Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения.

Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом.

В данном случае фактором передачи туляремийной инфекции, по всей вероятности, послужило молоко. Инфицирование молока произошло, скорее всего, при попадании в бочку, где оно хранилось, погибших от туляремии грызунов или воды из загрязненного грызунами водоисточника. Избежать заражения в такой ситуации можно, прокипятив молоко перед употреблением. Это следовало сделать с учетом неизвестного происхождения молока.

Тема «Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с лихорадкой».

Задача 227.

К больной 63 лет, приехавшей из Дагестана (была в гостях), вызван участковый врач. Больная жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита, плохой сон. Больна 8 день, болезнь началась с недомогания, слабости, постепенного повышения температуры тела с 37,5°С до 39,0°С. Принимала бисептол, тетрациклин - без эффекта. Самочувствие продолжало ухудшаться. При осмотре: бледная, вялая, адинамичная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Поставлен диагноз острого респираторного заболевания, назначено симптоматическое лечение. Однако в связи с отсутствием улучшения самочувствия больная на следующий день обратилась в «скорую помощь». Выявлены сухие хрипы в легких, госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом «пневмония».

При осмотре в отделении: состояние средней тяжести. Температура тела 39,3°С. Лицо бледное. На коже живота и боковой поверхности туловища – несколько одинаковых по размеру розеолезных элементов сыпи. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, урчание в правой повздошной области. Печень и селезенка умерено увеличены. Стула не было 5 дней. Сознание ясное. Больная вялая, заторможена. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Наметьте план обследования.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план лечения.

5.Дайте оценку работе с больной на догоспитальном этапе. Задача 227.

Начало болезни с признаков интоксикации, постепенное повышение температуры тела в течение нескольких дней, ее постоянный характер, головная боль, бессонница; выявленные при осмотре гепатолиенальный синдром, скудная розеолезная сыпь, появившаяся на 8 день болезни, относительная брадикардия, метеоризм с задержкой стула характерны для брюшного тифа. На это же могут указывать и данные эпидемиологического анамнеза – пребывание пациентки в эндемичном по брюшному тифу регионе России (Дагестан).

Госпитализация в инфекционный стационар. Общий анализ крови и мочи. Бактериологические исследования – посев крови, мочи, испражнений. Серологические исследования – РНГА с О, Н, и Vi антигенами сальмонеллы брюшного тифа (парные сыворотки). Серологическое исследование на сыпной тиф. Кровь на малярию – мазок и толстая капля. Рентгенография органов грудной клетки.

Вначальном периоде болезни данный случай приходится дифференцировать от острого респираторного заболевания, пневмонии, бруцеллеза, сыпного тифа. Жалобы больной, характер

177

течения болезни и выявленные изменения со стороны внутренних органов, не характерны для ОРЗ и пневмонии. В то же время, следует помнить, что при брюшном тифе нередко выявляется и пневмония (пневмотиф). Для сыпного тифа характерно острое начало болезни, более раннее (на 4 день болезни) появление обильной розеолезно–петехиальной сыпи, возбуждение, эйфоричность (психозы), гиперемия лица и конъюнктив, тахикардия, чего нет в данном клиническом случае. Против бруцеллеза говорит характер температурной кривой, сочетание выявленных клинических признаков.

Диета №4 (по Певзнеру), постельный режим. Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Повышение температуры тела в течение 5 дней при неуточненом диагнозе у больного требует исключения ряда инфекционных болезней, в первую очередь - сыпного и брюшного тифов, малярии. Врач поликлиники не учел также характер развития клинической картины и данные эпидемиологического анамнеза.

Задача 228.

Больная 62 лет, работающая уборщицей на вокзале, обратилась к участковому врачу на 5 день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру тела, сильную слабость, появление сыпи. Заболела остро - появились головная боль, тошнота, головокружение, повысилась температура тела до 38.2°С. Принимала анальгин и папазол, но улучшения не отметила. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять». На 5 день болезни на боковых поверхностях туловища, предплечьях заметила сыпь. При осмотре: состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, блеск глаз. Сосуды конъюнктивы инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь, единичные петехии в подмышечных областях. Пульс 100 ударов в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Язык обложен, сухой. Живот мягкий, безболезненный, пальпируются печень и селезенка. Тремор рук и языка при его высовывании. Менингеальных симптомов нет. Из перенесенных заболеваний – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, в 1943 году перенесла сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с поставленным диагнозом?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план обследования.

5.Определите тактику лечения. Задача 228.

Учитывая длительную лихорадку, интоксикацию, головную боль, предположение о тифе правомочно. Однако данных за брюшной тиф нет.

Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари-Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).

Вразгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

Вплане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф.

Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

178

Задача 229.

Больной А., 18 лет, доставлен врачом «скорой помощи» в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».

Жалобы при поступлении на боль в животе постоянного характера, повторную рвоту, слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,6°С.

Из анамнеза: накануне вернулся из Таджикистана. Около 3 недель назад отметил недомогание, головную боль, потерю аппетита, першение в горле. Обращался в местный медпункт, принимал жаропонижающие препараты. Продолжал ходить на работу, так как температура тела была в пределах 37,5°С. Утром в день поступления в стационар появилась боль в животе, преимущественно в правой подвздошной области, тошнота и рвота.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая. Язык сухой, с отпечатками зубов, обложен густым серым налетом. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» больной направлен в хирургический стационар. При оперативном вмешательстве: червеобразный отросток гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных лимфатических узлов; в терминальном отделе тонкой кишки - просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы, единичные перфорации.

Анализ крови: Hb 126 г/л, лейкоциты 6,1´109/л, п/я 12%, с/я 59%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, СОЭ 12 мм/час.

Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Каков патогенез изменений в терминальном отделе тонкой кишки?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4.План обследования.

5.Тактика дальнейшего ведения больного.

Задача 229.

1.Длительное течение болезни с интоксикацией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, язвенного илеита и мезентериального лимфаденита, пребывание в эндемичном регионе позволяют, в первую очередь, заподозрить у больного брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника.

2.Имеющиеся изменения обусловлены поражением лимфатических образований тонкой кишки. Морфологические изменения в кишечнике можно разделить на 5 периодов. Первый соответствует первой неделе болезни – фаза мозговидного набухания лимфатических образований тонкой кишки; в течение второй недели (период некроза) воспаленные бляшки начинают некротизироваться. На третью неделю приходится период отторжения некротических масс и образования язв, что может привести к кровотечению и/или перфорации стенки кишки.

3.Дифференциальная диагностика представляет значительные трудности. В начальном периоде болезни брюшной тиф приходится дифференцировать от таких болезней, как грипп и другие ОРВИ, сыпной тиф, бруцеллез, энтеровирусная инфекция.

4.Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бактериологическое исследование тканей лимфатического узла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

5.Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

179

Задача 230.

В инфекционную больницу госпитализирована больная К., 69 лет, с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры тела до 39°C. Больна 5-й день. Заболевание началось с познабливания, головной боли, повысилась температура до 38°C. В последующие дни состояние ухудшалось - нарастала головная боль, больная не спала по ночам, жаловалась на «кошмары». Приглашенный участковый врач обнаружил гиперемию слизистой ротоглотки, поставил диагноз «грипп», назначил обильное питье, аспирин. Состояние больной продолжало ухудшаться. Госпитализирована.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести, температура тела 38°C. Лицо гиперемировано, блеск глаз, сосуды склер инъецированы, точечные кровоизлияния на переходной складке конъюнктивы. На боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности рук обильная розео- лезно-петехиальная сыпь. Положительный симптом жгута. Пульс 118 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Больная высовывает язык с трудом, толчками, цепляясь им за нижние зубы. Менингеальных симптомов нет. Эйфорична, многословна, но быстро «истощается». Считает, что заразилась гриппом от родственников. Работает в прачечной приемщицей белья.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите особенности эпидемиологического анамнеза, позволяющие заподозрить данное заболевание.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Составьте план обследования.

5.Определите тактику лечения.

Задача 230.

Острое начало болезни, высокая температура тела, сильная головная боль, возбуждение, эйфория, тревожные сновидения, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 5 день болезни, гиперемия лица и конъюнктив, симптомы Киари-Авцына, Говорова-Годелье, симптом жгута, тахикардия, позволяют предположить наличие сыпного тифа (болезни Брилля).

Профессия больной (приемщица в прачечной) не исключает возможность контакта с завшивленным бельем и, соответственно, заболевания сыпным тифом. В то же время, учитывая возраст больной (69 лет), можно высказать предположение о перенесенном в прошлом сыпном тифе и имеющей место в настоящее время болезни Брилля.

В разгаре сыпного тифа после появления сыпи следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями, протекающими с экзантемой: брюшным тифом, лептоспирозом, иерсиниозами, трихинеллезом, рецидивным сифилисом, аллергической токсидермией.

Общий анализ крови, РСК и РНГА с риккетсиями Провачека, бактериологическое и серологическое обследование на брюшной тиф. ЭКГ.

Постельный режим, антибиотики тетрациклинового ряда, дезинтоксикационная терапия, другие патогенетические и симптоматические средства.

Задача 231.

Больной С., 38 лет. Обратился к врачу скорой помощи 4.09. с жалобами на постоянную умеренную боль в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,6ºС.

Из анамнеза: за 2 недели до болезни возвратился из круиза по Волге. Впервые почувствовал недомогание 17.08.: познабливало, болела голова, температура тела повысилась до 37,4ºС. К врачу не обращался, самостоятельно принимал ампициллин по 1 таб. 3 раза в день. Продолжал работать, хотя сохранялась субфебрильная температура, познабливало, был плохой аппетит. 22-23.08. проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин. В ночь с 3 на 4.09. вновь повысилась температура, появились боли в животе (преимущественно справа), тошнота, была однократная рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе несколько розовых «пятен». Язык густо обложен серым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый аппендицит» доставлен в стационар. При оперативном

180

вмешательстве: червеобразный отросток умеренно гиперемирован, отечен; значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удален для гистологического исследования; в дистальном отделе подвздошной кишки обнаружены просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы.

Анализ крови: Hb 126г/л, лейкоциты 6,1´109/л, п/я 8%, с/я 51%, лим. 38%, мон. 3%, СОЭ 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит, язвенный илеит».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в начальном периоде болезни?

4.План обследования.

5.Тактика дальнейшего ведения больного. Задача 231.

Нет, так как установленный диагноз не объясняет полностью клиническую картину болезни и не соответствует обнаруженным во время операции изменениям, не объясняет причины язвенного колита.

Длительное течение болезни с интоксикацией и лихорадкой, развитие на 3-ей неделе болезни картины острого живота, наличие аппендицита, язвенного илеита и мезентериального лимфаденита, позволяют, в первую очередь, заподозрить у больного брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника. Особенность данного случая - стертое течение болезни вследствие раннего применения ампициллина.

Дифференциальная диагностика представляет значительные трудности. В начальном периоде болезни брюшной тиф приходится дифференцировать от таких болезней, как грипп и другие ОРВИ, сыпной тиф, бруцеллез, энтеровирусная инфекция.

Общий анализ крови и мочи. Посев крови, мочи, испражнений, бактериологическое исследование тканей лимфатического узла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы. Серологические исследования – РНГА с сальмонеллезным диагностикумом, О, Н, и Vi антигенами.

Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме. Диета №4 (по Певзнеру). Антибактериальная терапия: цефтриаксон по 2 г/сут в/в, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь до 10 дня нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Задача 232.

Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «Острый шигеллез? Неспецифический язвенный колит?». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость.

Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «острый шигеллез»?

2.Согласны ли Вы с направительным диагнозом «неспецифический язвенный колит»? 3.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Составьте план обследования.

181

Задача 232.

Нет. Для острого шигеллеза не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы.

Нет. Острое начало болезни, лихорадка, характер стула не исключают неспецифического язвенного колита, однако данные физикального исследования сигмовидной кишки, анамнез развития болезни - не в пользу данного диагноза.

Длительность заболевания, «синдром малых признаков», склонность к задержке стула в течение последних месяцев, прожилки крови в кале, постоянная боль внизу живота, иррадиация боли, уплотнение, болезненность и неподвижность сигмовидной кишки позволяют заподозрить опухоль сигмовидной кишки.

Учитывая остро появившиеся лихорадку, интоксикацию, частый жидкий стул со слизью и кровью, необходимо провести дифференциальный диагноз с острым шигеллезом, амебиазом, неспецифическим язвенным колитом.

Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости.

Задача 233.

Больной А., 26 лет, обратился в поликлинику с жалобами на озноб, высокую температуру, боль в правом подреберье. Клинически диагностирована пневмония, назначено лечение пенициллином. В течение недели самочувствие не улучшилось. При рентгенографии легких диагноз пневмонии не подтвержден. Отмечено потемнение мочи и желтушность склер. Направлен в стационар с подозрением на вирусный гепатит.

При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, умеренно выраженная желтушность кожи и склер, обложенность языка, болезненность живота при пальпации в правом подреберье, увеличение и чувствительность правой доли печени.

При уточнении анамнеза установлено, что за 2 года до настоящего заболевания работал по контракту в Сирии, где отмечал в течение 3-х недель неустойчивый стул до 3-4 раз в день, калового характера, иногда с примесью слизи; небольшую слабость, температура не повышалась.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.Составьте план обследования.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план лечения.

5.Прогноз болезни.

Задача 233.

Внекишечный амебиаз: амебный абсцесс печени. Учитывая клиническую картину: наличие синдрома интоксикации, повышение температуры до высоких цифр с ознобом, боль в области правого подреберья, увеличение и болезненность правой доли печени, наличие желтухи; данные эпиданамнеза - 2 года назад работал в Сирии, болел на протяжении 3-х недель кишечной инфекцией (амебиаз?).

Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Бактериологический метод исследования (кал на BD и сальмонеллы, обнаружение тканевых и вегетативных форм амеб). Серологические методы исследования (маркеры вирусных гепатитов, РНГА, РИФ). Инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ, аспирация содержимого абсцесса).

Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.

Диета № 5. При амебном абсцессе печени: метронидазол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Одновременно антибиотики

182

широкого спектра действия в течение 10 дней. Хирургическое лечение проводится при угрозе прорыва абсцесса или при неэффективности консервативной терапии.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Задача 234.

Студентка подготовительного факультета, прибывшая из Юго-Восточной Азии, госпитализирована в хирургическое отделение на 5-й день болезни с диагнозом «желчнокаменная болезнь».

При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести, температура 39°C, озноб. Склеры слегка желтушные. При дыхании щадит правый бок. При пальпации живота резкая болезненность в правом верхнем квадранте. Нижняя граница печени на 3 см ниже края реберной дуги. Резко положителен симптом Ортнера. При пальпации илеоцекальной области – урчание. При рентгеноскопии определяется ограничение подвижности правого купола диафрагмы.

Гемограмма: эритроциты 3,2´1012/л, Нb 90 г/л, лейкоциты 21,5´109/л, эоз. 9%, п/я 32%, с/я 49%, лим. 4%, мон. 1%, СОЭ 45 мм/ч.

Из анамнеза известно, что в течение последних 1,5 лет у больной возникали приступы боли внизу живота, ощущение жжения в области прямой и сигмовидной кишки, неустойчивый стул со слизью, часто с примесью крови.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести больной?

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план лечения.

5.Прогноз болезни Задача 234.

1.Диагноз: «амебный абсцесс печени». Основания для постановки диагноза: пребывание в местности, эндемичной по амебиазу, неустойчивый стул со слизью и кровью в течение 1,5 лет, ознобы, лихорадка, увеличение и болезненность печени, желтушность склер, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.

2.УЗИ органов брюшной полости или КТ печени. Серологические исследования на наличие специфических антител. Если нет возможности провести указанные исследования, рекомендуется лечение ex juvantibus. Бесспорным подтверждением диагноза является клиническое улучшение через 3–4 дня лечения.

3.Дифференциальная диагностика с абсцессом печени иной этиологии, нагноившейся кистой, гемангиомой, опухолью.

4.При амебном абсцессе печени: метронидазол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг

в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Одновременно антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней. Хирургическое лечение проводится при угрозе прорыва абсцесса или при неэффективности консервативной терапии.

5. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Задача 235.

Больная А., 29 лет, заболела остро: появился озноб, слабость, снижение аппетита, повысилась температура тела до 38-39ºС. Со второго дня болезни отметила небольшую боль в горле. В течение болезни был 3 раза кашицеобразный стул. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни появились боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14 день болезни на голенях появились багрово-синюшные пятна, болезненные на ощупь. Госпитализирована с диагнозом: «грипп, рожистое воспаление голени».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,6ºС. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы умеренно отечны, болезненны при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 104 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. Печень мягко-эластичная, выступает из-под

183

реберного края на 1 см. Пальпируется селезенка. Из анамнеза: на работе питается в столовой, среди перенесенных заболеваний – частые ангины.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Укажите наиболее вероятный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз: иерсиниоз, рожа, ревматизм.

5.Составьте план лечения больного.

Задача 235. 1. Нет.

2.Иерсиниоз, вторично-очаговая форма (артрит, узловатая эритема, миокардит).

3.Общеклинические методы обследования. Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни. Методы диагностики артритов, миокардита.

4.Множественные элементы узловатой эритемы могут, сливаясь, напоминать очаг при роже. Для рожи характерны явления регионарного лимфаденита и лимфангита, характерная динамика появления интоксикационного синдрома и местных изменений. Двустороннее поражение кожи, появление эритемы на 14 день болезни не укладываются в диагноз «рожа».

Наличие частых ангин в анамнезе, систолический шум в I точке аускультации, тонзиллит, узловатая эритема не позволяют на данном этапе полностью исключить ревматизм. В пользу иерсиниоза свидетельствуют наличие характерного симтомокомплекса: лихорадка, интоксикация, диспепсический синдром, тонзиллит, полиаденит, полиартрит, увеличение печени и селезенки.

5.Нестероидные противовоспалительные средства, при неэффективности – глюкокортикостероиды, десенсибилизирующая терапия. Антибактериальная терапия (цефтриаксон/фторхинолоны/доксициклин). Симптоматическая терапия.

Задача 236.

15.10 в санчасть обратился солдат с жалобами на головную боль, слабость, познабливание, повышение температуры до 39°С, боль в горле при глотании, жидкий стул 1-2 раза в день. Болен третий день. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более обильная в области кистей и стоп. Увеличены подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до I ст. В легких без патологии. Тоны сердца приглушены, ритмичные; пульс 108 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, кончик чистый, ярко-красный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, нечетко пальпируется полюс селезенки. Небольшая болезненность при пальпации живота справа в подвздошной области. Стул при осмотре кашицеобразный, калового характера, без патологических примесей. Менингеальных явлений нет. Из эпиданамнеза: в части есть больные, которые госпитализированы с подозрением на скарлатину.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом «скарлатина»? Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Какова должна быть тактика врача?

4.Составьте план обследования

5.Составьте план лечения.

Задача 236.

Нет. Наиболее вероятен псевдотуберкулез, смешанный вариант (на основании острого начала болезни, лихорадки, интоксикации, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», конъюнктивита, склерита, обильной мелкоточечной сыпи, гиперемии слизистой ротоглотки, увеличения миндалин, «малинового» языка, болей в животе, жидкого стула, болезненности в правой подвздошной области при пальпации, наличия гепатолиенального синдрома, а также эпиданамнеза – предполагаемой вспышки псевдотуберкулеза в части).

184

Острое начало болезни, интоксикация, признаки тонзиллита, увеличения лимфоузлов шейной группы, характер сыпи на коже позволяют предположить скарлатину. Однако наличие диспептических проявлений, гепатолиенального синдрома, характер изменений на коже (сочетание мелкоточечной сыпи с симптомом «капюшона», «перчаток», «носков») свидетельствуют в пользу псевдотуберкулеза.

Госпитализация в инфекционный стационар.

Общеклинические методы обследования, бактериологический метод (посевы крови, кала, мочи на иерсинии). Серологический метод (РА и РНГА с эритроцитарными диагностикумами в парных сыворотках) начиная со второй недели болезни.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

Задача 237.

Больной П., 40 лет, рабочий на продуктовом рынке. Заболел 1.10, когда почувствовал озноб, головную боль, ломоту в теле, температура тела повысилась до 39,9°C. Был вынужден уйти с работы из-за плохого самочувствия. 2.10 к указанным жалобам присоединились першение в горле, болезненность при глотании, стул за сутки 6 раз, температура тела 38,9°C. По назначению врача поликлиники стал принимать бисептол. Самочувствие больного не улучшалось. 6.10 появилась сыпь на теле, стал отмечать боль в суставах.

Повторно осмотрен участковым врачом: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°C. Кожа лица, шеи, ладоней, подошв и слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь розового цвета, слабо зудящая, сгущающаяся вокруг крупных суставов. Ладони и подошвы гиперемированы. Пальпируются увеличенные (до 1 см) безболезненные шейные и подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, незначительно приглушены. Пульс 104 уд/мин, АД 125/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом, кончик ярко-малиновый, с гипертрофированными сосочками. Живот умеренно вздут, мягкий, чувствительный в правой подвздошной области и в эпигастрии. Сигмовидная кишка эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Объясните, чем обусловлена болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 237.

1.Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант, среднетяжелое течение. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, катарального синдрома, экзантемы, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», «малинового» языка, поражения желу- дочно-кишечного тракта, увеличения печени, артралгий, лимфоаденопатии.

2.В первые дни наличие синдромов интоксикации и гастроэнтерита обязывает дифференцировать заболевание с острыми диарейными инфекциями, учитывая наличие также катарального синдрома – в первую очередь с энтеровирусным заболеванием. Последующее присоединение характерных изменений на коже, увеличения печени, артралгий, лимфаденопатии значительно облегчают диагностику и заставляют в первую очередь подозревать иерсиниозную инфекцию.

3.Болезненность при пальпации в правой подвздошной области объясняется возможным наличием мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Боль в правой подвздошной области у больного иерсиниозом может свидетельствовать также о развитии аппендицита и требует пристального внимания лечащего врача.

4.Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам

185

иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней. Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

5. Генерализованная форма иерсиниоза требует проведения курса антимикробной терапии (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, доксициклин). Продолжительность антибиотикотерапии 10–14 дней. Кроме этиотропного лечения, показана патогенетическая терапия (дезинтоксикационные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие и стимулирующие средства).

Задача 238.

Больной А., 35 лет, работник тепличного хозяйства, заболел 9 апреля, когда появились озноб и головная боль, температура тела повысилась до 39°C. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боль в горле при глотании, слабость, снизился аппетит. Врачом поликлиники при осмотре отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялись лихорадка 39–40°C, озноб, слабость, усилилась головная боль. 13 апреля присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4–5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях. Повторно вызван участковый врач.

При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, конечностях обильная пятнистопапулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая оболочка ротоглотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Язык обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1–2 раза в день, с примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных явлений нет. Направлен на госпитализацию с диагнозом «лептоспироз».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 238. Нет.

Полиорганность поражения (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», катаральные и желудочно-кишечные проявления, увеличение печени), интоксикация, лихорадка позволяют предположить генерализованную форму иерсиниоза. Эпидемиологический анамнез – работа в теплице также свидетельствует в пользу данного предположения.

Первоначальное предположение о лептоспирозе не лишено оснований, учитывая острое начало болезни, высокую интоксикацию, лихорадку, миалгии, потемнение мочи. Однако характер сыпи, обилие желудочно-кишечных расстройстив, симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков» свидетельствуют в пользу иерсиниоза. С учетом данных эпидемиологического анамнеза, необходимо лабораторные обследования как на иерсиниоз, так и на лептоспироз. На начальных этапах болезни – дифференциальная диагностика с ОРВИ, затем также с энтеровирусным заболеванием.

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. Посев кала, мочи, крови на обнаружение возбудителей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза до 7 дня болезни. Серологические методы (РА, РНГА, ИФА, ELISA, РИА) позволяют обнаружить специфические антитела к антигенам иерсиний со 2-й недели болезни. Исследование проводят в парных сыворотках с интервалом 7–10 дней.

Достоверным диагностическим критерием является динамика (увеличение или снижение) титра антител.

Этиотропная терапия в течение 10-14 дней одним из препаратов: фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, препараты тетрациклинового ряда. Кроме антибактериальной терапии, используют дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и другие патогенетические средства.

186

Задача 239.

Больная 41 года, служащая, обратилась 12.02 амбулаторно к ревматологу с жалобами на боли и некоторую отечность крупных суставов рук и ног, более выраженные в левом лучезапястном суставе, слабость, потливость, повышенную утомляемость, неприятные ощущения в сердце.

Больна в течение 2 месяцев. В декабре впервые почувствовала себя плохо: внезапно появились озноб, ломота в теле, температура 39,6°C, небольшая боль в горле при глотании, схваткообразные боли внизу живота, жидкий водянистый стул со слизью до 15 раз в сутки. К врачу не обращалась, принимала имодиум. В течение недели все указанные симптомы прошли, сохранялись лишь слабость и потливость. Тогда же заболел сын больной, клиническая картина у него была аналогичной, но он быстро выздоровел.

В течение последующего времени отмечала слабость и повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, на фоне которых периодически отмечался кашицеобразный стул, небольшая боль в животе. С конца января присоединились боли в крупных и мелких суставах конечностей. Ничем не лечилась, боли в суставах стали постоянными, появилась припухлость левого лучезапястного сустава, стала отмечать неприятные ощущения в области сердца, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре: левый лучезапястный сустав отечен, движения в нем резко болезненны, кожа над суставом не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, границы сердца расширены влево. Пульс 104 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Ревматолог усомнился в наличии ревматизма.

Вопросы:

1.Обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Объясните причину развития артрита и миокардита у больной. Задача 239.

Убольной иерсиниоз, вторичноочаговая форма (артрит, миокардит). Диагноз ставится на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, сочетания катаральных явлений и признаков энтерита, одновременного заболевания двух членов семьи, длительного, волнообразного течения, поражения суставов, жалоб на боль в сердце, тахикардии, гипотонии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.

Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).

Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.

Лечение больных с вторичноочаговой формой иерсиниоза проводится по индивидуальной для каждого больного схеме, но не всегда приводит к положительному результату. Антибактериальные препараты не имеют самостоятельного значения. Проводится десенсибилизирующая терапия, используют нестероидные противовоспалительные препараты, при неэффективности в ряде случаев

– глюкокортикостероиды. Продолжительность курса зависит от клинического эффекта. Обсуждается вопрос о целесообразности применение препаратов, стимулирующих метаболические процессы и иммунокорректоров. Рекомендуются диетотерапия и биопрепараты.

При адекватном иммунном ответе иерсиниозная инфекция завершается выздоровлением. Механизмы развития затяжного течения с обострениями и рецидивами, формирования вторичноочаговых форм и системных заболеваний недостаточно ясны. Считается, что ведущая роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (аллергия, аутоиммунитет, иммунодефицит, иммунокомплексная патология), развивающимся в остром периоде болезни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.

187

Задача 240.

Больная 19 лет, студентка 1 курса института, заболела 18.10. – появились слабость, повышение температуры до 38,0оС, насморк, «першение» в горле, сухой кашель. На следующий день присоединилось ощущение песка в правом глазу, заметила гиперемию конъюнктивы справа, слезотечение. Обратилась к врачу студенческой поликлиники. Назначен софрадекс, полоскание горла, обильное питье и поливитамины. Улучшения не наступало, сохранялись прежние симптомы с лихорадкой до 38,5оС, беспокоила боль в горле при глотании, на 4 день болезни на конъюнктиве правого глаза появилась пленка, отметила слезотечение и покраснение левого глаза. Повторно обратилась к врачу, госпитализирована с диагнозом «дифтерия глаза».

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,7оС. Гиперемия и отечность конъюнктивы, отек век, серозное отделяемое из глаз, более выраженные справа. На конъюнктиве правого глаза пленка белого цвета. Пальпируется эластичный преаурикулярный лимфатический узел справа, до 0,7 см. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое из носа. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины увеличены до 1-2 степени, в лакунах небольшое количество наложений желтоватого цвета, снимающихся шпателем. На задней стенке глотки - увеличенные лимфатические фолликулы. Подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы эластичны, чувствительны при пальпации, увеличены до 1,5-2 см. Отмечается умеренное увеличение печени и селезенки.

Из эпидемиологического анамнеза: в группе студентов были случаи ОРВИ.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Дайте оценку работе врача поликлиники.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план обследования

5.Составьте план лечения.

Задача 240.

1.Учитывая острое начало болезни, умеренно выраженные признаки интоксикации, сочетание назофарингита и конъюнктивита (сначала одностороннего, а затем двустороннего, пленчатого), лимфоаденопатию, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больной, случаи заболевания студентов в группе, можно предположить аденовирусную инфекцию, фарингоконъюнктивальную лихорадку.

2.На начальном этапе при наличии катарального конъюнктивита было необоснованным назначение софрадекса, так как при вирусных болезнях глаз этот препарат противопоказан. Врач поликлиники был прав, заподозрив дифтерию при повторном обращении, учитывая наличия пленчатого конъюнктивита.

3.В случае пленчатого конъюнктивита обязательно проведение дифференциальной диагностики с дифтерией глаза, которой свойственны резкий отек век, сукровичный характер отделяемого конъюнктивы, отсутствие преаурикулярной аденопатии. Однако у данной больной перечисленных признаков нет, а имеются полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, преаурикулярный лимфаденит, что при учете данных ИФ позволяет решить диагноз в пользу аденовирусной инфекции.

4.Общеклинические методы исследования. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции (ИФ) для обнаружения антигенов аденовируса. Посев отделяемого конъюнктивы и слизи из ротоглотки на BL. Консультация окулиста.

5.Симптоматическое и патогенетическое лечение, применяемое при ОРВИ. Лечение конъюнктивита совместно с окулистом.

Задача 241.

Больной В., 45 лет, обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева при кашле, на высоте вдоха, плохой аппетит, головную боль, повышение температуры тела до 38,6ºС. Считает себя больным с 4.01, когда появилась головная боль в области лба, озноб, температура до 39,8ºС, ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные

188

выделения из носа, першение в горле, сухой кашель. Обратился к врачу. Назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, аскорутин, на ночь солпадеин). 7.01 температура была нормальной. 8.01 усилился кашель, вначале сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, потливость, температура до

38,6ºС.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Незначительный цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки слегка гиперемирована, зернистость мягкого неба. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы. ЧД 26 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2.Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения больного.

Задача 241.

1.Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония на фоне перенесенного ОРВИ. Сопутствующий диагноз – герпетическая инфекция (herpes nasalis).

Учитывая острое начало, течение заболевания, жалобы больного на кашель с отделением скудной мокроты, боль в грудной клетке слева при кашле и дыхании, интоксикационный синдром, данные объективного осмотра (герпетические высыпания на крыльях носа, гиперемия ротоглотки, притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой и по аксиллярной линии).

2.Необходима госпитализация.

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, посев мокроты на флору.

4.Дифференцировать с хламидийной пневмонией, микоплазменной пневмонией, туберкулёзом легких.

5.Антибактериальные препараты, патогенетическая и симптоматическая терапия (муколитики, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия).

Задача 242.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8°С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

189

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 242.

1.Нет.

2.Характерная клиническая картина (острое начало, лихорадка, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, появление в течение 24-48 часов везикул, с последующим образованием на их месте язвочек, боли в животе), данные эпиданамнеза позволяют предположить энтеровирусную инфекцию, герпангину.

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вирусологическое и серологическое исследования.

4.Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острыми респираторными вирусными инфекциями, герпетической инфекцией.

5.Патогенетическое и симптоматическое лечение (полоскание ротоглотки, десенсибилизирующие препараты, витамины).

Задача 243.

Больной К. 21 года, студент, проживающий в общежитии, 20.02 вечером после занятий обратился в студенческую поликлинику с жалобами на остро возникшую головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура тела при измерении 38,3ºС. Диагностировано ОРЗ, рекомендовано обильное питье, антигриппин, поливитамины. Ночью состояние больного ухудшилось: головная боль усилилась, 3 раза была рвота, температура поднялась до 40,2ºС.

К больному вызвана бригада «скорой помощи». При осмотре состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. Кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД – 26 в минуту. Сердечные тоны ясные. Пульс 116 уд/мин, ритмичен. АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S.

Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

2.План действий врача «скорой помощи».

3.План обследования и лечения в стационаре.

4.Оцените действия врача поликлиники.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 243.

1.Учитывая острое начало заболевания с появления симптомов интоксикации, лихорадки, головной боли, в последующем рвоты, резко выраженного менингеального синдрома можно поставить предварительный диагноз: Менингококковая инфекция: менингит, тяжелое течение. Тяжесть течения обусловливает развитие отека-набухания головного мозга, о чем говорит нарушение сознания, тахипное, повышение артериального давления, сужение зрачков, появление судорог.

2.Необходима срочная госпитализация на носилках, минуя приемное отделение, в отделение реанимации инфекционной больницы. Во время доставки вводят глюкокортикостероиды, проводят инфузионную дегидратационную терапию.

3.Люмбальная пункция с последующим ликворологическим исследованием. Микроскопия мазка, посев СМЖ, реакция ЛА. Бактериологическое исследование крови. Выделение менингококка из носоглоточной слизи. Общеклинические исследования, изучение КОС и электролитов.

Этиотропная терапия пенициллином в дозе 200–400 тыс. ЕД на кг массы в сутки, дексазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки, дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, ИВЛ.

4.Больной, проживающий в общежитии, должен был быть госпитализирован в инфекционную больницу при первичном обращении.

190

5. В очаге должна быть проведена влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитом), их бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк. Выявленных больных назофарингитом и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 244.

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, вызвана бригада скорой помощи в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием. Заболела остро накануне утром: почувствовала першение в горле, заложенность носа, головную боль, температура тела повысилась до 37,5°С. Участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, присоединились ломота в теле, боль в суставах, больная заметила сыпь на туловище и нижних конечностях.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, на туловище и, более обильная - на нижних конечностях. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный; АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Ригидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Выражена гиперестезия кожного покрова при пальпации. В интернате, где работает больная, есть дети, больные ОРЗ, некоторые из них госпитализированы.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 244.

1.Предварительный диагноз: «менингококковая инфекция: менингококцемия, менингит (?), назофарингит». Основания: внезапный подъем температуры после предшествующего назофарингита, наличие геморрагической сыпи, головной боли, гиперестезии кожного покрова, сомнительной ригидности мышц затылка, эпидемиологические данные (случаи респираторной инфекции в интернате).

2.Менингококковый назофарингит необходимо дифференцировать с другими ОРЗ. При менингококцемии дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными болезнями, протекающими с лихорадкой, интоксикацией и высыпаниями на коже, – сепсисом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, реже с корью и краснухой. В ряде случаев больным менингококцемией ошибочно диагностируют «геморрагическую форму» гриппа. Иногда менингококцемию приходится дифференцировать с геморрагическим васкулитом, медикаментозным дерматитом.

3.Показаны бактериологическое исследование крови, посев из носоглотки на менингококк, люмбальная пункция (необходимо исключить менингит, т.к. имеются сильная головная боль, сомнительная ригидность мышц затылка, гиперестезия кожи).

4.Препаратом выбора является пенициллин в дозе 200–400 тыс. ЕД/кг в сутки или левомицетина сукцинат в суточной дозе 80–100 мг/кг. Проводится дезинтоксикационная терапия, при наличии менингита – дегидратация.

5.В очаге инфекции проводятся влажная уборка помещений с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, ультрафиолетовое облучение. За контактными лицами ведется наблюдение в течение 10 дней (осмотр кожи, ротоглотки, термометрия, выявление больных с назофарингитами), проводится их бактериологическое обследование (исследование мазка из носоглотки на менинго-

191

кокк). Выявленных больных назофарингитами и носителей госпитализируют в стационар для лечения.

Задача 245.

Больная 36 лет, воспитательница детского сада, заболела остро 6.06, когда почувствовала недомогание, головную боль, першение в горле, температура повысилась до 37.8ºС. На следующий день температура поднялась до 38,9ºС, появился сильный сухой кашель, светобоязнь. Участковый врач диагностировал грипп, назначил жаропонижающие и противокашлевые средства. В последующие дни состояние не улучшилось, беспокоили высокая температура, кашель, головная боль, слезотечение. 10.06 (5 д.б.) заметила сыпь на лице, к вечеру - на руках и туловище. При осмотре врачом на 6 д.б.: состояние средней тяжести, температура 39,3ºС, в сознании, активна. Кожа влажная, обычного цвета. На всем теле, кроме ног, имеется обильная, грубая, сливная пятнистопапулезная сыпь. Выраженная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На мягком небе энантема, на щеках напротив коренных зубов – мелкие сгруппированные папулы серо-белого цвета. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, налетов на них нет. Пальпируются лимфатические узлы шейной группы, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «краснуха».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Обоснована ли госпитализация больной?

5.Составьте план лечения.

Задача 245. Нет.

Острое начало болезни, лихорадка, интоксикация, выраженный катаральный синдром, появление на 5 день болезни грубой пятнисто-папулезной сыпи с тенденцией к слиянию, этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек, лимфоаденопатия позволяют предположить корь, период высыпания.

В периоде высыпания корь приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией. Диагноз «краснуха» установлен на догоспитальном этапе необоснованно. Выраженность синдрома интоксикации и катаральных проявлений, характер сыпи и этапность ее распространения, наличие пятен Филатова-Коплика не характерны для краснухи.

Госпитализация больной обоснована. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших корью, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний. По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии в них детей, не болевших корью), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.

При неосложненной кори проводят дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и витаминотерапию, лечение местных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и глаз. Возможно использование препаратов интерферонового ряда (лейкинферон), введение которого в ранние сроки болезни сокращает лихорадочный период и уменьшает количество осложнений при кори.

Задача 246.

Больная К., 28 лет, работница птицекомбината, поступила в клинику на 4-й день болезни в среднетяжелом состоянии с диагнозом «лептоспироз?». Заболела остро, когда с ознобом поднялась температура до 39°C, была сильная головная боль и боль в мышцах («ломота во всем теле»). В день поступления (4-й день болезни) состояние ухудшилось, появились кашель и боль в нижних отделах грудной клетки, потливость. Лечилась по поводу «гриппа» пенициллином (без эффекта).

192

Объективно: температура тела 38,6°C, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой ротоглотки. На коже груди, единичные элементы розеолезной сыпи. В легких справа ниже угла лопатки определяется небольшое укорочение перкуторного звука и несколько ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Печень и селезенка несколько увеличены. Живот вздут, безболезненный, симптом поколачивания отрицательный, мочится удовлетворительно, менингеальных явлений нет. Анализ крови: Hb 11,6 г%, лейк. 6,8х109/л, СОЭ 54 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес 1016, белок 0,3%, лейкоцитов 5–10 в поле зрения.

Вопросы:

1.Есть ли основания думать о лептоспирозе?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Составьте план обследования

5.Составьте план лечения.

Задача 246.

1.Врач поликлиники, предположивший лептоспироз, учитывал острое начало болезни, высокую температуру тела, озноб, боль в мышцах, картину крови (лейкоцитоз и увеличение СОЭ). Однако отсутствие почечной патологии (отрицательный симптом поколачивания по поясничной области), а также неэффективность лечения пенициллином и характерный эпиданамнез заставляют усомниться в диагнозе «лептоспироз».

2.Учитывая характерное острое начало, головную и мышечную боль, появление признаков поражения легких на 4-й день заболевания, характерный эпиданамнез (работает на птицекомбинате), следует предположить орнитоз, пневмоническую форму.

3.Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого.

4.Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА с орнитозным диагностикумом. РАЛ (РМАЛ) для исключения лептоспироза.

5.Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Задача 247.

Больной С., 39 лет. Жалобы на общую слабость, озноб, жар, головную боль, сухой кашель, снижение аппетита. Заболел остро 6 дней назад, когда почувствовал слабость, недомогание, повышенную утомляемость, поднялась температура до высоких цифр. В течение последующих двух дней появились боли в мышцах спины, суставах, к вечеру 3-го дня болезни появился озноб, жар, усилилась головная боль, присоединился кашель. Температура в пределах 39,0–39,5°C. Больной работает на птицефабрике, перевозит корма, тушки забитой птицы.

Объективно: кожный покров нормальной окраски, сыпи нет. Пульс 100 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. При перкуссии – укорочение перкуторного звука в легких справа, при аускультации там же по аксиллярной линии выслушиваются крепитирующие хрипы. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступает изпод реберной дуги, край мягкий. Селезенка пальпируется мягким краем. Мочеиспускание свободное. Жалуется на сильную головную боль, менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Укажите особенности периода реконвалесценции при данном заболевании.

193

Задача 247.

Острое начало, высокая температура, сильная головная и мышечная боль, появление кашля на 3-й день болезни, одышка, тахикардия, гипотония, крепитирующие хрипы справа в легких ниже угла лопатки, увеличение печени, эпидемиологический анамнез (больной работает на птицефабрике) позволяют думать о пневмонической форме орнитоза.

Дифференциальную диагностику типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких (бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого). Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Основным методом лабораторного подтверждения диагноза орнитоза является серологическая диагностика – выявление антител методами РСК (титр 1:16–1:32), РТГА (титр 1:512 и выше), методы иммунофлюоресцентного анализа. Антитела с помощью этих реакций выявляют с 10-го дня болезни, имеет значение нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.

Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Орнитоз – заболевание, склонное к рецидивирующему и затяжному течению, формированию хронических форм, дающее много осложнений со стороны различных органов и систем, сопровождающееся длительной постинфекционной астенией. Больные орнитозом нуждаются в грамотном проведении периода реабилитации, который должен продолжаться в течение 2 лет.

Задача 248.

Больной 26 лет, инженер, почувствовал «разбитость», познабливание, дискомфорт в шее при движении головой. При ощупывании шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные «шишки» размером до 2 см. Температура тела 37,8ºС. Лечился самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не улучшалось, появилась заложенность носа. На 4 день болезни заметил отек век. К 6-му дню болезни температура поднялась до 38,7ºС, появилась боль в горле при глотании. Обратился к врачу поликлиники, диагностирована лакунарная ангина и назначен ампициллин в дозе 2г/сут. На 4 сутки приема препарата появилась сыпь на коже. Повторно осмотрен врачом. При осмотре: лицо одутловатое, веки отечны. На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Небные миндалины увеличены до 2-ой степени, умеренно гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2см, болезненные передне-, заднешейные, подмышечные лимфатические узлы. Печень увеличена, пальпируется край селезенки. Госпитализирован с диагнозом «Корь».

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.В чем особенность данного клинического случая?

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза? Задача 248.

1.Нет.

2.Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.

3.Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.

4.Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.

194

5. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Задача 249.

Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».

В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.

При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х109/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5.Составьте план лечения.

Задача 249. Нет.

Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Рекомендуются постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.

Задача 250.

Больная 17 лет заболела 10 дней назад: появились ломота в теле, заложенность носа, «першение» в горле, температура тела повысилась до 38,5°С. Через 6 дней увеличились лимфатические узлы шейной группы с правой стороны, появились боли в области шеи при повороте головы, припухлость в области шеи справа. Вызванный на дом врач поставил диагноз «эпидемический паротит», назначил поливитамины, сухое тепло на область шеи. Через 4 дня состояние ухудшилось – боль в горле усилилась, температура тела повысилась до 39,2°С. Повторно вызван врач поликлиники. Больная госпитализирована с диагнозом «лимфаденит неясной этиологии».

При осмотре: состояние средней тяжести, бледная, сыпи нет. Лицо одутловато. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до III

195

степени, в лакунах белые легко снимающиеся наложения. Лимфатические узлы шейной группы увеличены, больше справа, до 3,0´1,5 см, умеренно болезненны. Увеличены подмышечные (до 1,5 см), паховые (до 1,0 см) лимфатические узлы. ЧСС 100 в 1 минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена печень (пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги), пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная.

Общий анализ крови: лейкоциты 12,3´109/л, п/я 10%, с/я 20%, лимфоциты 62%, моноциты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5.Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?

Задача 250.

Данных за эпидемический паротит нет. Учитывая длительное течение болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным увеличением лимфатических узлов шейной группы, затруднение носового дыхания, ангину, увеличение печени и селезенки, молодой возраст больной врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе.

Реакция Хофф-Бауэра, определение антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

Необходимо исключить ВИЧ-инфекцию (стадия 2а), заболевание крови.

ЭБВ-ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.

При наличии гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧ-ин- фекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

Задача 251.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Общий анализ крови: лейкоциты 13,7´109/л, п/я 7%, с/я 11%, лимфоциты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?

196

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3.Составьте план лечения.

4.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5.Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

Задача 251.

Учитывая постепенное начало болезни, сочетание лихорадки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ангины, желтухи, увеличения печени и селезенки, молодой возраст больного врач обязан подумать об инфекционном мононуклеозе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

Реакция Хофф-Бауэра, определением антител к капсидному антигену ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

Постельный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. В данном случае показаны антибактериальные препараты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры.

ЭБВ-ИМ редко сопровождается осложнениями. Возможны аутоимунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит спонтанный разрыв селезенки. Неврологические осложнения: асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, энцефалит, мозговая кома. Сердечно-сосудистые расстройства (блокады, аритмии, перикардиты) встречаются редко.

Учитывая наличие гепатита – диета № 5 в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 месяца. Наблюдение врачом-инфекционистом, гематологом в течение 3 месяцев. Все больные с диагнозом ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧинфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

Задача 252.

Больной 17 лет, учащийся, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появился небольшой озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура до 38,0°C. 30.09 температура тела 38,5°C, отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота после еды. 01.10 продолжал лихорадить до 38,8°C, появилась слабость, сохранялась тошнота, рвоты не было. На 4-й день болезни температура 37,8°C, заметил потемнение мочи и желтушность склер, слабость не наросла, тошнота почти не беспокоила, к вечеру появилась желтушность кожи. Вызвана бригада “скорой помощи”, больной госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 5-й день болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты нет. Кожный покров желтушен, склеры иктеричны. В легких хрипов нет, ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, пульс 72 в мин. Печень увеличена, +2 см изпод края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез: парентеральных вмешательств за последние 6 мес. не было, половой жизнью не живет, употребление наркотиков отрицает. За 1,5 месяца до заболевания ходил в поход на Тянь-Шань, пил сырую воду из рек и ручьев.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами различной этиологии.

3.Проведите дифференциальный диагноз с другими инфекционными болезнями, протекающими

сразвитием желтухи.

4.Составьте план обследования, укажите, какие лабораторные показатели позволят поставить окончательный диагноз.

5.Какова лечебная тактика?

Задача 252.

197

1.Учитывая острое начало болезни с лихорадкой более 38°, короткий преджелтушный период, наличие синдрома острого гепатита, улучшение состояния с появлением желтухи, отсутствие парентерального анамнеза, пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи за 1,5 месяца до начала болезни, можно поставить предварительный диагноз – гепатит А.

2.Принимая во внимание отсутствие парентерального анамнеза, улучшение состояния с появлением желтухи, наличие у больного острого гепатита с парентеральной передачей возбудителя маловероятно. Пребывание в регионе, эндемичном для гепатита Е, употребление сырой воды из открытых водоемов заставляет проводить дифференциальный диагноз с данным заболеванием. Однако острое начало заболевания, высокая лихорадка в продроме, уменьшение интоксикации и лихорадки с появлением желтухи ставят этот диагноз под сомнение.

3.Острое начало болезни с высокой лихорадки и данные эпиданамнеза (купание в открытых водоемах в районах с наличием сельскохозяйственных животных), боли в мышцах на фоне лихорадки, заставляют дифференцировать заболевание с желтушной формой лептоспироза. Данный диагноз сомнителен в связи с коротким лихорадочным периодом с постепенным снижением интенсивности лихорадки, отсутствием характерных клинических признаков лептоспироза: экзантемы, геморрагических проявлений, болей в пояснице, олигурии, уменьшением интоксикации и улучшением состояния, а также исчезновением лихорадки с появлением желтухи.

4.Необходимо провести биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, определение маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM) методом ИФА; РМА и РАЛ лептоспир. Лабораторными признаками, позволяющими поставить окончательный диагноз гепатита А, являются: повышение активности аминотрансфераз более чем в 10-15 раз, наличие в крови анти-HAV IgM, отсутствие в крови HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV и анти-HEV IgM, отрицательные результаты РМА и РАЛ лептоспир, нормальные результаты анализа крови и мочи.

5.Диета - стол N5, полупостельный режим, дробное питье до 1,5 литров жидкости в сутки.

Задача 253.

Больная 26 лет поступила в терапевтическое отделение с направительным диагнозом: сепсис. При осмотре выявлено снижение массы тела (вес 48 кг при росте 172 см), лихорадка 38,5оС, геморрагическая сыпь на теле, умеренная желтушность кожного покрова, слизистые не изменены, лимфатические узлы не увеличены. Увеличение печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут. Кашель с кровянистой мокротой, в легких множественные сухие и влажные незвучные хрипы, ЧД 22 в мин.

Из анамнеза известно, что больная в течение 2-х лет употребляет героин внутривенно. До настоящего времени эпизодов лихорадки, изменений на коже и слизистых у больной не было. Ухудшение самочувствия в течение последних 3-х недель, когда появились повторные ознобы, повышение температуры.

При ЭхоКГ исследовании выявлены нежные вегетации на митральном и трикуспидальном клапане, недостаточность клапанов I ст., умеренная дилатация правых и левых полостей. При посевах крови выявлен S.aureus. Также выявлены антитела к ВИЧ методом ИФА и иммунного блоттинга.

Абсолютный уровень CD4+ лимфоцитов в анализе крови – 620 кл./мл (норма - >600 кл./мл).

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Определите подходы к лечению данной больной.

3.Определите возможные исходы развития болезни.

4.Какой антимикробный препарат является препаратом выбора при инфекциях, ассоциированных с S.aureus?

5.Назовите показания к назначению противовирусной терапии при ВИЧ-инфекции.

Задача 253.

Острый инфекционный эндокардит с поражением митрального и трикуспидального клапанов. Сопутствующий: ВИЧ-инфекция, стадия IIБ (бессимптомная).

198

При возможности - хирургическое лечение. Антибактериальная терапия, введение иммуноглобулина. Контроль гемодинамических показателей. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия.

Возможные исходы развития болезни: выздоровление, летальный исход от шока (или полиорганной недостаточности), формирование порока сердца с развитием сердечной недостаточности. Ванкомицин.

Уровень CD4+ клеток <300/мл; или <500 кл/мл, но при высокой вирусной нагрузке (>60 тыс копий/мл).

Задача 254.

Вотделение неврологии поступила больная 20 лет с подозрением на менингоэнцефалит неясной этиологии. Из анамнеза известно, что в течение 6 лет больная употребляет наркотические вещества внутривенно. В больницах не лежала, не обследовалась. В течение последних 2-х недель родственники отметили изменения психики: больная стала апатичной, неадекватна; лихорадила до 38-38,5оС. При осмотре: состояние средней тяжести. Вес 44 кг при росте 165 см. Грибковые наложения на слизистой оболочке ротоглотки. Увеличены периферические лимфатические узлы верхней части туловища. Умеренно выражен менингеальный синдром, бульбарный синдром (умеренная дизартрия, афония, дисфагия). Больная отвечает только на простые вопросы. Все время лежит в постели.

Произведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость прозрачна, цитоз 9 кл/мл, из них 5 лимфоциты, 4 нейтрофилы; белок 0,3 г/л, р. Панди ++, глюкоза 2,8 ммоль/л.

Всвязи с неясностью диагноза проведена КТ головного мозга. Выявлены множественные (до 7 шт.) очаговые округлые образования размером до 2 см с четким контуром в веществе головного мозга и в области продолговатого мозга. Заключение: метастазы? При последующем анализе ликвора выявлен высокий уровень антител к токсоплазме.

Учитывая грибковые наложения на слизистой оболочке полости рта, проведено исследование иммунного статуса, где был выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов – 20 кл./мл (норма - >600 кл/мл).

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3.Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования Вы назначите больной?

4.Укажите основные направления терапии.

5.Прогноз заболевания.

Задача 254.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IIIВ (СПИД), токсоплазмоз центральной нервной системы.

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге. Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР, исследование ликвора на токсоплазмоз и ЦМВ методом ПЦР; рентгенограмма органов грудной клетки для исключения поражения легких при токсоплазмозе; ЭКГ, кардиоспецифические ферменты (для исключения миокардита). Противовирусная терапия (ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия) и лечение токсоплазмоза (фансидар, бисептол).

При эффективности противовирусной терапии возможно продление жизни на несколько лет. При отсутствии возможности проведения ВААРТ или ее неэффективности ближайший прогноз неблагоприятен.

Задача 255.

Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость, першение в горле, лихорадка 37,5-

199

38,5оС; на 3-й день болезни отметила увеличение заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см диаметре. За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.

При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе крови выявлен лимфоцитоз 67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».

В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до 210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

2.Обоснуйте диагноз.

3.Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?

4.Определите основные направления терапии данной больной.

5.Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной.

Задача 255. Нет.

Постепенное начало болезни, катаральный синдром, лихорадка, интоксикация, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, изменения в гемограмме (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) заставляют предположить инфекционный мононуклеоз. Однако наличие диспептического синдрома, кандидоза полости рта, выраженное снижение количества CD4+лимфоцитов в крови, данные эпидемиологического анамнеза позволяют думать о ВИЧинфекции, стадия IIА (острая инфекция: мононуклеозоподобный синдром).

Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в иммунном блоттинге. Комбинированная противовирусная терапия (ВААРТ), симптоматическая терапия.

Наиболее вероятно заражение половым путем.

Задача 256.

К больному С., 40 лет, вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что болезнь началась 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39ºС, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5ºС, но к вечеру вновь повысилась до 40,5ºС, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие. Пульс 106 в 1 мин., АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка умеренно увеличены. Сомнительный симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, но не регулярно. После возвращения препарат принимать перестал.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния больного?

3.Какова тактика врача «скорой помощи»?

4.Как подтвердить диагноз?

200

5. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается лихорадящий больной, недавно прибывший из Африки?

Задача 256.

Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации, высокая неправильная лихорадка, диспепсические явления, гепатолиенальный синдром, возникновение заболевания после возвращения из Бенина позволяют заподозрить тропическую малярию.

Тяжесть состояния больного обусловлена развитием малярийной комы.

Больного надо срочно госпитализировать в специализированную больницу. Лечение на догоспитальном этапе включает назначение преднизолона в дозе 30-60 мг/сут. По показаниям – 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения достаточного диуреза – лазикс 1 мг/кг массы тела.

Необходимо исследовать мазок крови и толстую каплю. Наличие в мазке промежуточных форм развития возбудителя тропической малярии является критерием, подтверждающим развившуюся кому.

Обязательное исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).

Задача 257.

Больная В., 42 лет, заболела через месяц после возвращения из Перу, где жила с семьей в течение последних двух лет. Появился небольшой озноб, повышение температуры тела до 37,6°С. На следующий день температура снизилась до 37°С, была небольшая слабость, ломота в теле. К вечеру третьего дня появились потрясающий озноб и головная боль, температура повысилась до 40°С, озноб сменился чувством жара, через несколько часов отмечалось обильное потоотделение, температуры тела снизилась до нормальных цифр. В дальнейшем приступы трижды повторялись с интервалами в один день. В связи с этим обратилась в поликлинику, где диагностирован осложненный грипп и назначено лечение тетрациклином, после чего приступы прекратились. Через месяц вновь появились лихорадочные приступы с ознобами и потами, которые стали ежедневными. После повторного обращения в поликлинику госпитализирована с диагнозом «лихорадка неясной этиологии».

При поступлении состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 115/75 мм рт. ст. Гепатоспленомегалия. Анализ крови: Hb 100 г/л, лейкоциты 3,6´109/л, э. 0%, п/я 12%, с/я 31%, лимфоциты 34%, мон. 23%, СОЭ 33 мм/ч.

Билирубин связанный – 0, свободный – 30 мкмоль/л. Вопросы:

1.Каков предполагаемый диагноз?

2.Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить?

3.Объясните возникновение второй волны болезни.

4.Составьте план обследования.

5.Дайте рекомендации по лечению.

Задача 257.

Острое начало заболевания, правильно перемежающиеся приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия и данные эпидемиологического анамнеза дают основания предположить малярию. Необходимо выяснить, проводила ли больная химиопрофилактику малярии в связи с выездом в Перу, сроки начала и окончания химиопрофилактики; препараты, дозы, схемы.

Возобновление пароксизмов через короткий интервал (10–30 дней) связано с усилением непрекращающейся эритроцитарной шизогонии и повышением уровня паразитемии до пирогенного порога. Эти ранние рецидивы наблюдаются у нелеченных или неадекватно леченных больных. В данном случае использовался тетрациклин, который оказал действие на возбудителя, но не способствовал излечению.

Общий анализ крови, толстая капля и мазок, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови.

201

печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. В анализе крови – лейкопения, незначительное увеличение СОЭ. Учитывая сохраняющуюся лихорадку, назначен кефзол. По мнению больной, состояние ее улучшилось, т.к. приступы лихорадки стали появляться через день.

Эпидемиологический анамнез: все лето живет на даче в Московской области на берегу водохранилища.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Каковы возможные исходы заболевания?

Задача 259.

Приступообразная длительная лихорадка с четкой цикличностью, которая сопровождалась сменой фаз «озноб – жар - пот», желтуха, гепатолиенальный синдром, данные эпидемиологического анамнеза (проживание в теплое время года на берегу непроточного водоема), отсутствие эффекта от антибактериальной терапии позволяют заподозрить малярию, вероятнее всего – вызванную P.vivax. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым пиелонефритом, гриппом, пневмонией, сепсисом, бруцеллезом, болезнями крови.

Для обнаружения плазмодиев малярии и определения их вида исследуют толстую каплю и тонкий мазок крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Контроль общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови.

Для прекращения острых проявлений болезни назначают гематошизотропные средства (препарат выбора при малярии, вызванной P.vivax – делагил). При выявлении трехдневной малярии для радикального излечения необходимо последующее применение гистошизотропных препаратов (примахин).

Исходом трехдневной малярии чаще всего бывает выздоровление. Летальность при малярии ассоциируется обычно с P.falciparum. Характерным признаком малярии являются рецидивы. При малярии vivax возможны как ранние (через 4 – 6 недель), так и отдаленные (через 6-8 мес – 1-2 года) рецидивы. Поздние рецидивы в ряде случаев возникают и после проведенной гистошизотропной терапии, о чем должен быть предупрежден больной.

Задача 260.

К больной Н. 63 лет вызван участковый врач. Больна 2-й день. Накануне вечером почувствовала слабость, озноб, головную боль, небольшую боль в мышцах рук и ног, пояснице. Ночью эти явления усилились. Температура тела повысилась до 38,2°С. Заметила, что в области правого виска появилось покраснение кожи, которое в течение нескольких часов распространилось справа на щеку, веки, лоб, ушную раковину. К утру температура тела поднялась до 39°С. Появилась тошнота, дважды была рвота.

При осмотре: состояние средней тяжести. На правой стороне лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную и теменную области, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Зона эритемы болезненна при пальпации, горячая на ощупь. Края ее неровные, четкие, возвышаются над поверхностью окружающей кожи. Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфоузлы, мягкоэластической консистенции, больше справа. Тоны сердца ритмичны, пульс 112 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Язык влажный, слегка обложен сероватым налетом. Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

203

2.Перечислите местные предрасполагающие факторы, способствующие развитию болезни данной локализации.

3.Имеются ли показания для госпитализации?

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Составьте план лечения.

Задача 260.

Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации и появившейся несколько позже на лице зоны эритемы с четкими возвышающимися над окружающей кожей краями, горячей на ощупь и умеренно болезненной при пальпации, регионарного лимфаденита свидетельствуют об эритематозной роже лица. Выраженность симптомов интоксикации соответствует средней тяжести заболевания. Зона эритемы имеет ограниченное распространение на лице. Ранее больная рожей не болела. Следовательно, у нее эритематозная рожа лица, средней тяжести, первичная.

Местное предрасположение для рожи лица представляют собой хронические болезни ротовой полости, кариозные зубы, болезни ЛОР-органов.

Среднетяжелое течение болезни, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний позволяют не госпитализировать больную, а проводить лечение в амбулаторных условиях. При своевременном лечении рожа лица протекает легче, чем при других локализациях очага.

Рожу лица у пожилых больных наиболее часто приходиться дифференцировать с опоясывающим лишаем той же локализации. Опоясывающий лишай характеризуется более постепенным развитием болезни, очень интенсивным и продолжительным болевым синдромом по ходу нервных стволов, ветвей, односторонним очагом с характерными групповыми везикулезными высыпаниями на гиперемированном фоне.

Этиотропная терапия: ампициллин внутрь в таблетках 0,5´5 раз в сутки в течение 8–10 дней, в дальнейшем отмена или смена препарата в зависимости от состояния больной. Патогенетическая терапия: обильное питье, аскорутин, десенсибилизирующие средства.

Задача 261.

К участковому терапевту обратилась больная Р. 32 лет. Заболела накануне, когда появились озноб, головная боль, подъем температуры тела до 38,5°С, одновременно заметила покраснение и отечность левой голени.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,4°C. На коже груди, плеч и спины гнойничковая сыпь. На медиальной поверхности нижней трети левой голени зона эритемы 15´12 см, с геморрагиями, очертания очага неправильные, границы несколько возвышаются над поверхностью здоровой кожи. Кожа в этой области плотная, горячая, слегка болезненная при пальпации. Пастозность левой стопы и голени. Паховые лимфоузлы слева увеличены до 2 см, болезненны. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 92 удара в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. В легких хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Носовое дыхание затруднено. На задней стенке глотки густое сероватое отделяемое. Миндалины увеличены до второй степени, слабо гиперемированы, без наложений. Язык обложен у корня серым налетом. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет. Данные анамнеза: 3 года назад получена рваная рана левой голени, с последующим нагноением. Проводились хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия. Через 4 месяца после заживления в этой области впервые возникла рожа, назначен пенициллин внутримышечно. Состояние быстро улучшилось, местные изменения исчезли. Через год – рецидив болезни с очагом на том же месте. В течение следующего года – 3 рецидива, к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно.

В анамнезе хронический тонзиллит, ринит и фурункулез.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Перечислите основные факторы, обусловливающие рецидивирующее течение болезни.

3.Нуждается ли больная в госпитализации?

4.Тактика обследования и лечения.

5.Меры профилактики последующих рецидивов.

204

Задача 261.

Острое начало болезни, наличие симптомов интоксикации, эритема на коже с неправильными очертаниями, геморрагии в зоне эритемы, регионарный лимфаденит, повторяемость, частота и постоянство локализации местных проявлений, их ограниченное распространение свидетельствуют об эрите- матозно-геморрагической роже левой нижней конечности (II, рецидивирующая, пятый поздний рецидив)

Особенностью заболевания является частое рецидивирование рожи, причиной которого может быть стрептококковая инфекция в области миндалин (у больной отмечаются частые ангины) и верхних дыхательных путей. Отмечающиеся у больной нагноения ранок, фурункулез могут быть проявлением иммунодефицита.

Частые рецидивы заболевания являются показанием для госпитализации.

К обследованию больной следует привлечь ЛОР-врача, иммунолога, стоматолога, а при необходимости и других специалистов. Следует назначить антибиотик, действующий на стрептококк и не применявшийся ранее (например, цефазолин по 1 г 3 раза в день внутримышечно в течение 10 дней на фоне приема десенсибилизирующих средств), нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы (после определения иммунного статуса больной). В связи с рецидивирующим течением рожи показано проведение 2-го курса АМТ препаратом, воздействующим на L-формы (линкомицин). УФО на область поражения, в период угасания очага – лазерное излучение с высокой частотой.

Для профилактики рецидивов после выписки из стационара - бициллин-5 по 1500000 ЕД внутримышечно один раз в 2–3 недели (или ретарпен по 2,4 млн. ЕД один раз в 21 день) в течение года. Лечение сопутствующих заболеваний у оториноларинголога. Предупреждение переохлаждений, микротравм, соблюдение личной гигиены.

Задача 262.

Больная Н., 68 лет обратилась к невропатологу по поводу сильных болей в правой половине головы. Диагностирована невралгия тройничного нерва, назначены анальгетики и противовоспалительные препараты. На 5 день состояние больной ухудшилось. Температура тела повысилась до 39,5ºС, головная боль усилилась и приняла диффузный характер. Была однократная рвота. На правой щеке появился участок покраснения и отек. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована с диагнозом «рожистое воспаление лица». При поступлении состояние средней тяжести. Правая щека и веки отечны, на правой половине лба и щеке эритема с нечеткими границами, более яркая в центре, переходящая на боковую поверхность шеи. В центре эритемы кожа инфильтрирована, видны сгруппированные мелкие везикулы. Подчелюстные и околоушные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны. Со стороны легких, сердца и органов пищеварения без патологии. Больная в сознании, адекватна. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига слабоположительный. Очаговых симптомов нет. Выраженная болезненность при надавливании на точки выхода тройничного нерва.

Вопросы:

1.Установите диагноз, обоснуйте его.

2.Каковы этиология и патогенез этого заболевания?

3.Объясните причину появления менингеального синдрома.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 262.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) V1, V2. Серозный менингит? Диагноз поставлен на основании характерной динамики болезни, учитывая наличие невралгии тройничного нерва в продромальном периоде, с последующей лихорадкой и появлением местных изменений - эритемы с везикулезными высыпаниями.

Возбудителем болезни является вирус varicella zoster, который при первичном инфицировании вызывает ветряную оспу, после перенесения этого заболевания вирус персистирует пожизненно в нервных ганглиях. При ослаблении иммунитета возобновляется репликация вируса, который

205

распространяется по нервным волокнам и вызывает поражение кожи в пределах 1-2 сегментов соответствующих нервов.

Сочетание головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига свидетельствует о наличии серозного менингита, который характерен для данного заболевания. В данном случае тригеминит является не самостоятельным заболеванием, а характерным

проявлением основной болезни. Для рожи не характерно наличие тригеминита, эритема имеет четкие границы, более яркая по периферии, отсутствует папулезно-везикулярные высыпания. При эриматозно-буллезной форме имеются крупные пузыри.

Лечение: противовирусная терапия (ацикловир) эффективна при начале проведения не позднее 72 часов от начала болезни; патогенетическая терапия (дезинтоксикационная, дезагреганты, диуретики); местно раствор бриллиантового зеленого, в фазе корочек – 5% дерматоловая мазь.

Задача 263.

Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног; слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, периодически субфебрилитет. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке поясничнокрестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов нет.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач. Вопросы:

1.Согласны ли Вы диагнозом «ревматоидный артрит»?

2.Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Как называются образования в подкожной клетчатке и каков патогенез их возникновения?

Задача 263.

1.Нет.

2.Хронический бруцеллез. Диагноз установлен на основании длительности заболевания, сочетания астено-вегетативного синдрома, поражения суставов, субфебрилитета, данных осмотра (лимфоаденопатия, поражение суставов, фиброзиты, эмоциональная лабильность).

3.Общий анализ крови, мочи, кровь на ревмопробы, реакция Райта, реакция Кумбса, РСК, РПГА с бруцеллезным антигеном, исследование крови методом ПЦР. Рентгенологическое исследование пораженных суставов.

4.При ревматоидном полиартрите поражаются преимущественно мелкие суставы, характерна симметричность поражения, наличие ревматоидных узелков в области пораженных суставов; поражение сердца, легких, почек. Окончательная диагностика после лабораторного обследования.

5.В основе образований в подкожной клетчатке – фиброзитов – лежит формирование специфической гранулемы, обусловленное развитием гиперчувствительности замедленного типа.

Задача 264.

Больная М., 60 лет, заболела остро: появились озноб, боли в мышцах шеи, суставах, повысилась температура тела до 39°C. На 2-й день присоединились головная боль, слабость. Обратилась к врачу, поставлен диагноз «грипп», назначены жаропонижающие средства. В последующие дни отмечались

206

повышенная потливость, озноб, хотя температура снизилась до субфебрильных цифр. На 17-й день болезни вновь повысилась температура до 40°C, возобновились ознобы, потливость, резкие боли в поясничной области, мышцах, крупных суставах. Госпитализирована с диагнозом «ревматоидный полиартрит» в терапевтическое отделение.

При осмотре: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Кожа влажная, выражена потливость. Пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные, подвижные. Видимых изменений в области суставов нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 1,5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Больная плаксива, раздражительна. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез: летом жила на даче в районе, неблагополучном по бруцеллезу, покупала молоко у соседей, которые имеют корову, овец, коз.

Вопросы:

1.О каком заболевании можно думать?

2.Составьте план обследования больной.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Составьте план лечения.

5.Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 264.

Острое начало заболевания, длительный лихорадочный период, объективные данные (повышенная потливость, лимфоаденопатия, миалгии, артралгии, гепатолиенальный синдром), данные эпиданамнеза (употребление молока в районе, неблагополучном по бруцеллезу) – все это позволяет думать о наличии у больной острого бруцеллеза.

Общий анализ крови, анализ мочи, исследование крови на С-реактивный белок, АСЛО; серологические реакции – Райта, РПГА, РСК, реакция Кумбса с бруцеллезным антигеном.

Вданном случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматоидным полиартритом (учитывая длительный лихорадочный период, нарушение функции крупных суставов), иерсиниозом (острое начало, явления интоксикации, артралгии).

Влечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).

Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром.

Задача 265.

Больная С., 42 лет, заболела остро около 10 дней назад с озноба и подъёма температуры до 40ºС, беспокоили мышечные боли и боли в суставах. В течение последующих 3-х дней сохранялась высокая (до 40,2ºС) температура, с колебаниями в течение дня до 2,5-3ºС. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращалась, т.к. несмотря на высокую температуру, субъективно чувствовала себя неплохо и не позволяли хозяйственные дела. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,7ºС и держалась на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5ºС в течение 5 дней, продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура с ознобом вновь поднялась до 40,1ºС, появились боли в крестце, в коленных суставах, по поводу чего обратилась к врачу поликлиники.

Объективно: кожа обычной окраски, влажная, сыпи нет. Температура 39,7ºС. Пальпируются мелкие лимфоузлы, безболезненные, мягко-эластической консистенции. Суставы внешне не изменены. Движения в коленных суставах болезненны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 108 уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. Аппетит сохранен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступают из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Больная эмоционально лабильна, раздражительна.

207

Из эпиданамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Наметьте план обследования больной.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Составьте план лечения.

5.Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 265.

Острый бруцеллез. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, высокой лихорадки с ознобами, потами, колебаниями температуры тела до 3ºС в течение суток, значительной интоксикации, появления артралгий при повторном повышении температуры, полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, эпидемиологических данных.

Кровь на реакции Райта и Хеддельсона, проба Бюрне, бактериологическое исследование крови, ревматические пробы.

Вданном случае необходим дифференциальный диагноз с малярией, сепсисом, острым ревматизмом.

Влечении острого бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства (доксициклин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин). Кроме этого – патогенетическая терапия (нестероидные противовоспалительные, антигистаминные средства).

Исходы острого бруцеллеза – выздоровление, формирование хронического бруцеллеза, астеновегетативный синдром

Задача 266.

Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад - появились потрясающий озноб, головная боль, боли в пояснице, боли в мышцах ног. Температура повысилась до 38,5-39ºС и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Осмотрен врачом поликлиники: умеренная желтуха слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения.

2.Оцените тяжесть состояния больного.

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Составьте план лечение больного.

Задача 266.

Нет. Предположительный диагноз – лептоспироз, иктерогеморрагическая форма (учитывая острое начало болезни, лихорадку, интоксикацию, мышечные боли, признаки почечной недостаточности и поражения печени, данные эпидемиологического анамнеза).

Состояние больного тяжелое вследствие развития почечно-печеночной недостаточности. Общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), микроскопия цитратной крови, реакция микроагглютинации с лептоспирами, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами, малярией, иерсиниозом, сепсисом, желтой лихорадкой, ГЛПС, гломерулонефритом.

208

Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением острой, копченой, жирной пищи. Антибактериальная терапия (пенициллин), внутримышечное введение специфического лептоспирозного иммуноглобулина, дезинтоксикационная терапия, диуретики, по показаниям гемодиализ. Симптоматическая терапия.

Задача 267.

Больной А., 19 лет, вызвал врача поликлиники 25.08. Жаловался на сильную головную боль, боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней назад, внезапно повысилась температура до 39ºС, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства, но лучше не стало: сохранялись слабость, повышенная температура, боли в икроножных мышцах. При осмотре выявлены гиперемия лица, конъюнктивит, пульс 120 уд/мин, АД 95/70 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом у корня. Печень увеличена, край чувствителен при пальпации, пальпируется край селезенки. Мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации. Моча более темного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингеальных явлений нет.

Свое заболевание связывает с переохлаждением (работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой). Направлен на госпитализацию с диагнозом «грипп».

Вопросы:

1.Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники?

2.Составьте план обследования.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Тактика ведения больного.

5.Перечислите возможные осложнения.

Задача 267.

Данных за грипп нет. Учитывая выраженную интоксикацию в течение 5 дней, гиперемию лица, склерит, выраженную боль в мышцах, особенно в икроножных, увеличение печени и селезенки, уменьшение количества мочи, а также данные эпиданамнеза (мыл руки в стоячей воде), можно предположить лептоспироз.

Для подтверждения диагноза следует назначить клинический анализ крови (характерен нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ), мочи (альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия). Диагноз подтверждается реакцией микроагглютинации с лептоспирами (положительна с третьей недели болезни).

Дифференциальный диагноз проводится при безжелтушной форме болезни с ГЛПС, гриппом, энтеровирусной инфекцией, трихинеллезом, острым гломерулонефритом, тифо-паратифозными заболеваниями; при желтушной форме – с вирусными гепатитами, малярией, желтой лихорадкой, иерсиниозом.

Больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар, показаны дезинтоксикационная терапия, назначение антибиотиков (пенициллин 6 млн. ед. в сутки внутримышечно в течение 7–10 дней), симптоматические средства.

При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.

Задача 268.

Больной Ц., 30 лет, наблюдается врачом поликлиники в течение 7 дней с диагнозом «грипп». Вызвал врача повторно в связи с ухудшением состояния, усилением головной боли. Из анамнеза известно, что заболел 20.08: появился озноб, температура 39,0°С, отметил сильную боль в мышцах, не мог ходить.

Принимал различные препараты, в том числе и тетрациклин (2–3 таблетки), температура тела снизилась до 37,8°С, решил, что выздоравливает. Но 29.08 состояние ухудшилось, усилилась головная боль, появилась рвота, оставались боли в мышцах. При осмотре обращают на себя внимание выраженная бо-

209

лезненность при пальпации мышц, увеличение печени, менингеальный синдром. За 10 дней до заболевания рыбачил на озере, купался, пил сырую воду. Госпитализирован с диагнозом «менингит».

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С чем связано ухудшение состояния больного?

3.Составьте план обследования.

4.Какие изменения спинномозговой жидкости возможны в данном случае?

5.Перечислите возможные осложнения.

Задача 268.

Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, наличие сильных мышечных болей, особенно в мышцах ног, менингеальные симптомы, увеличение печени, данные эпиданамнеза (купание в озере), можно предположить лептоспироз.

Ухудшение состояния больного связано с развитием лептоспирозного менингита.

Клинический анализ крови, мочи, РМАЛ с лептоспирами, люмбальная пункция, исследование СМЖ. Наиболее типично развитие серозного менингита, в СМЖ регистрируют лимфоцитарный плеоцитоз, реже плеоцитоз носит смешанный характер.

При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.

Задача 269.

Врач «скорой помощи» вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников, накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боль в мышцах, температура повысилась до 390С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. К вечеру самочувствие ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 40,20С. Лицо гиперемировано, одутловато, склеры и конъюнктивы гиперемированы. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В правой подмышечной области определяется плохо контурирующийся, плотный, резко болезненный лимфатический узел размером 3х3 см, кожа над ним слегка гиперемирована. В легких хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 22 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 уд/мин, мягкий, ритмичный, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Больной возбужден, пытается встать, постоянно невнятно что-то бормочет. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Какое заболевание можно заподозрить?

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Перечислите возможные осложнения.

4.Составьте план обследования.

5.Составьте план лечения.

Задача 269.

На основании острейшего, бурного начала болезни, высокой лихорадки, тяжелой интоксикации, наличия резко болезненного, увеличенного лимфатического узла с явлениями периаденита, гиперемии лица, инъекции сосудов склер и конъюнктив («красные глаза на красном лице»), «мелового» языка, тахикардии, глухих сердечных тонов, изменений ЦНС (возбуждение, невнятная речь), следует заподозрить чуму, бубонную форму. Надо обратить внимание на эпидемиологический анамнез: выезд больного в зону природного очага чумы (Казахстан).

210

Заболевание дифференцируют от инфекционных болезней, имеющих сходную клиническую картину, в частности – кожно-бубонную форму чумы от аналогичной формы туляремии, сибирской язвы, лимфаденитов «вульгарной» этиологии.

На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы.

Общеклинические методы исследования. Бактериологические методы (пунктат из бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, моча, испражнения, секционный материал) - микроскопия мазков, посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Серологические исследования парных сывороток (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА). Биологический метод. Правила забора и транспортировки материала регламентированы Международными медикосанитарными правилами.

Больные, подозрительные на чуму, подлежат обязательной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар с изоляцией в отдельный бокс. Антимикробная терапия в течение 7-10 дней одним из следующих препаратов: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), стрептомицин-сульфат, гентамицин, препараты тетрациклинового ряда, левомицетин, рифампицин. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Все лица, соприкасавшиеся с больным, подлежат изоляции на 9 дней с ежедневным мониторингом. Персонал, ухаживающий за больным чумой, должен носить защитный противочумный костюм. Предметы быта в палате, выделения подлежат текущей и заключительной дезинфекции.

Задача 270.

Больной З., 28 лет, заболел, со слов родственников, внезапно: появился резкий озноб, повысилась температура тела до 40,5˚С. Жаловался на сильную головную боль, был суетлив, беспокоен, бредил, порывался куда-то идти. Через 12 часов от начала болезни присоединился сухой кашель, боль в грудной клетке. При осмотре врачом «скорой помощи» на вторые сутки от начала болезни состояние тяжелое. Яркая гиперемия лица, склер, конъюнктив, слизистой ротоглотки; дыхание поверхностное,

счастотой до 36 в мин. В легких дыхание ослабленное, скудные рассеянные влажные хрипы. Кашель

сжидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие, пульс 120 уд/мин, аритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не увеличена. Стонет, мечется в постели, бредит. Родственники больного сообщили, что накануне болезни больной вернулся из Индии и

рассказывал об эпидемии тяжелых заболеваний в местности, где он был. Вопросы:

1.Какое заболевание можно заподозрить?

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Перечислите возможные осложнения.

4.Составьте план обследования.

5.Мероприятия в очаге.

Задача 270.

Врач должен предположить первично-легочную форму чумы на основании острого начала болезни, резчайшей интоксикации, яркой гиперемии лица и слизистых оболочек, тахикардии, гипотонии, возбуждения, бреда, кашля с жидкой пенистой мокротой. Очень существенно для этого диагноза несоответствие между тяжестью состояния больного и скудными физикальными данными со стороны легких, а также сведения эпиданамнеза.

Легочную форму чумы надо дифференцировать от пневмонии (крупозной, гриппозной) и легочной формы сибирской язвы. При крупозной пневмонии клинические симптомы нарастают к 5-7 дню, мокрота имеет ржавый цвет, общее суточное количество ее значительно меньше, чем при чуме, она более вязкая. При объективном обследовании (перкуссия, аускультация) удается выявить значительно больше характерных симптомов, соответствующих пневмонии. Легочная форма сибирской язвы может напоминать легочную форму чумы. Отличительными признаками являются

211

катаральные изменения в верхних дыхательных путях в начале болезни и более выраженные объективные данные в легких.

Специфические осложнения: септицемия, пневмония, менингит (менингоэнцефалит). Неспецифические осложнения: отек легких, отек и набухание головного мозга, инфекционнотоксический шок, ДВС-синдром; в более поздние сроки - присоединение вторичной бактериальной инфекции, что наблюдается нередко на фоне улучшения состояния больного.

Общеклинические методы исследования. Бактериологические методы (пунктат из бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, моча, испражнения, секционный материал) - микроскопия мазков, посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Серологические исследования парных сывороток (РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА). Биологический метод. Правила забора и транспортировки материала регламентированы Международными медикосанитарными правилами.

При выявлении больного, подозрительного на легочную чуму, врач должен выполнить ряд протиэпидемических мероприятий. Немедленно принять меры к изоляции больного. Закрыть в кабинете (палате) дверь, окна и отверстия вентиляционных ходов. Не выходя из кабинета, по телефону доложить главному врачу информацию о выявленном больном с указанием тяжести заболевания. Принять меры к защите органов дыхания подручными средствами (полотенце, марля), при получении укладок провести обработку открытых частей лица, рук, слизистых и после этого использовать микроукладку со средствами индивидуальной защиты. По указанию главного врача провести осмотр больного консультантом и подтвердить или отменить диагноз участкового врача (ординатора), уточнить эпидемиологический анамнез. При подтверждении диагноза больного госпитализируют в инфекционный стационар санитарным транспортом. Сопровождение больного родственниками запрещается. Составляют списки контактных лиц. Персонал, выявивший больного, госпитализируется в инфекционный стационар.

Задача 271.

Больной В., 40 лет, вызвал на дом врача в связи с высокой температурой. Жалобы на сильные боли в правой подмышечной области, головную боль, резкую слабость, кашель. Заболел 4 дня назад, когда появился озноб, головная боль, боль в мышцах, рвота и боли в правой подмышечной области, температура 39,5ºС. На 2-й день обнаружил в правой подмышечной области резко болезненное образование. Начал принимать бисептол. На 4-й день появился кашель, состояние ухудшилось. За день до заболевания прилетел из командировки в Астраханскую область, где в течение 2-х недель жил в полевых условиях. Состояние тяжёлое. Больной возбуждён, лицо гиперемировано. Сосуды склер и конъюнктива инъецированы. В правой подмышечной области резко болезненный, плотный конгломерат, с отёком мягких тканей, неподвижный. Кожа над ним имеет багрово–синюшную окраску. Кашель с небольшим количеством пенисто-кровянистой мокроты. При аускультации справа в нижнем отделе небольшое количество мелкопузырчатых хрипов. ЧД 28 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 124 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот безболезненный, пальпируется край селезёнки. В сознании. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2.Составьте план обследования.

3.Составьте план лечения.

4.Оцените прогноз течения болезни.

5.Тактика врача при выявлении больного.

Задача 271.

Чума, бубонная форма, вторичная пневмония, тяжёлое течение болезни. Диагноз поставлен на основании сочетания тяжёлой интоксикации, наличия резко болезненного бубона, присоединения пневмонии и эпидемиологических данных.

Бактериологическое исследование мокроты (бактериоскопия, посев), крови, пунктатов из бубона; заражение этими же субстратами лабораторных животных. Рентген легких.

212

Комбинированная антибактериальная терапия: стрептомицин (3г. в сутки), доксициклин (0,3 г. в сутки) или левомицетин (6г. в сутки). Дезинтоксикационная терапия.

На 10-12 день болезни возможно нагноение бубона с образованием свища и дальнейшим изъязвлением. В результате гематогенного заноса возбудителя возможно формирование вторичных бубонов, которые отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Наиболее неблагоприятным осложнением является развитие вторичной легочной или вторичной септической формы чумы. Течение болезни при лечении может быть доброкачественным, с медленным выздоровлением.

Врач должен при выявлении больного с подозрением на легочную чуму выполнить ряд противоэпидемических мероприятий. Немедленно принять меры по изоляции больного. Закрыть в кабинете (палате) дверь, окна и отверстия вентиляционных ходов. Не выходя из кабинета, по телефону сообщить главному врачу информацию о выявленном больном с указанием тяжести заболевания. Принять меры по защите органов дыхания подручными средствами (полотенце, марля), при получении укладок провести обработку открытых частей лица, рук, слизистых оболочек и после этого использовать микроукладку со средствами индивидуальной защиты.

По указанию главного врача обеспечить осмотр больного консультантом и подтвердить или отменить диагноз участкового врача (ординатора), уточнить эпиданамнез.

При подтверждении диагноза «чума» больного госпитализируют в инфекционный стационар санитарным транспортом. Сопровождение больного родственниками запрещается. Составляют списки контактных лиц. Персонал, выявивший больного, также госпитализируется в инфекционный стационар.

Задача 272.

К больному П., 33 лет, 26.10. повторно вызван участковый врач. У больного в течение 5 дней сохраняется высокая температура, сильная головная боль, боль в области поясницы, сухость во рту, жажда. Находится на больничном листе с диагнозом «Грипп». При осмотре: гиперемия кожи лица и верхней части туловища, единичные геморрагии на груди. Сегодня было носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное. Пульс 96 уд/мин, АД 150/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. Живот мягкий, болезненный в боковых отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Отмечает резкое уменьшение количества мочи, моча мутная. Менингеальных явлений нет. Эпидемиологический анамнез: в начале октября был на даче, убирал опавшие листья.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.Тактика ведения больного.

5.Правила выписки больного из стационара. Задача 272.

Учитывая острое начало болезни, выраженную интоксикацию в течение 5 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагический синдром, положительный симптом поколачивания по поясничной области, уменьшение количества мочи, данные эпидемиологического анамнеза, можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Олигурический период ГЛПС. Резкое снижение диуреза позволяет предположить развитие острой почечной недостаточности.

Необходимо исследование уровня мочевины, креатинина крови, определение КОС, уровня калия в крови; ЭКГ; общий клинический анализ мочи, контроль диуреза. Для подтверждения диагноза ГЛПС

-РНИФ с вирусом ГЛПС.

Строгий постельный режим. Диета № 4 по Певзнеру. Контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови. Дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза - в/в капельно 5% р-р глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия. Терапия геморрагического синдрома. Симптоматическая терапия. При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КОС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на гемодиализ.

213

Выписка из стационара после исчезновения острых клинических проявлений олигурического периода. В течении 1-4 недель после выписки из стационара реконвалесценты временно нетрудоспособны. Освобождение от физических нагрузок сроком на 6-12 месяцев. Срок диспансерного наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 месяца, среднетяжелой и тяжелой - 12 месяцев. Через 1 месяц после выписки контрольное обследование проводится лечащим врачом в стационаре, а через 3, 6, 9, месяцев в кабинете инфекционных заболеваний с общим исследованием мочи, пробами Зимницкого и по Нечипоренко, измерениями артериального давления. Лица, у которых выявлены отклонения от нормы, продолжают наблюдаться врачом стационара. При ухудшении состояния показана повторная госпитализация для проведения лечения в стационаре. Снятие с учета производится при отсутствии проявлений резидуального синдрома.

Задача 273.

Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболел 5.09 остро, температура поднялась до 40ºС, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и животе с первого дня болезни, плохой сон, отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки и на спине линейная петехиальная сыпь, в местах инъекций обширные кровоподтеки, кровоизлияние в склеру правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай стройматериалы. Лечащий врач собрал консилиум.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Укажите период болезни. О каком осложнении можно думать?

3.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Тактика ведения больного.

Задача 273.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного геморрагического синдрома, признаков поражения почек, данных эпиданамнеза.

Олигурический период ГЛПС. Малое количество мочи, признаки интоксикации позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности.

Необходимо провести исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.

В остром периоде ГЛПС следует дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, другими геморрагическими лихорадками, энтеровирусными заболеваниями, клещевыми энцефалитами, ОПН токсико-аллергического генеза, заболеваниями с синдромом «острого живота» (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость, гинекологическая патология).

Необходима госпитализация в ближайший стационар, контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови, строгий постельный режим, диета № 4 по Певзнеру, дезинтоксикационная терапия (под контролем диуреза): в/в капельно 5% раствор глюкозы 500,0; изотонический раствор хлорида натрия 250,0; 5% раствор аскорбиновой кислоты 5–10 мл. Этиотропная терапия (виразол). При наличии выраженной азотемии, гиперкалиемии и нарушении КЩС, отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный гемодиализ.

Задача 274.

В хирургическое отделение районной больницы доставлен пациент 47 лет с диагнозом «острый аппендицит». Известно, что неделю назад занимался ремонтом и уборкой подвальных помещений на даче. Болен в течение 3 дней: высокая температура (38–39˚С), головная боль в височных областях, сухость во рту,

214

жажда. С 1-го дня болезни появилась боль в поясничной области, которая заметно усилилась к моменту госпитализации. Накануне появилось мелькание «мушек» перед глазами, «затуманенность» зрения; присоединилась повторная рвота, появились резкие боли в умбиликальной области.

При осмотре: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди. Гиперемия слизистых конъюнктив, склерит. Единичные геморрагии в подключичной области. Пульс 100 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. При пальпации живота умеренная болезненность в околопупочной и эпигастральной областях. Симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Определялась резкая болезненность при поколачивании по поясничной области. Последний раз мочился 10–12 часов назад.

В гемограмме нейтрофильный лейкоцитоз. В уринограмме: относительная плотность мочи 1002, белок 6,0 г/л, неизмененные эритроциты 16–18 в поле зрения, лейкоциты 4–6 в поле зрения, в осадке гиалиновые, восковидные и зернистые цилиндры. Уровень мочевины в крови повышен в 3 раза. Хирург усомнился в диагнозе острого аппендицита. Пригласил на консультацию терапевта и инфекциониста.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Перечислите возможные осложнения.

Задача 274.

Эпидемиологический анамнез (работа в подвальных помещениях в сельской местности), острое развитие болезни с лихорадки, головная боль, сухость во рту, жажда, повторная рвота, нарушение зрения, экзантема, боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания по поясничной области, умеренная болезненность при пальпации живота, снижение диуреза, данные лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, изменения в анализе мочи) позволяют предположить у больного ГЛПС.

В остром периоде ГЛПС следует дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, другими геморрагическими лихорадками, энтеровирусными заболеваниями, клещевыми энцефалитами, ОПН токсико-аллергического генеза, заболеваниями с синдромом «острого живота» (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость, гинекологическая патология).

Необходимо провести исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС – РНИФ с вирусом ГЛПС.

Строгий постельный режим, стол № 4, контроль за диурезом и уровнем мочевины и креатинина в крови.

Этиотропная терапия: рибавирин в/в из расчета 15 мг/кг веса в сутки. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация с учетом диуреза. Но-шпа, эуфиллин, папаверин, лазикс для нормализации диуреза. При анурии – перевод на экстракорпоральный гемодиализ.

Уремия как терминальная стадия острой почечной недостаточности может развиваться в тяжелых случаях в конце олигурического периода после 5–7 дней олигурии или анурии. Относительно редко наблюдается эклампсия. Разрыв почки или надрыв коркового вещества и почечной капсулы приводит к кровоизлияниям в околопочечную клетчатку. Возможны также желудочно-кишечные кровотечения с постгеморрагической анемизацией, кровоизлияния в миокард с клиникой и ЭКГ-картиной инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники. Острая сосудистая недостаточность развивается обычно на 3–7 день болезни, возможно развитие инфекционно-токсического шока, отека легких, пневмонии, возникающих обычно на фоне почечной недостаточности.

Задача 275.

Больной 47 лет госпитализирован 27.07 с диагнозом: Лакунарная ангина? Дифтерия? Заболел 20.07: появилось недомогание, слабость, температура повысилась до 37,50С, к вечеру – до 400С, беспокоила ломота в мышцах и костях. Врач «скорой помощи» диагностировал грипп. 23.07 присоединилась небольшая боль в горле справа при глотании, 24.07 -припухлость шеи с той же стороны. Участковый

215

врач предположил ангину, назначил эритромицин. Температура оставалась высокой (38,5-390С), сохранялась боль в горле, припухлость шеи справа нарастала. На 8 день от начала болезни госпитализирован. При осмотре в приемном отделении: состояние средней тяжести. Склерит, конъюнктивит. Рот открывает свободно. Правая миндалина увеличена до II степени, гиперемирована, покрыта на 2/3 серовато-белым, с трудом снимающимся налетом. Углочелюстной лимфатический узел справа увеличен до размера куриного яйца, контуры четкие, плотноватый, подвижный, слегка болезненный, кожа под ним обычной окраски. Передне- и заднешейные лимфатические узлы справа незначительно увеличены. В легких, сердце – без отклонений от нормы. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Менингеальных симптомов нет. За неделю до начала болезни выезжал за город, пил сырую воду из родника, хотя видел там мертвую мышь.

Вопросы:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Наметьте план обследования больного.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе?

Задача 275. Нет.

Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом; постановка кожной пробы с тулярином; исследование мазка с миндалин на коринебактерии дифтерии.

Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения, боль в горле не с первого дня болезни.

Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

Задача 276.

Больная С. 65 лет заболела 01.08. остро: озноб, повышение температуры тела до 38,5°С, затем до 40°С, головокружение, ломота в мышцах, слабость. 03.08. обратилась к врачу поликлиники. Диагностирована ОРВИ, назначена симптоматическая терапия, амоксиклав. Самочувствие медленно улучшалось, однако на 15-й день болезни пациентка случайно обнаружила увеличенный лимфатический узел в правой паховой области. При повторном осмотре: в правой паховой области - плотноэластичный, практически безболезненный, подвижный лимфатический узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач обратил внимание на ранку в области правой голени величиной до 1,5 см в диаметре, покрытую темноватой гнойной корочкой со светлыми шелушащимися краями, с умеренной гиперемией по периферии. Больная вспомнила, что ранка появилась после укуса слепня 29.07. - на месте укуса возник небольшой зудящий пузырек, впоследствии вскрывшийся с образованием язвочки с гнойным отделяемым.

Назначены физиотерапевтические процедуры на область лимфоузла. Однако больную продолжали беспокоить слабость и потливость, постепенно появилась умеренная боль в области увеличенного лимфатического узла, небольшое покраснение кожи над ним. Случайно больная узнала, что некоторые соседи по даче госпитализированы с подобной картиной в инфекционный стационар. 25.08. обратилась к инфекционисту поликлиники.

216

При осмотре: а коже правой голени темная корочка величиной до 1 см. Паховый лимфоузел справа до 4 см, кожа над ним неярко гиперемирована, болезненность незначительна, имеется флюктуация. Эпидемиологический анамнез: пациентка все лето провела на даче в Шатурском районе Московской области.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

2.Дайте оценку изменениям лимфатического узла.

3.Составьте план обследования

4.Составьте план лечения.

5.Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.

Задача 276.

Учитывая острое начало болезни, признаки интоксикации, появление кожных изменений после укуса слепня, характер кожных изменений (зудящая папула, затем везикула, язвочка с гнойным отделяемым с темной коркой и светлыми шелушащимися краями), их длительность, увеличение регионарного лимфатического узла, небольшую его болезненность, возникновение подобных заболеваний у жителей той же местности после укусов слепней, можно предположить туляремию, кожно-бубонную форму. Данных, свидетельствующих о сибирской язве, нет: отсутствует отек окружающих язву тканей, нет характерного струпа, хотя некоторые этапы развития кожного поражения похожи (появление зудящей папулы, затем везикулы, вскрывшейся с образованием язвочки, темноватый цвет корочки), нет специфического эпидемиологического анамнеза.

Динамика развития изменений регионарного лимфатического узла типична для туляремии: медленное развитие, малая болезненность, плотноэластичная консистенция, подвижность, позднее нагноение вследствие отсутствия адекватной терапии на ранних этапах болезни. Относительно небольшая болезненность лимфатического узла, неяркая гиперемия кожи над ним при развитии специфического нагноения также характерны для туляремийного бубона и отличают его от «банального» гнойного лимфаденита.

Общий анализ крови, РА с туляремийным диагностикумом, РПГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом, ИФА, ИФ.

Лечение: консультация хирурга для решения вопроса о лечении гнойного лимфаденита; несмотря на позднее поступление в стационар, проведение курса антибактериальной терапии (гентамицин, ципрофлоксацин или доксициклин).

Врачи амбулаторного звена обнаружили отсутствие знаний клиники туляремии, ее диагностики и лечения.

Задача 277.

Больная М. 29 лет заболела 26.03, когда почувствовала недомогание, познабливание, повышение температуры тела до 37,3°С, на следующий день - до 40°С. С 28.03 по 30.03 была лихорадка, беспокоили головная боль, ломота в костях и мышцах ног. Обратилась к врачу поликлиники 31.03, когда появились незначительная боль в горле при глотании и припухлость шеи справа. Врач диагностировал ангину, назначил сульфадиметоксин, прием которого в течение 5 дней эффекта не дал. Присоединились бессонница, потливость, резко снизился аппетит. 07.04 направлена в больницу с диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

При поступлении температура тела 38,2°С. Лицо гиперемировано, пастозно. В подчелюстной области справа четко контурируется лимфатический узел размером 6×3,5 см, плотновато-эластический, малоподвижный, умеренно болезненный при пальпации. Пальпируются мелкие (с горошину) заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. На твердом небе точечные геморрагии. Правая миндалина увеличена до II–III степени, покрыта сплошь белым плотным трудно снимающимся налетом. Со стороны легких и сердца – без изменений. Печень увеличена на 2 см, уплотнена, безболезненна. Нечетко пальпируется край селезенки. Стул, мочеиспускание в норме. Больная вялая. Менингеальных симптомов нет.

217

Из эпидемиологического анамнеза: живет в Москве, последние 2 месяца никуда не выезжала. За неделю до начала болезни пила сырое молоко, привезенное в автобочке из Шаховского района Московской области. Одновременно (26.03) заболела «ангиной» дочь, употреблявшая то же молоко; она госпитализирована в детскую больницу с подозрением на дифтерию.

Общий анализ крови не подтвердил предположение об инфекционном мононуклеозе, реакции ПауляБуннеля, Хоффа-Бауэра отрицательные. Мазок с миндалин на коринебактерию дифтерии, реакции Райта и Хеддльсона отрицательные.

Вопросы:

1.Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.

2.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

5.Укажите наиболее вероятный в данном случае путь заражения.

Задача 277.

Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией, инфекционным мононуклеозом. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения.

Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом.

В данном случае фактором передачи туляремийной инфекции, по всей вероятности, послужило молоко. Инфицирование молока произошло, скорее всего, при попадании в бочку, где оно хранилось, погибших от туляремии грызунов или воды из загрязненного грызунами водоисточника. Избежать заражения в такой ситуации можно, прокипятив молоко перед употреблением. Это следовало сделать с учетом неизвестного происхождения молока.

Задача 278.

Больная Н., 42 лет, госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «Вирусный гепатит». При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры, кашель. Заболела около 2-х недель назад, когда появилось недомогание, повышение температуры, беспокоил кашель, одышка, на коже появились зудящие высыпания. 3 дня назад потемнела моча, на следующий день заметила желтушность склер и кожи. Контакта с инфекционными больными не имела, гепатитом раньше не болела, за последние полгода никаких парентеральных манипуляций не проводилось. Питается дома. За 3 недели до начала болезни в течение 3-х дней ела вяленую рыбу, привезенную из Сибири.

При осмотре: умеренная желтушность склер и кожи. В легких – сухие хрипы, жесткое дыхание. Язык обложен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, печени выступает на 2,5-3 см из-под края реберной дуги.

При исследовании крови выявлен лейкоцитоз - 15,8х109/л, эозинофилия 28%.

Вопросы:

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования.

3.Кто является возбудителем данной болезни и какова его локализация в организме?

218

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5.Составьте план лечения больной.

Задача 278.

Описторхоз. На основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, лихорадка, боли в правом подреберье, зудящая сыпь), осмотра (желтушность кожи и склер, болезненность в эпигастрии и правом подреберье, увеличение печени), изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз и эозинофилия).

Исследование кала и дуоденального содержимого на яйца глист; ИФА.

Трематода Opisthorchis felineus (кошачья двуустка); локализуется в печеночных и панкреатических протоках.

Трихинеллез, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, холецистит, панкреатит. Этиотропная терапия (хлоксил, празиквантель), патогенетическая и симптоматическая терапия.

Задача 279.

В поликлинику обратился больной К., 17 лет. Предъявляет жалобы на слабость, разбитость, небольшой кашель и насморк, одышку, боли в суставах. Температура тела 37,4ºС. При аускультации дыхание жесткое, при рентгенологическом исследовании легких - небольшие инфильтративные тени с обеих сторон. Установлен диагноз «ОРЗ, пневмония», назначено лечение пенициллином, но состояние не улучшилось. Через 7 дней при повторном рентгенологическом исследовании в легких выявлены подобные изначальным изменения, но иной локализации. К прежним жалобам присоединились сыпь и зуд кожи, которые были расценены как лекарственная аллергия, отменен пенициллин и назначен супрастин. В анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия (18%), незначительная гипохромная анемия. Эпидемиологический анамнез: живет в общежитии, питается в столовой, покупает овощи на рынке, не соблюдает правил личной гигиены.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Что лежит в основе указанных клинических проявлений?

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения больного.

Задача 279.

1.Аскаридоз, миграционная фаза. Установлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины (слабость, разбитость, кашель, насморк, одышка, боли в суставах, зудящая сыпь), характерных изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании легких, эозинофилии и анемии.

2.Проявления связаны с фазой миграции личинок.

3.Анализ кала на яйца гельминтов, анализ мокроты для выявления личинок аскарид.

4.Другие гельминтозы, пневмония, туберкулез.

5.Левамизол, вермокс, медамин, пирантел.

Задача 280.

Больной В., 26 лет, житель Сибири, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в правом подреберье, тупые боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, слабость. Болен полгода. За время болезни отмечал периодическое появление сыпи, сопровождавшейся зудом. При осмотре кожа и склеры желтушны. В легких хрипов нет. ЧД 16 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная на 3 см печень умеренной плотности. В правой доле печени выявляется каменистой плотности бугристое образование. Кал ахоличен, оформлен. Моча темная. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Из эпидемиологического анамнеза: контакта с больными не имел, парентеральных манипуляций не было, в последнее время в доме живут 3 собаки.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

219

2.Составьте план обследования.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Составьте план лечения.

5.Прогноз болезни.

Задача 280.

1.Эхинококкоз. Установлен на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб (диспепсия, боли в правом подреберье), осмотра (гепатомегалия, бугристое образование в правой доле печени).

2.УЗИ, КТ, рентгенологические методы; серологические методы(РПГА, латекс-агглюцинация, ИФА).

3.Альвеококкоз, гепатиты и цирроз печени, первичный и метастатический рак печени.

4.Хирургическое лечение (радикальные, паллиативные операции). Антигельминтная терапия мебендазолом, альбендазолом.

5. Неблагоприятный из-за возможных осложнений и рецидивов.

Задача 281.

Больной М., 34 лет, егерь Северо-Кавказского заповедника, обратился в поликлинику с жалобами на отек век и лица, периодический сухой кашель, боли в мышцах всего тела, преимущественно в икроножных и жевательных, из-за чего с трудом ходит и открывает рот, лихорадку, сыпь на теле. Заболел остро, 3 дня назад: утром после сна заметил отек век и лица, температура тела повысилась до 38°C, к концу этого дня появились миалгии, заметил сыпь на теле; в дальнейшем эти симптомы нарастали.

При осмотре: отек век и лица, умеренный склерит и конъюнктивит. Температура тела 38,6°C. Гиперемия небных дужек и язычка. По всему телу обильная розеолезно-папулезная сыпь без зуда. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 102 уд/мин, ритмичный. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. Стул оформлен.

Гемограмма: лейкоциты 11,0´109/л, п/я 6%, с/я 48%, эоз. 27%, лимф. 15%, м. 4%, СОЭ 25 мм/час. Выяснено, что неделю назад похожие изменения самочувствия наблюдались у жены и дочери больного, но у них наряду с отеками, миалгиями, сыпью и лихорадкой в первые дни болезни был жидкий стул 1–2 раза в день, умеренная боль в животе. В настоящее время обе чувствуют себя хорошо.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

5.Какие эпидемиологические данные необходимо выяснить у больного? Как поступить с членами семьи, перенесшими подобную картину заболевания?

Задача 281.

Учитывая острое начало болезни с появления отека век и лица, боли в мышцах, повышение температуры тела, обильную розеолезно-папулезную сыпь, эозинофилию, одновременное заболевание членов семьи с подобными клиническими проявлениями и наличием диспепсических расстройств, следует поставить диагноз: «трихинеллез, тяжелое течение».

Дифференциальную диагностику при типичной клинической картине трихинеллеза проводят с острыми респираторными заболеваниями, тифо-паратифозными заболеваниями, корью, краснухой, аскаридозом, описторхозом, лекарственной болезнью, отеком Квинке, дерматомиозитом. Отличительными признаками являются высокая эозинофилия при незначительной СОЭ, постоянство отеков, мышечных болей, существенное значение имеет учет эпидемиологического анамнеза. Позже при интенсивных инвазиях, протекающих с явлениями острого гастроэнтерита, интоксикацией, с поздним возникновением миалгий, отеков, дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, брюшным тифом.

Трихинеллоскопия остатков съеденного мяса и биоптата мышцы больного. Мебендазол 0,3–0,6 г/сут в 3 приема в течение 7–10 дней.

220

Необходимо выяснить эпидемиологический анамнез (употребление подозрительных мясных продуктов за последние 2 недели). Членам семьи, перенесшим трихинеллез в более легкой форме, следует провести превентивное лечение вермоксом (300 мг/сут) в течение 7 дней.

Задача 282.

Больной Г., 26 лет, заболел остро: появилась боль в мышцах рук и ног, в крупных суставах, познабливание, слабость, пропал аппетит. К вечеру температура поднялась до 38°C, на следующий день – до 39°C. Появилась тошнота, дважды была рвота, беспокоила боль в животе, жидкий стул (4 раза в сутки). Боль в мышцах усиливалась. На 3 день появился сухой кашель, одышка, бессонница. Вызвали врача из поликлиники, который предположил диагноз брюшного тифа и направил больного в инфекционную больницу.

Стало известно, что у 2 членов семьи отмечено недомогание, жидкий стул, небольшая слабость и боль в мышцах. 10 дней назад ели домашнюю колбасу, приготовленную из мяса дикого кабана.

При поступлении температура тела 39,9°C. Выражен отек лица, отмечена отечность подкожной клетчатки в области крупных суставов. На коже живота и на спине единичные эритематозно-папулезные высыпания. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения, АД – 90/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, единичные сухие и влажные хрипы в нижних долях легких. На ЭКГ – диффузные изменения миокарда, субэпикардиальная ишемия задней стенки. При рентгеноскопии легких обнаружено усиление легочного рисунка. У больного усилились головные боли, присоединился негативизм, депрессия. В крови: лейкоциты – 12,5´109/л, эозинофилы

– 12%, СОЭ – 8 мм/час. После серологического и бактериологического обследования диагноз брюшного тифа был отвергнут. Проведен курс антибиотикотерапии без положительной динамики.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Оцените тяжесть течения болезни.

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие исследования позволят подтвердить Ваш диагноз?

5.Назначьте лечение.

Задача 282.

Учитывая острое начало болезни, высокую лихорадку, кратковременные диспепсические явления, боли в мышцах, отечность лица, единичных высыпания, тахикардию, сухой кашель, хрипов в легких и усиление легочного рисунка, эозинофилию, а также данных эпиданамнеза (за 10 дней до заболевания употреблял колбасу из мяса дикого кабана, заболели еще два члена семьи), следует думать о трихинеллезе.

Интоксикация, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов, изменения на ЭКГ ), сильная головная боль говорят о тяжелом трихинеллезе. О тяжести течения свидетельствуют также короткий инкубационный период (10 дней), невысокая эозинофилия (12%).

Дифференциальную диагностику при типичной клинической картине трихинеллеза проводят с острыми респираторными заболеваниями, тифо-паратифозными заболеваниями, корью, краснухой, аскаридозом, описторхозом, лекарственной болезнью, отеком Квинке, дерматомиозитом. Отличительными признаками являются высокая эозинофилия при незначительной СОЭ, постоянство отеков, мышечных болей, существенное значение имеет учет эпидемиологического анамнеза. Позже при интенсивных инвазиях, протекающих с явлениями острого гастроэнтерита, интоксикацией, с поздним возникновением миалгий, отеков, дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, брюшным тифом.

Необходима трихинеллоскопия биоптата икроножной мышцы больного, остатков съеденного мяса; определение антител к трихинеллезным антигенам в ИФА.

Лечение: албендазол по 10 мг/кг/сут в 3 приема 10–14 дней, антигистаминные, жаропонижающие, преднизолон 20–80 мг/сут в течение 5–7 дней (албендазол принимать еще несколько дней после отмены преднизолона).

221

Задача 283.

Бригадой «скорой помощи» в инфекционную больницу госпитализирована ученица 11 класса с диагнозом «Менингококцемия». Неделю назад больной был сделан пирсинг пупка, после чего в течение 2 дней отмечала боль, «припухлость и покраснение» в области установленного колечка, временами отмечала познабливание. На 3-й день общее состояние ухудшилось: озноб, температура тела 40°С. В последующем отмечались размахи температуры от 37,6 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью, отмечала одышку при физической нагрузке. Лечилась самостоятельно анальгином и бисептолом. На 6 день болезни заметила сыпь, вызвала «скорую помощь». При осмотре: кожа бледная, с легким желтушным оттенком. На туловище, конечностях, ладонях, пальцах рук и ног большое количество элементов приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, ЧД 32/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124/мин, слабого наполнения; АД 85/55 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой. Живот болезненный в окулопупочной области, где наблюдается отек, гиперемия, гнойное отделяемое из места прокола. Перистальтика ослаблена. Печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется полюс селезенки. Мочится самостоятельно, но мало. Менингеальных и очаговых неврологических знаков нет.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния больной?

3.Составьте план обследования.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Составьте план лечения.

Задача 283.

Развитие заболевания после проведения пирсинга, осложнившегося местным воспалением (входные ворота инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, появление синдрома желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяет думать о сепсисе.

Тяжесть состояния больной обусловлена развитие инфекционно-токсического шока II степени, полиорганной недостаточностью.

Обследование и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Посев крови на стерильность 4- 6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев из элементов сыпи и гнойного отделяемого из раны. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов. Рентгенография органов грудной клетки. Контроль диуреза.

При менингококцемии сыпь появляется на 1-2 день болезни, нехарактерно наличие гнойничковых элементов, в большинстве случаев на 5 день болезни развивается менингит, увеличение селезенки наблюдается редко.

До установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры. Коррекция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

Задача 284.

В студенческую поликлинику обратился студент из Пакистана А., 24 лет. Заболел остро 17 дней назад, находясь в Пакистане на каникулах: появился озноб, температура тела повысилась до 39,3°С. Накануне был удален зуб. Обратился к врачу, диагностирован острый периодонтит, назначен бисептол и местное лечение. Отек десны уменьшился, температура тела снизилась до 37,4°С и в течение последующих 3 дней оставалась субфебрильной. На 8-й день болезни (уже по возвращению в Москву) почувствовал ухудшение самочувствия: температура тела стала повышаться до высоких цифр (39,6–40°С), размах колебаний в течение дня достигал 2°, беспокоили ознобы, потливость. К врачу не обращался, самостоятельно принимал бисептол, анальгин - без эффекта. С 15-го дня болезни отметил появление одышки при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и только на 17-й день обратился к врачу.

222

Объективно: температура тела 39,2°С, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, акроцианоз. На переходной складке конъюнктивы справа имеется красноватое пятно, напоминающее кровоизлияние. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Границы сердца расширены в обе стороны на 1,5–2 см. Тоны глухие, ритмичные, мягкий систолический шум во всех точках с максимумом на верхушке. Пульс 136 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, чувствительна, пальпируется селезенка. Моча темная, мочится мало. Менингеальных симптомов нет.

В Пакистане химиопрофилактику малярии не проводил. Малярией болел в детстве.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Решите вопрос о целесообразности госпитализации в инфекционную больницу.

3.Составьте план обследования.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5.Перечислите основные принципы терапии.

Задача 284.

У данного больного наблюдается клиническая картина сепсиса с явлениями эндокардита и формирующейся недостаточностью кровообращения.

Целесообразна госпитализация в терапевтический стационар или диагностическое отделение инфекционной больницы.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Кровь на малярию (мазок и толстая капля). С-реактивный белок, кардиоспецифические ферменты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифопаратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пневмония, пиелонефрит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани. Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора

назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия. Решение вопроса о хирургической коррекции формирующегося поражения клапанного аппарата сердца.

Задача 285.

Больная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение температуры тела до 38,0–39,0°С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: аспирин по 0,5 г 2 раза в сутки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эффекта. В последующие несколько дней температура варьировала от 37,6°С до 40°С в течение суток, лихорадка сопровождалась ознобами и потливостью, стала отмечать одышку при физической нагрузке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни заметила сыпь на коже, госпитализирована вызванной бригадой скорой помощи с диагнозом «менингококцемия».

При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов плотной, выступающей над кожей геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии. Кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации. Пульс 124 уд/мин, слабого наполнения; АД 90/60 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области

223

отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Есть ли основания думать о менингококцемии?

3.Составьте план обследования.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5.Перечислите основные принципы лечения.

Задача 285.

Развитие заболевания после экстракции зуба, периодонтит (первичный очаг инфекции), выраженная интоксикация, лихорадка гектического характера, признаки поражения сердца, увеличение печени, селезенки, появление желтухи, гнойничково-геморрагический характер сыпи позволяют думать о сепсисе.

Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. Посев крови на стерильность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Посев материала из элементов сыпи. Кровь на малярию (мазок и толстая капля). С-реактивный белок, кардиоспецифические ферменты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифопаратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пневмония, пиелонефрит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.

224