие дни появились припухлость в левой околоушной области, боль, иррадиирующая в левое ухо, затруднение при открывании рта, сухость во рту, температуры тела повысилась до 38°С Обратился к врачу поликлиники, госпитализирован в инфекционную больницу.
При осмотре: кожа обычной окраски, лицо асимметрично за счет сглаженности угла нижней челюсти слева, где имеется припухлость в области околоушной слюнной железы. Кожа над железой обычной окраски. При осмотре ротоглотки выявляется гиперемия и отечность в области околоушного протока слева. Язык сухой, обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
При пальпации кожа над левой околоушной слюнной железой напряжена, железа эластичной консистенции, болезненна. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул – без патологии. В сознании, очаговых и менингеальных знаков нет.
43
В детстве болел атопическим дерматитом, страдает бронхиальной астмой. Имел медицинский отвод от прививок. Аллергическая реакция на пенициллин (в детстве был отек Квинке).
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Оцените необходимость госпитализации.
3.Составьте план обследования.
4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5.Составьте план лечения.
Задача 58.
Учитывая острое начало заболевания с повышения температуры, симптомов интоксикации, увеличение и болезненность околоушной слюнной железы, положительный симптом Мурсу, можно думать о паротитной инфекции, паротите.
Госпитализация необходима, т.к. при соблюдении постельного режима, диеты, раннего назначения лекарственных препаратов прогноз благоприятный.
Необходимо назначить общий анализ крови (нейтропения, лимфоцитоз), анализ мочи на активность ά-амилазы (увеличение уровня амилазы в 5 и более раз характерно для развития острого панкреатита).
Паротит при паротитной инфекции необходимо дифференцировать с гнойными паротитами, токсической дифтерией ротоглотки, лимфаденитами, калькулезным сиалоаденитом. Постельный режим, щадящая диета, дезинтоксикационная терапия, нестероидные противовоспалительные средства.
Задача 59.
Больная Ч., 18 лет, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на слабость, «першение» в горле, повышение температуры тела до 37,6ºС. Назначено симптоматическое лечение, дано освобождение от занятий. На следующий день обратилась к врачу повторно в связи с ухудшением самочувствия и появлением сыпи на лице и теле.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4ºС. На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях обильная полиморфная сыпь (на одном участке кожи имеются пятна, папулы, везикулы). Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, на мягком небе, язычке имеются единичные везикулы, эрозии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный. С-м поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Дизурических явлений нет. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. Дополнительно из анамнеза выяснено, что больная проживает в общежитии, где отмечались аналогичные случаи.
Вопросы:
1.Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3.Решите вопрос о необходимости госпитализации.
4.Назначьте лечение.
5.Перечислите возможные осложнения.
Задача 59.
1.Учитывая характер развития болезни с короткого продромального периода, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, контакт с больным ветряной оспой, можно установить диагноз «Ветряная оспа».
2.Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом.
3.Госпитализация обязательна по эпидемиологическим показаниям.
44