Опера о чуме (учебник)

Рис. 17.3. Пра-

вый паховый бубон у девочки из Вьетнама

(1965)

Рис. 17.4. Левый подмышечный бубон у девочки из Вьетнама

(1965)

Рис. 17.5. Пра-

вый подчелюстной бубон и опухоль в области правой щеки у мальчика из Вьетнама

(1965)

200

бубон, однако бывают исключения, и самое редкое из них – одновременное формирование бубонов в

паху, подмышечной впадине и шее. Общее состояние пациентов зависит от локализации бубона: оно прогрессивно ухудшается по мере приближения бубона к голове.

Рис. 17.7. Левый паховый бубон у мужчины из Вьетнама (1965). Врач пальпирует границы бубона, которые не определяются визуально из-за периаденита. В настоящее время проведение подобной манипуляции

без перчаток является грубым нарушением правил биологической безопасности, однако в середине прошлого века такая практика была нормой

201

Рис. 17.8. Крупный правый паховый бубон у мальчика из Вьетнама (1965), вид спереди и сбоку. Обратите внимание, как отслоилась кожа, покрывающая бубон, из-за сильного отёка

На значительное расстояние от бубона может распространяться отёк, который отчётливо обнаруживается при надавливании (после снятия руки место вдавления сохраняется). Локализация бубона в подмышечной впадине у женщин может привести к распространению отёка на область молочной железы (при пальпации обнаруживается некоторое дрожание) и лопатки.

Через некоторое время (примерно на 5–6 день) наступает пик заболевания. Лихорадка сохраняется на уровне 40°С (на Рис. 17.1 можно видеть, что пик пришёлся на 8 день). Симптомы интоксикации достигают своего максимума. Лицо искажается, возможно выражение тревоги и ужаса. Артериальное давление снижается, тоны сердца глухие, обнаруживается выраженная тахикардия. Печень и селезёнка увеличиваются, что говорит о прорыве бубона и бактериемии.

Бубоны не исчезают бесследно: они рубцуются или склерозируются. В первом случае кожа над бубоном краснеет и приобретает синевато-бурый оттенок, истончается и некротизируется. Верхний её слой может отслоиться (Рис. 17.8). Боль постепенно спадает, и к 8–10 дню в одном или нескольких местах образуются отверстия (иногда бубон лопается), из которых выделяются массы желтозелёного гноя (Рис. 17.6), иногда с примесью крови, но без резкого

202

запаха1. Дно и края образовавшейся гнойной полости постепенно заполняются молодой соединительной тканью (грануляциями), а примерно через 3–4 недели место бубона превращается в грубый глубокий рубец. Во втором случае бубон медленно уменьшается, но на его месте ещё долго пальпируется уплотнение.

Вторичные бубоны, возникающие вследствие заноса бактерий в другие лимфатические узлы, значительно меньше в размерах, менее болезненны и проходят без нагноения. В единичных случаях возможно поражение периферических лимфатических сосудов (лимфангит).

Выход возбудителя из печени и селезёнки приводит к септицемии и генерализации инфекционного процесса. Значительно повышается концентрация печёночных ферментов, уменьшается количество эритроцитов (как следствие, снижается содержание гемоглобина). Появляются рвота, реже – тошнота и диарея (иногда со слизью). Желудочно-кишечные симптомы возникают у половины пациентов и в некоторых случаях могут стать доминирующими симптомами (именно поэтому иногда выделяют кишечные формы, что является ошибкой, поскольку «кишечная» симптоматика никогда не является самостоятельной). Нередко из фекалий можно выделить чумной микроб.

Увеличивающаяся интоксикация переходит в инфекционнотоксический шок, который играет решающую роль в развитии инфекционного процесса. В ответ на действие токсинов возможно развитие парааллергических процессов – генерализованной реакции, именуемой феномен Санарелли – Шварцмана (Рис. 17.9)2. Заключается данный феномен в возникновении локализованного или

1Напомним, что во время эпидемии чумы в Венеции (Глава 1) врачи часто заражались при вскрытии бубона, поскольку большое количество «подготовленных» бактерий в виде аэрозоля попадало в воздух. В случае же естественного вскрытия бубона, напротив, эпидемиологический риск минимален, поскольку большая часть бактерий уже устремилась в кровь, а бактерии из гноя не выделяются уже на вторые сутки (чего не скажешь о рвотных массах при лёгочной форме).

2Назван в честь итальянского врача Джузеппе Санарелли (1864–1940) и украинского врача Григория Шварцмана (1896–1965), получившего образование в эмиграции в Брюссельском университете (за границей известен как Грегори). Джузеппе Санарелли первым описал эндотоксиновый шок, когда на месте введения бактериальной культуры развивалась избыточная чувствительность, приводящая к геморра-

203

поднимается до 39–40°С. Важно отметить, что боль в груди и головная боль являются важными симптомами, поэтому их отсутствие делает диагноз «чума» маловероятным. Редко может наблюдаться сухой кашель. Вначале отделяется скудная стекловидная мокрота. Через несколько дней она станет кровянистой и её количество увеличится. При обследовании выявляется крупозная пневмония 1 с локализацией очагов преимущественно в средней доле правого лёгкого и верхних долях обоих лёгких. Отсутствие очагов в нижних долях служит своеобразным маркером, указывающим на гематогенное проникновение возбудителя, характерное при чуме.

Незадолго до смерти лица пациентов приобретают характерный синюшный оттенок с выражением страдания, которое именуют facie pestica (лат. «чумное лицо»). Черты лица становятся резкими, на лбу проступают обильные капли пота («роса смерти»). Многие пытаются сбежать домой, где умирают, свернувшись калачиком.

Важно понимать, что тяжесть протекания инфекционного процесса неодинакова. И хотя в отсутствие лечения вероятность смерти достаточно высока, в ряде случаев клинические симптомы могут отсутствовать (бессимптомная форма) или проявляться относитель-

но легко (амбулаторная форма).

В 2008 году2 79-летняя женщина, проживающая в сельском горном районе штата Калифорния (США), была госпитализирована в местную больницу с замутнённым сознанием после того, как её нашла соседка. Известно, что в последние месяцы она страдала от сильной боли в пояснице из-за остеохондроза, ввиду чего не встава-

1 Вспомним, что у Абрама Львовича Берлина крупозная пневмония была диаг-

ностирована при первичной лёгочной форме.

2 Margolis D. A., Burns J., et al. Case Report: Septicemic Plague in a Community Hospital in California. Am J Trop Med Hyg. 2008; 78(6):868–871.

205

ла с постели и не могла поддерживать дом в чистоте, который повсюду содержал следы экскрементов оленьих (Peromyscus maniculatus) и лесных хомячков (род Neotoma)1.

При поступлении в отделение неотложной помощи у пожилой женщины отмечалась температура 38,2 °С, частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин, артериальное давление 121/60 mmHg, сатурация 80% (дышит самостоятельно). Пациентка возбудима, но ориентирована только на человека. Аускультативно выявлены лёгкие хрипы в нижних отделах лёгких слева. Воспаления подмышечных и паховых лимфатических узлов не выявлено. Живот плоский и мягкий, безболезненный, стул нормальный. Обна-

168 мкмоль/л при норме 44–80 мкмоль/л) и повышение ферментов печени (аспартатаминотрансфераза 336 ед/л при норме <40 ед/л; аланинаминотрансаминаза 59 ед/л при норме <40 ед/л). На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружен ателектаз (т. е. спадение лёгочной ткани с потерей объёма лёгкого) нижней части левого лёгкого.

Пациентке был поставлен диагноз «внебольничная пневмония» и начата антибиотикотерапия (цефтриаксон с последующим введением ампициллина + сульбактама и левофлоксацина). Лихорадка снизилась и улучшились когнитивные функции. Однако через 48 часов после поступления усугубилась почечная недостаточность (креатинин сыворотки 371,3 мкмоль/л при норме 44– 80 мкмоль/л), развились ацидоз и тромбоцитопения (тромбоциты 54 х 109 кл/л, норма 150–400 х 109 кл/л). На третий день она была переведена в академическую больницу Калифорнийского университета в Сан-Диего, где ей в скором времени потребовались интубация и гемодинамическая поддержка. Посев крови при поступлении был отрицательный. Была повышена концентрация лактатдегидрогеназы (3296 ед/л при норме 13–220 ед/л). В мазке крови определено умеренное количество шистоцитов (т. е. фрагментов эрит-

1Типичные носители для данного региона, эндемичного по чуме.

2Важный маркер чумной инфекции, поскольку выраженный лейкоцитоз не характерен для инфекционных патологий.

206

роцитов), протромбиновое время 1 было увеличено в 1,2 раза, а частичное тромбопластиновое время2 – в 1,3 раза. На основании клинической картины и лабораторных данных был поставлен новый диагноз – «тромботическая тромбоцитопеническая пурпура»3. Начаты плазмаферез и плазмообмен4.

На груди и верхних конечностях (Рис. 18.1-А) обнаружено несколько областей некроза с окружающей эритемой, а на пальцах ног (Рис. 18.1-В) – гангрена. Гистологическое исследование (Рис. 18.1-С,D) показало некроз кожи, острое воспаление и тромбоз мелких сосудов. На компьютерной томографии брюшной полости (Рис. 18.1-F) обнаружен двусторонний некроз коркового слоя почки, что указывает на феномен Санарелли – Шварцмана (напомним: в данном случае – генерализованную реакцию организма на эндотоксины, вызывающие тромбоз и, следовательно, некроз поражённых тканей – подозрение на бактериальную инфекцию). В это время из предыдущей больницы сообщили, что в посеве мочи обнаружена Pseudomonas aeruginosa (более 105 КОЕ/мл), грамотрицательная подвижная палочка, ввиду чего схему антибиотикотерапии изменили на меропенем и гентамицин.

На следующий день пришло сообщение, что в мазке крови обнаружена «грамположительная палочка». Нестыковка в результате вынудила лечащих врачей из академической больницы отправить запрос в предыдущую больницу, ответ на который поступил ещё через два дня, когда ответственный сотрудник вышел на работу.

1Время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме тканевого фактора (т. е. фактора свёртывания крови III). На основании этого показателя определяют международное нормализованное отношение, которое является отношением результатов протромбинового времени исследуемого образца к нормальному, возведённому в степень (международный индекс чувствительности).

2Это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме химических реагентов (например, хлорида кальция). Отражает работу внутреннего пути и общего каскада свёртывающей системы крови человека.

3Острое скоротечное заболевание, характеризующееся неиммунологической тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Оголённые тромбоциты и фибрин, накапливаясь в мелких сосудах, повреждают проходящие тромбоциты и эритроциты, вызывая значительную механическую тромбоцитопению и анемию, а также повреждают эндотелий сосудов.

4Метод, при котором у пациента забирают объём плазмы, замещая его плазмозаменителями и факторами свёртывания крови.

207

Результат им был изменён на «грамотрицательная палочка». Указание на конкретный вид (или хотя бы род) отсутствовали, поскольку один автоматический анализатор идентифицировал культуру как Y. pestis, а другой – как E. coli или Proteus spp. Изолированная культура была передана в лабораторию академической больницы только на 7 день со дня госпитализации (в первое учреждение). Это были медленнорастущие небольшие колонии; в мазке грамотрицательные палочки, биполярно окрашивающиеся, неподвижные, не ферментирующие лактозу. Исследование первоначального мазка крови, также переданного из предыдущей больницы, выявило незначительное количество бактерий с биполярным окрашиванием (Рис. 18.1-Е). Через два дня полученная культура была идентифицирована как Y. pestis (результат подтверждён в рефе- ренс-цент- ре – Лаборатории общественного здравоохранения округа Сан-Диего). Диагноз: первичная септическая чума. В тот же вечер медсестре показалось (вероятно, на фоне всех этих событий), что она видела живых блох в постели пациентки, которые на деле оказались плодовыми мушками.

Пациентка получила эффективное лечение от первичной септической чумы, однако анурия, развившаяся на фоне основного заболевания, осталась. От заместительной почечной терапии она отказалась и вскоре скончалась от уремии.

Рис. 18.1. Случай первичной септической чумы (по Margolis D. A., 2008; ►

публикуется с разрешения The American Journal of Tropical Medicine and hygiene):

А – несколько областей некроза кожи с окружающей эритемой на груди пациентки;

В– гангрена пальцев правой ноги;

С– ув. 200х, пункционная биопсия очага поражения (А); над некротизированной дермой наблюдается субэпидермальная щель с выраженной экстравазацией (т. е.

проникновением из сосуда в перинадальные ткани) эритроцитов и дермальной пурпурой;

D – ув. 400х, пункционная биопсия (С), окраска трихромом; наблюдаются фибриновые тромбы в повреждённых сосудах (бактерии отсутствуют);

E – ув. 40х, мазок крови; наблюдается одна биполярно окрашенная бактерия; F – компьютерная томография брюшной полости; наблюдается двусторонний некроз коркового слоя почки

208

209