Опера о чуме (учебник)

При сыпном тифе, осложнённом пневмонией, поражения лёгких крайне похожи на поражения при чумной пневмонии, разве что кровоизлияния при чуме на патологоанатомическом вскрытии крупнее и многочисленнее. Кроме того, плеврит при сыпном тифе может быть гнойным. Изменения в трахее и бронхах также схожи, однако редко при сыпном тифе бывают фибринозные плёнки на слизистой оболочке. В случае гриппа, протекающего с пневмонией, также следует говорить только об отличии в изменениях трахеи и бронхов, выраженных набуханием слизистой оболочки и множественными кровоизлияниями, из-за чего она имеет насыщеннокрасный цвет. Вместе с тем если пневмония протекает по типу фибринозной (крупозной) или межуточной (т. е. воспалительный процесс протекает в строме (межуточной ткани) лёгкого), то следует исключить чуму, поскольку ей не свойственно такое течение.

Как можно видеть из описанного выше, симптоматические проявления чумы схожи с проявлениями других заболеваний, и даже наличие эпидемиологического анамнеза далеко не всегда упрощает задачу клинициста. В этой связи Всемирной организацией здраво-

охранения разработаны1 критерии определения случая чумы (послед-

няя редакция, перевод автора).

Предполагаемый случай

клиническая картина характерна для чумы:

внезапное появление лихорадки, озноба, головной боли, сильного недомогания, прострации, болезненного

увеличения лимфатических узлов;

или

кашель с кровянистой мокротой, боль в груди, затруднённое дыхание.

и

эпидемиологический анамнез, предполагающий возможное заражение чумой:

контакт с инфицированными людьми или животными;

 под контактом понимается нахождение в закрытом пространстве (например, помещении, автомобиле, бараке, тюрьме) с больным, имеющим подозрение на лёгочную форму чумы, в течение двух дней до появления у него

1 Weekly Epidemiological Record (World Health Organization). 2021; 96(23):238–240.

240

симптомов и в течение двух дней после того, как он начал соответствующую антибиотикотерапию1.

или

проживание или поездка в известный эпидемический очаг в течение 10 дней до начала болезни.

Вероятный случай

Критерии предполагаемого случая;

и

ОДНО из следующего:

обнаружен капсульный антиген в аспирате бубона, мокроте, крови или тканях (на патологоанатомическом вскрытии) с помощью экспресс-теста (иммунохроматографический анализ) или прямым методом флуоресцирующих антител (реакция Альберта Ку нса2);

единичное обнаружение антител к капсульному антигену (анти-FI) при отсутствии в анамнезе перенесённой чумы или вакцинации;

обнаружение грамотрицательных коккобацилл в клиническом образце, которые при окрашивании по Вейсону или по Гимзе дают биполярное окрашивание3.

Подтверждённый случай Критерии предполагаемого случая;

и

ОДНО из следующего:

выделение Y. pestis из клинического образца: колония должна иметь соответствующую морфологию и быть идентифицирована как Y. pestis на основании КАК МИНИМУМ ДВУХ из следующего:

1Interregional meeting on prevention and control of plague, Antananarivo, Madagascar 1–11 April 2006 (Geneva: World Health Organization; 2006).

2Подробнее о лабораторных методах поговорим в Акте III.

3Биполярное окрашивание также можно видеть при окрашивании по Райту

(Рис. 13.8).

241

лизис специфическими бактериофагами при 20–25°С;

биохимический профиль;

обнаружение капсульного антигена;

сероконверсия (т. е. появление антител) или четырёхкратная разница в титре антител к капсульному антигену (анти-FI) в парных образцах сыворотки, взятых с интервалом не менее 2 недель;

обнаружение ДНК Y. pestis методом полимеразной цепной реакции в клиническом образце либо выделенной культуре.

С древних времён человечество пыталось облегчить бремя различных болезней. До нас дошли свидетельства о существовании систем здравоохранения уже в первых цивилизациях, самой известной из которых, пожалуй, является древнеегипетская. Затем, с течением времени, медицинская наука развивалась и совершенствовалась, и к настоящему моменту мы формально имеем две независимо друг от друга сложившиеся системы: основную («западную») и дополнительную, которую ещё принято называть традиционной медициной1, поскольку она базируется на эмпирических знаниях, накопленных народной традицией, и неразрывно связана с философско-религиозным мировоззрением, тогда как «западная», хотя и начинала свой путь в стенах монастырей, достаточно быстро стала независимой, положив в свою основу научную доказательную базу. Следует оговориться, что под традиционной медициной сейчас чаще всего понимают традиционные медицинские системы,

1 Следует оговориться о различии терминов «народная медицина» и «традиционная медицина». Так, начиная со второй половины прошлого века под первой понимают устную медицинскую традицию, а под второй – письменную.

242

сформировавшиеся на территории Центральной и Юго-Восточной Азии (восточная медицина), вероятно, потому, что они вызывают сильный интерес исследователей, а также поскольку они постепенно нарабатывают доказательную базу для своих методик, отказываясь от тех, чья эффективность оказывается неподтверждённой. Совместное использование эффективных методик основной и традиционной медицины принято называть интегративной медициной, без которой светлое будущее мировой медицины не видится возможным, что согласуется с заявлением 1 Всемирной организации здравоохранения, согласно которому традиционная медицина является важной и часто недооценённой частью системы здравоохранения в целом и медико-санитарной помощи в частности.

Как известно, бактерии были открыты только в конце XVIII века, возбудитель чумы – в конце XIX века, а эффективное средство лечения (антибиотики) появилось лишь в середине XX века, ознаменовав собой так называемую эру антибиотиков, в которую нам посчастливилось жить. Однако, как мы помним, чума существовала с давних времён и на территории очагов чумы всё это время жили люди, которые выработали свои собственные правила сосуществования с этой инфекцией. Поэтому видится правильным рассмотреть традиционную медицину народов, живших на территории древних очагов, где чума появилась, и начнём мы это небольшое путешествие в мир традиционной медицины со страны снегов, долгое время закрытой от посторонних глаз, – Тибета.

Традиционная тибетская медицина сформировалась под влиянием буддизма, поэтому, помимо привычных диагностики и лечения, включает буддийскую философию, что выражается в представлении о том, что причиной всех болезней являются три яда – заблуждение (неведение), жадность (привязанность) и отвращение (ненависть)2, которые, в свою очередь, нарушают баланс трёх начал

(дош):

1WHO traditional medicine strategy: 2014–2023.

2Состояния (дефекты), присущие от рождения всем живым существам, являющиеся первопричиной страдания и перерождения всего живого. Изображаются в виде трёх животных (свиньи, птицы и змеи), кусающих друг друга за хвост, что символизирует их взаимопричинность. Так, мы желаем получать только то, что нам нравится (птица – жадность), не хотим получать то, что нам не нравится (змея –

243

(baekan) – холод («желчь»)

(tripa) – жар («слизь»)

(loong) – ветер («энергия»)

Восстановление баланса дош (здоровье) осуществляется посредством лечения. И поскольку считается, что медицинские знания были переданы Буддой Медицины, работа эмчи (врача) базируется на сострадании и искреннем желании помочь больному. Диагностика включает в себя анализ симптомов, характер пульса, физические характеристики мочи (цвет, запах, вид пузырьков при взбалтывании), а также разговор с пациентом (анамнез), на основании которых назначается лечение, включающее, с одной стороны, изменение образа жизни (мысленные практики и диеты), а с другой – приём препаратов на основе трав и минералов (в виде порошков) и в тяжёлых случаях – прижигание активных точек.

Чума (тиб. – jhi rim) относится к болезням (rim), то

есть тем болезням жара (преобладает начало «жар»), что переда-

(nyen chi thuknagpo, букв. «чёрный яд–ньен, пришедший

извне»). В Главе 23 «Тантры наставлений "Чжуд-ши"» сказано, что когда люди будут совершать недобродетельные поступки из-за жадности, вредить друг другу, проклинать, то «эти действия вызо-

отвращение), и, наконец, мы верим в то, что можем получать только то, что нам нравится, и не получать то, что нам не нравится (свинья – заблуждение). В противоположность этому, для избавления от трёх ядов необходимо не допускать их, а также развивать в себе три благих корня – мудрость, щедрость и сострадание.

1 Передача наименований на кириллице и латинице отличаются, поскольку российские тибетологи начала XX века, сформировавшие правила транслитерации на кириллицу, ориентировались на монгольское произношение тибетских наименований, тогда как при более позднем формировании правил транслитерации на латиницу англоговорящие тибетологи ориентировались на нормы произношения литературного тибетского языка с опорой на лхаский диалект. В настоящем издании все названия будут приведены на языке оригинала, транслитерация названий трактатов будут приведена кириллицей, а транслитерация остальных названий – латиницей.

244

Танка «Древо медицины»,

образно изображающее структуру тибетской медицины «Атлас тибетской медицины» (№2)

Любезно предоставлено The Dharmapala Thangka Centre Kathmandu (Непал) Представляет собой два ствола, символизирующих здоровье и болезни. Левый ствол (здоровье) имеет три ветви, показывающие работу здорового человеческого тела. На ветвях показаны три доши (холод, жар и ветер), семь сил тела (сок пищи, кровь, мясо, жир, кости, костный мозг и семя) и три нечистоты (кал, моча и пот), нормальное функционирование которых приводит к здоровью и долголетию (два цветка вверху), а также созреванию трёх плодов (преуспевание в карме, богатство и счастье). Правый ствол (болезни), содержащий в основе сцену приёма больного врачом, включает девять ветвей – причина болезней, условия их развития, пути проникновения, места поражения, пути перемещения в теле, исход, изменение в течение времени, а также «резюме», в котором все болезни сводятся к двум видам жара и холода

245

Танка «Древо диагностики»,

образно изображающее основные методы диагностики «Атлас тибетской медицины» (№3)

Любезно предоставлено The Dharmapala Thangka Centre Kathmandu (Непал) Представляет собой три ствола, символизирующих визуальный осмотр, исследование пульса и разговор (сбор анамнеза). Левый ствол (осмотр) разделяется на две ветви – осмотр языка и осмотр мочи. На ветвях показаны вид языка и мочи при расстройстве дош. Средний ствол (исследование пульса) разделяется на три ветви, на которых показаны виды пульса при расстройстве дош. Правый ствол (разговор) разделяется на три ветви, символизирующие доши, на которых показаны симптомы, бывающие при расстройстве одного из дош

246

Рис. 23.1. Трактат «Чжуд-ши» Хранится в Институте тибетской медицины и астрологии Мен-ци-кханг

вызовут беспокойство у таких небесных существ, как ма-мо и мха-и, и они начнут выдыхать болезни».

берилла»; XVII век; Рис. 23.2)1, дополнительно сообщается, что «дух болезней» в виде облаков, содержащих в себе срин (небольшие болезнетворные агенты, «черви»), спускается на города. Там они в виде «запаха болезни, грязи и пыли» заражают человека либо через нос, либо через загрязнённые пищевые продукты. Таким образом, мы видим описание двух путей заражения – воздушно-капельного и алиментарного. При этом под загрязнёнными продуктами, вероятно, имеется в виду их неправильное приготовление. Далее, от больного в виде «испарений болезни» они могут передаться другому человеку. Интересно, что срин по описанию очень похожи на

1 Написан в 1687–1688 годах деси (регентом) Тибета Сангье Гьяцо (1653–1705); является первым известным комментарием к трактату «Чжуд-ши», обобщившим опыт различных медицинских школ. Трактат повторяет структуру «Чжуд-ши», но значительно превышает его по объёму. В нём подробно раскрывается значение многих терминов и понятий, содержатся многочисленные дополнения по вопросам общей и частной патологии и фармакологии, излагаются мнения авторов различных трактатов, в том числе написанных до создания «Чжуд-ши». «Вайдурья-онбо» является наиболее авторитетным медицинским трактатом среди народов Забайкалья, исповедующих буддизм. Его особенностью является существующее иллюстративное приложение на 77 танка (картинах), известное как «Атлас тибетской медицины».

247

▲ Рис. 23.2. Титульная страница трактата «Вайдурья-онбо» Хранится в Институте монголоведения, буддологии и тибетологии Сибирского отделения Российской Академии Наук

▼Фрагмент танка, иллюстрирующий «жар рим» «Атлас тибетской медицины» (№42)

Любезно предоставлено The Dharmapala Thangka Centre Kathmandu (Непал)

бактерии: по форме они напоминают тонкие закруглённые медные иглы, которые «не обнаруживаются простым глазом», распространяясь «по крови моментально с головы до ног».

Симптомами болезни на начальной стадии, согласно «Чжудши», являются озноб, плохая концентрация, головная боль, боль в суставах и спутанность сознания. Моча жёлтая и мутная, пульс пустой и частый. Болезнь проникает через кожу, проходя путь до лёгких и головы. Если она распространяется через почки, то бывают задержка мочи, боли в почках и пояснице. Затем, когда болезнь распространилась, моча окрашивается в цвет горчичного масла, становятся жёлтыми склеры, язык, виски и кожа, появляются горечь во рту, повышенный жар тела, бессонница, потеря аппетита. Беловато-жёлтый цвет приобретают ногти, дёсны, язык и губы. Боль в голове становится колющей, появляются трещины на языке и губах, зубной налёт, ощущение скручивания и болезненности на поверхности печени и желчного пузыря. Возможно появление сыпи на коже. От тела больного идёт неприятный запах, оно обесси-

248

лено и без «сияния». Если болезнь попала в лёгкие, то появляются покраснения глаз и красный цвет мочи, кашель с грязной мокротой. Поскольку «для созревания расстройства недостаточно времени», пациент умирает в течение семи или девяти дней.

Описанный симптомокомплекс в определённой степени похож на чуму. Действительно, болезнь чаще всего проникает через кожу (кожная форма), проходя путь до лёгких (лёгочная форма) и головы, хотя под последним понимается не менингеальная форма, а психомоторное возбуждение («бледность, головокружение, шум в ушах»). Отдельного внимания заслуживают описание последствий синдрома интоксикации (сухость губ, «меловой» язык) и такие редкие симптомы септической формы, как сыпь и анурия.

Вместе с тем в тексте нет указания на появление бубона, а также на некрозы конечностей, которые бывают при септической форме. Однако тут нужно оговориться, что описание бледности ногтей может косвенно указывать на бледность дистальных конечностей, возникающую из-за тромбоза мелких сосудов и являющуюся предвестником некроза. Кроме того, добавление (nyen, букв. «чёр-

ный яд», т. е. некротическая язва) в названии болезни может быть косвенным указанием на бубон, а болезнь nyen является особенной формой болезней жара рим. Так или иначе, уже в трактате «Ман- наг-лхантаб» (тиб. – «Дополнение к "Тантре наставле-

ний"»; XVII век)1, про болезнь nyen даётся уточнение, что из «мяса, костей и сосудов наружу выглядывает [нечто, напоминающее] вазу», что по сути и является описанием бубона. Кроме того находим, что условием заражения больного является проживание в определённой местности, сезон года и образ жизни, под которым понимается «неаккуратное приготовление пищи», что указывает на эпидемиологию процесса заражения и, в частности, на понимание при-

1 Написан в 1690–1961 годах деси (регентом) Тибета Сангье Гьяцо (1653–1705); является практическим руководством по клинике и терапии, дополняя и расширяя «Тантру наставлений "Чжуд-ши"», чтобы она была ясной даже «для индивидуумов низких способностей». В современной тибетологии трактат принято считать экспериментальным, хотя он и явился наиболее поздним творением автора, который систематизировал наиболее прогрессивные тибетские знания той эпохи. Полное название: «Дополнение к "Тантре наставлений восьмичленного сущностного нектара, подобного драгоценности, преодолевающей страдания, и мечу, пресекающему аркан преждевременной смерти"».

249