Опера о чуме (учебник)

стал причиной появления чумного доктора (ит. il Medico della Peste) в комедии dell’arte1.

В настоящее время все работы с возбудителями инфекционных болезней осуществляются в противочумном костюме или его анало-

гах, то есть средствах инди-

1Комедия масок, вид народного итальянского театра.

21845–1901; российский врач, патофизиолог. Автор работ по общей и экспериментальной патологии, патологической физиологии. В 1890–1901 годах начальник Императорской военно-медицинской академии (ныне – Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова).

3Следует помнить, что наличие украшений недопустимо!

350

ную обувь (сапоги, водонепроницаемые бахилы)1 , полотенце, защитные очки, респиратор и противочумный халат. При работе с животными, а также при патологоанатомическом вскрытии дополнительно надевают высокие сапоги, прорезиненный фартук и нарукавники.

Табл. 28.1. Комплектация противочумного костюма

Примечание:

1 для костюма IV типа допускается использование хирургического халата; 2 для костюма IV типа используется малая косынка или шапочка, для остальных типов – большая косынка или шлем.

3 не входит в состав костюма во время работы в больнице.

4 могут заменяться на полнолицевую маску, в состав которой входит система фильтрации (респиратор).

Из представленных комплектаций видно, что костюм I типа обеспечивает защиту кожных покровов рук, поверхности тела, лица, органов дыхания и зрения. Костюм II типа – защиту кожных покровов рук, поверхности тела, лица и органов дыхания (без органов зрения). Костюм III и IV типов – защиту кожных покровов рук и поверхности тела (без лица, органов дыхания и зрения), причём костюм IV типа является облегчённой версией костюма III типа. В настоящее время вместо противочумного костюма чаще всего используются его аналоги, подбираемые в соответствии с обозначенными характеристиками, которые могут различаться по комплек-

1 Традиционной обувью противочумной системы являются чувяки (от адыг. цуакъэ – «обувь»), представляющие собой мягкие кожаные тапочки без каблуков с закрытой пяткой, из которых удобно переобуться в сапоги в предбоксе.

351

тации, но обычно отличаются от классического противочумного костюма только наличием комбинезона, слитого со штанами и капюшоном (Рис. 28.1). В максимально изолированных лабораториях уровня BSL-4 используют пневмокостюм.

Тип используемого костюма зависит от вида проводимых мероприятий и работ. В случае чумного микроба используют костюм I типа, за исключением иммунизации животных, убитыми культурами, при которой используют костюм IV типа, дополненный респиратором, и транспортировки материала в автоклавную, во время которой используют костюм III типа, дополненный фартуком. Во время лечения больных бубонной формой, получающих антибиотикотерапию, допускается использование костюма III типа.

Порядок надевания костюма строго не регламентирован, но рекомендуется в первую очередь надевать косынку, изготовленную из хлопчатобумажной ткани, чаще бязи. Как уже говорилось, косынка бывает малая (90 х 90 х 125 см) и большая (120 х 120 х 150 см), при этом последняя возможна в двух модификациях: 1) отрез ткани, который складывается по диагонали, накладывается на голову таким образом, чтобы основание получившегося треугольника закрывало лоб, углы (концы) подворачиваются под подбородком и

Рис. 28.1.

Противочумный костюм I типа (слева)

и его аналог (справа).

Сравните их с теми, в которые одеты специалисты на Рис. 26.2 и 26.4

352

Рис. 28.2. Пример надевания большой косынки

завязываются на задней стороне шеи (Рис. 28.2, левый); 2) отрез ткани, имеющий посередине квадратный или прямоугольный вырез, к углам которого пришиты завязки (ленты), благодаря которым косынка закрепляется на голове (Рис. 28.2, правый).

Выбор модификации зависит от вида используемого средства индивидуальной защиты органа дыхания (СИЗОД). Если планируется работа в полнолицевой маске, то удобнее использовать косынку без выреза (модификация 1), поскольку обтюратор (т. е. силиконовая резинка по контуру маски) будет плотно прилегать к ткани. Для работы в очках и респираторе удобнее использовать косынку с вырезом (модификация 2), поскольку дужки очков и респиратор можно надеть под косынку и края её выреза будут создавать дополнительную фиксацию респиратора. Это особенно удобно при использовании респираторов типа «Лепесток»1, однако следует помнить, что неправильное их надевание грозит подсосом контаминированного воздуха в местах неплотного прилегания. Именно по этой причине в ряде стран они запрещены к использованию. В настоящее время чаще всего используют респираторы класса защиты FFP3 (максимальный), хотя ещё в 80-х годах прошлого столетия

1 Фильтры, производящиеся в СССР с 1957 года, на основе «ткани Петрянова». Простота изготовления, доступность материалов и дешевизна производства делала их чрезвычайно популярными в СССР.

353

пользовались ватно-марле- выми повязками1. В качестве альтернативы косынкам используют шлем (Рис. 28.3), полностью закрывающий лоб, щёки, шею и подбородок. Он также удобен при использовании полнолицевой маски.

Противочумный халат изготавливается из водоотталкивающей ткани, например, хлопчатобумажной с пропиткой. Традиционно использовали ткань белого цвета, чтобы сразу видеть

загрязнения, но сейчас существуют модели различных цветов. Внешне противочумный халат похож на хирургический, но с длинными краями, при запахе глубоко заходящими друг за друга, и длинными тесёмками (завязками) на поясе и шее. Кроме того, он несколько длиннее хирургического (длина доходит до нижней трети голени), однако некоторые специалисты его немного укорачивают, чтобы было удобно ходить. На рукавах имеются завязки или манжеты на резинке. Надевают его перед зеркалом или под контролем напарника, проверяя, чтобы края косынки не торчали изпод халата. Тесёмки завязываются у ворота и на поясе спереди.

Далее берут две пары перчаток и проверяют их на целостность (герметичность). Для этого достаточно взять перчатку за манжету двумя руками и несколько раз перекинуть (пальцы) через получившуюся ось – если конструкция надулась, перчатка целая. Первую пару надевают под рукава халата, а вторую – поверх рукавов. Для удобства перчатки фиксируют. За пояс халата закладывают

1 В настоящее время запрещены к применению. Изготавливались из отреза марли длиной 125 см и шириной 50 см. В средней части марли укладывался слой ваты длиной около 25 см и шириной 17 см (вес ваты 20 г, толщина слоя 1,5–2 см). Края марли заворачивались на слой ваты, а длинные концы разрезались вдоль, немного не доходя до слоя ваты. Под наружный край марли дополнительно закладывали три ватных тампона.

354

полотенце (правшам удобнее располагать его слева). При работе с животными, а также при патологоанатомическом вскрытии дополнительно надевают высокие сапоги, прорезиненный фартук и нарукавники. Сапоги целесообразнее надевать в последнюю очередь, но если работа предполагается в иной обуви, например, в водонепроницаемых бахилах (Рис. 28.4), то их лучше надевать в самом начале. Так или иначе, порядок надевания зависит от удобства сотрудника, главное, чтобы костюм обеспечивал надежную защиту в соответствии с типом костюма.

В отличие от надевания снятие противочумного костюма строго регламентировано. В основу положен принцип: от потенциально наиболее загрязнённого к наименее загрязнённому. Снимают элементы костюма медленно, снятый элемент погружают в бак с раствором дезинфектанта, руки моют раствором дезинфектанта.

Если работа осуществлялась в виварии или помещении для патологоанатомического вскрытия (секционной), то перед выходом из них фартук обрабатывают раствором дезинфектанта движениями сверху вниз. Ноги в сапогах поочерёдно помещают в таз с раствором дезинфектанта, также сверху вниз обтирая салфеткой, смоченной им. На практике для удобства могут использовать валик, на который наматывают салфетку. Нога, не помещённая в таз, в этот момент находится на коврике, смоченном раствором дезинфектанта.

Далее выходят в предбокс, где моют руки в растворе дезинфектанта в течение 1–2 минут, снимают полотенце, нарукавники и первую пару перчаток. Снова моют руки в растворе

дезинфектанта.

Рис. 28.4. Пример надетых водонепроницаемых бахил

355

Снимают очки (если работа проводилась не в полнолицевой маске)

Снимают противочумный халат:

–развязывают тесёмки на рукавах (именно поэтому целесообразно надевать первую пару перчаток под халат);

–развязывают тесёмки на шее и поясе;

–скрестив руки крестообразно на груди, берут халат в районе плеч (т. е. правой рукой у левого плеча, а левой – у правого);

–тянут, в результате чего халат снимется свёрнутым внутрь;

–сворачивают халат до подола («в трубочку»)

Снимают косынку:

–развязывают узел (модификация 1) или завязки (модификация 2);

–собирают все концы на затылке, сворачивая грязной стороной внутрь (модификации 1 и 2) или выворачивают наизнанку (шлем)

Снимают последнюю пару перчаток

Снятые перчатки помещают в бак с раствором дезинфектанта (при необходимости проверяют на наличие повреждений), а руки обрабатывают 70%-ным раствором этилового спирта и моют с мылом.

Существует распространённое мнение, согласно которому респиратор снимают перед халатом, что объясняется принципом, с которого мы начали, – потенциально респиратор грязнее халата и уж тем более косынки. Однако, поскольку он обеспечивает защиту

356

органов дыхания, целесообразно снимать его как можно позже (можно даже после снятия защитной обуви).

Порядок надевания и снятия аналога противочумного костюма зависит от его конструкции, но в целом сводится к принципам, описанным выше. К этому можно добавить только то, что в случае полного комбинезона его следует сворачивать наружной стороной внутрь, начиная с капюшона и постепенно спускаясь вниз до штанин.

Обеззараживание костюмов осуществляют либо погружением (3%-ный раствор хлорамина или 6%-ный раствор перекиси водорода с 0,5%-ным ПАВ) либо автоклавированием.

Единственным условием, при котором, согласно Всемирной организации здравоохранения, случай заражения чумой можно считать подтверждённым, является выделение Y. pestis из клинического материала.

Убольных таким материалом является содержимое бубона (везикулы, язвы), отделяемое из зева, образцы мокроты, крови, мочи и испражнений, при подозрении на менингеальную форму – образцы спинномозговой жидкости. Забор материала осуществляется сразу при поступлении в лечебное учреждение или в течение двух часов после возникновения подозрения, но до начала специфического лечения (антибиотикотерапии). Спустя три дня после окончания лечения осуществляют ежедневный забор материала до получения трёх отрицательных результатов (двух отрицательных результатов при исследовании пунктата из бубона).

Уконтактных лиц исследуют только отделяемое из ротовой полости и зева. Забор материала осуществляют до назначения про-

357

филактического лечения (антибиотикотерапии) и после его завершения.

У трупов исследуют образцы бубонов, кусочки органов (печени, селезёнки, лёгкого), кровь из сердца, фрагменты костей, содержащие костный мозг, а также спинномозговую жидкость, содержимое лёгких, мочевого пузыря, кишечника, что зависит от формы заболевания.

Правильность взятия материала влияет на качество лабораторного исследования и позволяет избежать ложноотрицательных результатов1. Именно поэтому при подозрении на чуму материал отбирается медицинским персоналом под контролем специалиста по особо опасным инфекциям. Кратко рассмотрим способы взятия материала.

Пунктат из бубона. Бубон и окружающие его ткани подвергают обработке 70%-ным раствором этилового спирта, затем 5%-ным раствором йода и снова спиртом, чтобы удалить излишки йода и не допустить ожога тканей. Возможно вместо раствора йода использовать повидон-йод. Осторожно вводят иглу таким образом, чтобы её острие достигло центра бубона. Если бубон находится на стадии везикулы (пустулы), то иглу вводят у края образования и медленно продвигают в центр. Забирают не менее 5 мл содержимого и аккуратно выводят иглу. Далее через иглу в шприц набирают 0,5 мл стерильного питательного бульона (или физиологического раствора). Это делается потому, что, как правило, экссудат в бубоне расположен между плотными воспалёнными тканями и забрать его в достаточном количестве едва ли возможно. Чаще всего он заполняет только просвет иглы, поэтому с помощью питательного бульона его «выгоняют» в стерильную пробирку. Для удобства можно набрать бульон в шприц до процедуры, но тогда следует либо набирать его без иглы, либо сменить её на стерильную. В случае невозможности извлечения содержимого бубона, в него вводят 0,3–0,5 мл стерильного физиологического раствора и отбирают его. Последние капли материала (с иглы) наносят на два предметных стекла, которые после подсыхания фиксируют (подробнее об этом

1 Вполне вероятно, что причиной сложности лабораторной диагностики из случая, приведённого в Главе 18, были ошибки, допущенные при взятии материала.

358

в следующей главе) или нефиксированные упаковывают в герметичную тару с надписью «нефиксированный мазок».

Если бубон вскрылся (язва, карбункул), то, при необходимости, стерильной салфеткой удаляются некротические массы и гной, а салфеткой, смоченной 5%-ным раствором йода (повидон-йода), аккуратно обрабатывается кожа вокруг поражённого места. Стерильным тампоном аккуратно собирается отделяемое промачивающими движениями от центра к периферии (некоторые специалисты рекомендуют собирать отделяемое у центра и на периферии двумя разными салфетками), после чего тампон помещается в стерильную транспортную среду, например, среду Кери – Блэра (прописи сред приведены в Дополнительных материалах).

Слизистое отделяемое ротовой полости и зева. Забирают натощак или через 3–4 часа после еды зондом (ту пфером). Для этого язык прижимают стерильной деревянной палочкой (шпателем) и собирают материал с задней поверхности глотки, миндалин и, при наличии, участков воспаления или изъявления слизистой. Зонд помещают в стерильную транспортную среду. При взятии пробы важно не касаться зондом слизистых щёк, языка, дёсен, губ и язычка.

Мокрота. Отбирается в специальные стерильные широкогорлые контейнеры (банки) с завинчивающимися крышками.

Кровь. Кожу над пунктируемой веной тщательно протирают 70%-ным раствором этилового спирта и наносят круговыми движениями раствор йода (повидон-йода), начиная от центра. После высыхания йода накладывают жгут и отбирают 10–20 мл крови, из которой 5 мл помещается (засеивается) в 50 мл бульона, а остальное распределяется по пробиркам: для посева на плотные питательные среды (если нет возможности посеять у постели больного), для постановки биологической пробы, для молекулярно-генетического анализа (пробирка должна дополнительно содержать антикоагу-

359