Опера о чуме (учебник)

ями. Он играл до 11 часов вечера, после чего пошёл спать. Около полуночи он проснулся от сильной боли в груди и затруднённого дыхания. Прибывший врач ничего не мог сделать, и через 2 часа юноша скончался. Внешнее обследование не выявило ничего примечательного, за исключением небольшого увеличения паховых лимфатических узлов c незначительным периаденитом бедренного треугольника, а также хронической инфекцией кожи обеих ног. Патологоанатомическое вскрытие обнаружило характерные изменения в печени, селезёнке и лёгких, выраженные очагами воспаления, однако причиной смерти стала эмболия лёгочной артерии. В посевах мазков, взятых с печени, селезёнки и лимфатических узлов, были обнаружены «бациллы… имеющие типичный внешний вид, демонстрирующие биполярное окрашивание и закруглённые концы» (как мы помним, это классический внешний вид чумного микроба, см. Рис. 13.8).

Как мы видим, все три термина по сути относятся к одной нозологической форме, которая клинически виделась лёгкой формой «настоящей чумы» (бубоны, поражения лёгких), но редко подтверждалась бактериологически. Объяснением этого может служить две причины. Во-первых, и мы об этом будем говорить далее, не всё, что похоже на чуму, ею является. Вспомните, что не спаянный с кожей безболезненный бубон характерен для туляремии, а не чумы. И в этой связи нельзя обойти стороной историю Сергея Петровича Бóткина1, известного врача, который в 1879 году диагностировал чуму у столичного дворника Наума Прокофьева. Страшный диагноз спровоцировал панику во всём Петербурге и бегство жителей. Вместе с тем дворник достаточно быстро пошёл на поправку (вероятнее всего у него была туляремия), что обрекло Сергея Петровича на насмешки и обвинения в непрофессионализме. И хотя он сохранял убеждённость в верности своего диагноза, кто знает, может быть, именно это событие стало отправной точкой, приведшей через 10 лет к инфаркту миокарда, от которого он и скончался.

1 1832–1889; российский врач, терапевт, физиолог, организатор здравоохранения, автор многочисленных работ по инфекционным болезням. Один из основоположников современной российской медицины. Председатель Общества русских врачей (1878–1889). В поэме Алексея Николаевича Некрасова «Кому на Руси жить хорошо» Сергею Петровичу Боткину посвящена глава «Пир на весь мир» из второй части произведения.

230

Нельзя сказать, что сложности в дифференциальной диагностике были проблемой исключительно того времени. В Главах 18 и 20 мы видели современные случаи, когда женщине с первичной септической чумой и мужчине-военному с чумным менингитом достаточно долго не могли поставить верный диагноз. И оба этих случая закономерно приводят нас ко второй причине – сложностям выделения культуры. Конечно, в приведённых ранее современных случаях сложности в выделении культуры обусловлены антибиотикотерапией. Однако в конце XIX века уровень бактериологических методов был далёк от современных, поскольку медицинская наука того времени только-только начала отказываться от «миазмов» в пользу существования «контагий» (тогда ещё только бактерий, поскольку вирусы не были открыты1, а грибы считались растениями2). Что говорить, если в учебниках по бактериологии даже начала XX века читаем3 о том, что чумной микроб не красится по Граму! Тем не менее данные нозологические формы сохранились до наших дней и присутствуют в МКБ-11 в качестве дополнительных.

1В 1892 году российский врач Дмитрий Иосифович Иванóвский (1864–1920), занимаясь изучением болезней табака, высказал гипотезу, что мозаичную болезнь табака вызывают мельчайшие бактерии либо токсин, выделяемый ими. Дело в том, что экстракт перетёртых заражённых листьев табака, будучи пропущенным через фильтр Шамберле на (поры фильтра задерживают бактерии), сохранял инфекционые свойства, но не вырастал на чашке. Под микроскопом такой экстракт содержал кристаллоподобные тела. Только в 1939 году, с появлением первых электронных микрофотографий, этот возбудитель был идентифицирован как вирус табачной мозаики (BTM, TMV, Tobacco mosaic virus), а кристаллоподобные тела впоследстии стали назвать «кристаллами Ивановского». Таким образом, 1892 год принято считать началом вирусологии. Термин «вирус» (лат. virus – «яд») известен с XVIII века и до середины XX века обозначал любой инфекционный агент.

2До недавнего времени грибы и водоросли считались «низшими растениями», поэтому до настоящего времени в некоторых университетах можно встретить кафедры низших растений и курсы по ним.

3См., например, Габричевский Г. Медицинская бактериология, изд. 4-е, посмертное, Москва: Типо-литография Т-ва И. Н. Кушнеревъ и К°, 1909, 560 с.

231

Клиническая диагностика чумы представляет собой определённую сложность, особенно в межэпидемический период (спорадический случай), ввиду схожести клинических проявлений с большим количеством заболеваний. И если точность диагностики без лабораторных исследований при бубонной форме сложна, хотя и возможна, то при первичной лёгочной форме она сомнительна, а при первичной септической – невозможна. Вспомните, как в ранее описанных случаях чумные бубоны принимались за венерические лимфогранулёмы (Глава 20), первичная септическая форма – за тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (Глава 18), а первичная лёгочная форма – за крупозную пневмонию (Глава 15) и тяжёлую внебольничную пневмонию (Глава 19). И во всех случаях (за исключением крупозной пневмонии) верный диагноз был поставлен исключительно бактериологически, то есть путём выделения и идентификации чистой культуры возбудителя.

В Главе 17 мы говорили, что в начале течения заболевания чуму можно заподозрить только на основании эпидемиологического анамнеза. Действительно, когда блоха укусила человека в эндемичном районе, то вполне очевидно говорить о подозрениях на чуму. Однако заразиться можно от иных эктопаразитов, а также грызунов и млекопитающих. Представим себе такую ситуацию: человека укусила крыса. На месте укуса появилась язва (первичный аффект), развилось воспаление регионарных лимфатических узлов (лимфаденит), температура поднялась до 40°С, имеют место сильные мышечные боли и психическое возбуждение. Что это? Похоже ли это на случай из Главы 21, когда человека в голову укусила крыса (посмертное бактериологическое исследование показало чуму)? Однако приведённый сейчас случай относится к содóку, болезни, вызываемой грамотрицательными бактериями Spirilla minus (также известными как Spirilla minor). Справедливости ради следует заметить, что инкубационный период для содоку составляет в среднем 10– 14 дней, хотя он может колебаться от 3 дней до 2 месяцев. Схожий инкубационный период и симптомы характерны для доброкачественного лимфоретикулёза (болезни кошачьих царапин), вызывае-

232

мого грамотрицательными бактериями Bartonella henselae. Как видно из названия, причиной заболевания служит царапина, реже укус или тесный контакт с кошкой. Сложность эпидемиологического анамнеза в этом случае заключается в том, что кошки достаточно часто спят в постели хозяина и определить утром, является ли это царапиной, укусом кошки или укусом блохи с кошки, больному будет затруднительно. А в случае ребёнка вообще будет сложно установить, где и при каких обстоятельствах он получил ту или иную царапину (да и кто из родителей обратит своё внимание на неё). Как видно из этих трёх примеров, дифференцировать чуму даже при наличии эпидемиологического анамнеза бывает весьма сложно.

Вместе с тем, когда у врача имеются только подозрения на чуму,

рекомендуется начинать антибиотикотерапию, не дожидаясь ре-

зультатов бактериологического исследования, поскольку это может спасти жизнь (особенно хорошими препаратами в этом случае являются левофлоксацин и моксифлоксацин). И если бы Симон Зеликович Горелик жил в эру антибиотиков, то он и Абрам Львович Берлин, вероятнее всего, были бы живы (однако не забываем про случай с наследственным гемохроматозом из Главы 14). Видится, что одно это обязывает нас поговорить о дифференциальной диагностике, чтобы понять, насколько сложно было врачам без бактериологических исследований диагностировать чуму и почему так много эпидемий, вызванных иными микроорганизмами, было приписано именно ей. Ведь ещё Галéн1 утверждал, что если болезнь на одном месте поражает многих людей и многие от неё умирают, то это чума. Рассмотрим на конкретных примерах, что это далеко не так.

1 Γαληνός, 129–216; древнеримский врач и философ греческого происхождения. После захвата Западной части Римской империи его труды были уничтожены захватчиками и, следовательно, оставались недоступны для новой западной цивилизации (при этом в Восточной части Римской империи они оставались актуальными и были переведены на арабский для сирийцев и арабов), которая с ними смогла познакомиться только в виде переводов с арабского языка в XI веке. Тем не менее его труды по анатомии оставались актуальными до 1543 года, теория кровообращения просуществовала до 1628 года, а теория о высшей нервной деятельности существует до настоящего дня. Труды Галена изучались в медицинских университетах вплоть до XX века.

233

Кожная форма. Георгий Павлович Руднев пишет1, что кожную форму «реже других видят и обычно хуже знают». Как мы помним, характеризуется она наличием первичного аффекта. Соответственно дифференцируют её от кожных форм сибирской язвы и туляремии.

Первичный аффект

1 Руднев Г. П. Клиника чумы, под ред. д-ра Ф. Р. Чушинского, Ростовский государствен-

ный противочумный институт и кафедра инфекционных болезней Ростовского медицинского института, Ростов-на-Дону: Ростиздат, Тип. им. Коминтерна, 1938, 268 с.

234

Рис. 22.1. Сыпь при различных риккетсиозах:

а – сыпной тиф (Rickettsia prowazekii), b – пятнистая лихорадка скалистых гор

(Rickettsia rickettsia), c – осповидный риккетсиоз (Rickettsia akari)

Первичный аффект возможен при некоторых венерических за-

болеваниях. При венерическом лимфогранулематозе, вызывае-

мом сероварами L1, L2 и L3 Chlamydia trachomatis (именно это заболевание первоначально диагностировали у мужчины-солдата из Главы 20), первичный аффект имеет вид небольшой, быстро регрессирующей и безболезненной эрозии (т. е. поверхностного дефекта эпителия), которая очень часто не замечается больными. При мягком шанкре, вызываемом грамотрицательной бактерией Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрéя), первичный аффект имеет вид красного пятна, в центре которого возникает пузырёк, переходящий в пустулу и затем в болезненную гнойную язву, которая через несколько недель рубцуется.

При гнойных лимфаденитах стафилококкового и стрептококкового генеза первичный аффект отсутствует, однако обнаруживаются местный отёк и локальный воспалительный процесс, который несколько меньше, чем при чуме (также температура не такая высокая и общее состояние несколько легче).

Сыпь при чуме бывает крайне редко, однако её следует отличать от сыпи, характерной для сыпного тифа, вызываемого риккетсия-

ми группы сыпного тифа (Rickettsia prowazekii, Rickettsia typhi и Rickettsia felis), а также других риккетсиозов (Рис. 22.1), поскольку переносчики возбудителей данных заболеваний (клещи и вши) крайне редко могут выступать в качестве переносчиков чумы.

235

Бубонная форма. Бубонную форму чумы дифференцируют прежде всего от бубонной формы туляремии.

образован регионарными лимфатическими узлами возможно появление вторичных бубонов вовлечение кожной клетчатки

Бубон при гнойных лимфаденитах стафилококкового и стрептококкового генеза в целом похож на туляремийный, правда, в отличие от последнего, возможен периаденит. Важной дифференциальной диагностической особенностью туляремии и гнойных лимфаденитов является наличие первичных лимфангитов, которых не

236

Рис. 22.2. Правый паховый бубон у мужчины при венерическом лимфогранулематозе. Обратите внимание, как сильно он похож на чумной (1966)

бывает при чуме. Как пишет1 Владимир Николаевич Лобанов, «в остром периоде болезни они видны при наружном осмотре как красные полосы, идущие от места никновения заразного материала по направлению к регионарному лимфатическому узлу».

При некоторых венерических заболеваниях также формируются бубоны. При

мужчины-военного (случай из Главы 20)

1 Лобанов В. Н. Патологическая анатомия и патогенез чумы у человека, М.: Гос. изд.

мед. лит. «Медгиз», 1956, 176 с.

237

заподозрили именно это заболевание. Главным дифференциальным диагностическим признаком является длительность процесса формирования бубона (формируется на 10–14 день; при чуме – на 2–3 день) и меньшая выраженность симптома интоксикации (наступает уже после «прорыва» бубона), однако, когда пациент пришёл на приём уже с бубонами, крайне сложно установить, на какой день они появились.

При мягком шанкре возможно увеличение паховых лимфатических узлов с незначительным периаденитом (Рис. 22.4), что визуально похоже на небольшой чумной бубон с плохо определяемыми границами (Рис. 17.7).

При паховой гранулёме, вызываемой грамотрицательными бактериями Klebsiella granulomatis, как правило, образуются небольшие безболезненные узелки (гранулёмы), которые затем лопаются и рубцуются. В большинстве случаев гранулёмы локализуются на стволе пениса у мужчин и половых губах у женщин. Однако в редких случаях возможно воспаление паховых лимфатических узлов с их последующим «прорывом» и выходом гноя (Рис. 22.5).

Рис. 22.4.

Левый паховый бубон у женщины (нижние границы отмечены чёрными стрелками) при мягком шанкре.

Обратите внимание на место «прорыва», отмеченное красной стрел-

кой (1976)

Рис. 22.5.

«Прорывы», образовавшиеся на местах правого и левого паховых бубонов, с вытекающим из них гноем у мужчины при паховой гранулёме (1979)

238

Лёгочная форма. Лёгочную форму чумы дифференцируют прежде всего от лёгочной формы сибирской язвы и крупозной пневмонии.

239