Опера о чуме (учебник)

Рис. 18.2. Нога больного с характерной бледностью

Первичная септическая форма чумы начинается внезапно, сопровождаясь общей слабостью, миалгиями (т. е. болью в мышцах, связках, суставах) и артралгиями (т. е. болью в суставах). Появляются сильная головная

боль, головокружение, озноб, повышается температура. Через некоторое время могут присоединиться заторможенность и даже делирий (т. е. помрачение сознания). Как мы видели, именно эти симптомы были у пациентки. Также возможна рвота. Артериальное давление снижено и падает. Дыхание учащено. Важной особенностью первичной септической формы является отсутствие бубонов (напомним: септицемия развивается, минуя лимфатические узлы). Через 12–40 часов развивается почечная недостаточность, приводящая к снижению диуреза вплоть до анурии.

210

Наступает инфекционно-токсический шок, который играет решающую роль в развитии инфекционного процесса. Нарастает тахикардия и тахипноэ, снижается артериальное давление, и нередко развивается анурия. Возможны носовые и желудочные кровотечения. Развивается ДВС-синдром и тромбоз мелких сосудов, что может приводить к бледности дистальных отделов конечностей (Рис. 18.2). Затем развиваются множественные кровоизлияния на коже и слизистой, переходящие от светло-красных (Рис. 18.3) до тёмно-синих (Рис. 18.1-А,В), и далее в некроз. Размер «пятен», именуемых «пятнами смерти», может варьироваться, достигая больших размеров (Рис. 18.4). Существует мнение, что именно из-за этих «пятен» чуму в Средневековье именовали чёрной смертью.

Тут важно заметить, что в отличие от вторичной септической формы при данной форме системные патологические процессы протекают быстрее, тогда как лёгкие практически не вовлекаются. Смерть, как правило, наступает в течение двух суток.

19 КЛИНИКА ПЕРВИЧНОЙ ЛЁГОЧНОЙ ЧУМЫ

25 октября 2019 года1 43-летний мужчина из префектуры Лига (автономный район Внутренняя Монголия, Китай), занимающийся разведением крупного рогатого скота, обратился в больницу Сонайт Зао-Ци (Sunite ZuoQi) с жалобами на внезапно появившуюся лихорадку, озноб, одышку и кровавую мокроту. Он сообщил, что днём ранее обрабатывал почву на ферме. На основании результатов компьютерной томографии ему был поставлен диагноз «крупозная пневмония»2, и, несмотря на антибиотикотерапию, через 2 дня улучшения не наблюдалось. Повторная компьютерная томография показала ухудшение, поэтому с подозрением на грип-

1Zhou H., Guo S. Two cases of imported pneumonic plague in Beijing, China. Medicine (Baltimore). 2020; 99(44):e22932; DOI: 10.1097/MD.0000000000022932.

2Снова вспомним историю Абрама Львовича Берлина.

211

позную пневмонию он был переведён в отделение интенсивной терапии больницы Лиги Шилингон (Xilingol League Hospital).

46-летняя жена пациента сопровождала его и любезно ухаживала за ним, вынося его мокроту. 31 октября у неё также появились кашель, лихорадка, озноб, усталость, боль в груди и кровавая мокрота. Температура поднялась до 38°С. Компьютерная томография выявила пневмонию, поэтому она также была госпитализирована.

В больнице супруги пробыли до 3 ноября, и, поскольку их состояние ухудшилось (мазок из носоглотки на грипп отрицателен у обоих), они были переведены в отделение неотложной помощи Пекинской больницы Чаоян (Beijing Chaoyang Hospital). При поступлении у мужчины отмечалась температура 36,3 °С, ЧСС 74 уд/мин, частота дыхания 20 вдохов в минуту, артериальное давление 126/85 mmHg. Пациент в сознании с плохим настроением. Аускультативно выявлено жёсткое дыхание с влажными хрипами, ритм сердца правильный. Воспаления подмышечных и паховых лимфатических узлов не выявлено. Живот плоский и мягкий, безболезненный.

Обнаружены лейкоцитоз (лейкоциты 28,6 х 109/л при норме 4– 9 х 109/л), нейтрофилия (нейтрофилы 26,53 х 109/л при норме 0,04–0,3 х 109/л) и моноцитоз (моноциты 0,68 х 109/л при норме 0,09–0,6 х 109/л). Биохимический анализ крови выявил нарушения функции печени: повышение концентрации альбумина (29,1 г/л при норме 35–53 г/л), аланинаминотрансферазы (80 ед/л при норме <40 ед/л), общего билирубина (22,6 мкмоль/л при норме 8,5– 20,5 мкмоль/л), а также незначительное снижение концентрации креатинина (44,5 мкмоль/л при норме 62–106 мкмоль/л) и натрия (135,7 ммоль/л при норме 136–145 ммоль/л). Анализ газового состава крови выявил рО2 69,1 mmHg (норма 90–100 mmHg), рСО2

27,2 mmHg (норма 35–45 mmHg), HCO3- 21 ммоль/л (норма 22–

26 ммоль/л) и PaO2/FiO2 330,4 на кислородной маске (сатурация 100%, 10 л/мин). Кроме того, было обнаружено незначительное увеличение концентрации фибриногена (4,6 г/л при норме 2–4 г/л) и скорости оседания эритроцитов 17 мм/ч (норма 2–15 мм/ч). Концентрация натрийуретического пептида головного мозга

212

▲Рис. 19.1. Компьютерная томография мужчины

▼Рис. 19.2. Компьютерная томография женщины

213

(165 пг/мл при норме <100 пг/мл) указывает на сердечную недостаточность при нормальной электрокардиограмме (ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин). Концентрация С-реактивного белка (11,30 нг/дл при норме <0,8 нг/дл) указывает на острую инфекцию. Т-лимфоциты CD3+ составляли 71,7%, Т-лимфоциты CD4+ составляли 41,5 %, и Т-лимфоциты CD8+ составляли 24,6 %.

На компьютерной томографии (Рис. 19.1) обнаружены множественные пятнистые консолидации и затемнение по типу «матового стекла» в обоих лёгких.

Женщина при поступлении имела температуру тела 37,3°С, ЧСС 101 уд/мин, частоту дыхания 22 вдоха в минуту, артериальное давление 108/69 mmHg. Аускультативно выявлено жёсткое дыхание с влажными хрипами, ритм сердца правильный. Воспаления подмышечных и паховых лимфатических узлов не выявлено. Живот плоский и мягкий, безболезненный.

Обнаружены незначительное повышение концентрации лейкоцитов (9,76 х 109/л при норме 4–9 х 109/л) и нейтрофилия (нейтрофилы 8,7 х 109/л при норме 0,04–0,3 х 109/л). Анализ газового состава крови выявил рО2 59,5 mmHg (норма 90–100 mmHg), рСО2

26 mmHg (норма 35–45 mmHg), HCO3- 17,8 ммоль/л (норма 22–

26 ммоль/л) и PaO2/FiO2 284,8 на кислородной маске (сатурация 100%, 10 л/мин). Кроме того, было обнаружено увеличение концентрации фибриногена (7,4 г/л при норме 2–4 г/л) и С- реактивного белка (11,30 нг/дл при норме <0,8 нг/дл).

На компьютерной томографии (Рис. 19.2) обнаружены множественные пятнистые консолидации и воздушная бронхограмма (т. е. наличие воздуха в просвете бронха на фоне консолидации) в обоих лёгких.

У обоих пациентов была диагностирована тяжёлая внебольничная пневмония и назначена антибиотикотерапия (осельтамивир перорально и моксифлоксацин внутривенно, а также инъекции цефоперазона и сульбактама). Они также периодически получали неинвазивную искусственную вентиляцию лёгких и высокопотоковую оксигенацию через назальные канюли. Были проведены бронхоскопические исследования, а образцы мокроты и бронхоальвео-

214

Рис. 19.3. Рент-

генограмма органов грудной клетки мужчины с двусторонним уплотнением в лёгких

Рис. 19.4. Рент-

генограмма органов грудной клетки женщины с уплотнением в левом лёгком и пятнистой тенью в правом лёгком

215

лярного лаважа отправлены в лабораторию. Только 12 ноября в образцах мокроты и крови с помощью полимеразной цепной реакции, иммунохроматографического анализа и реакции непрямой гемагглютинации смогли обнаружить Y. pestis (посев результатов не дал). Следует предположить, что поскольку мужчина работал с землёй, а случай произошёл во время эпизоотии, он заразился, вдохнув чумной аэрозоль, скопившийся в норе грызуна, тогда как его супруга, ухаживая за ним, заразилась от мокроты. Незадолго до этого, 8 ноября, обоим пациентам была сделана рентгенограмма органов грудной клетки (Рис. 19.3 и Рис. 19.4), и женщина была переведена на инвазивную искусственную вентиляцию лёгких. С момента обнаружения чумного микроба пациентов лечили раздельно: состояние мужчины улучшилось и он выздоровел, а супруга в конце концов умерла.

Первичная лёгочная форма чумы начинается внезапно и характеризуется фульминантным течением. Георгий Павлович Руднев с точки зрения клиники подразделяет эту форму на три стадии:

начальную, пиковую и терминальную.

Клиническая картина на начальной стадии весьма разнообразна. Чаще всего болезнь начинается быстро (как и в описанном случае). Резко повышается температура, развивается сильная головная боль и повторяющаяся рвота. Возможна боль в груди режущего характера, учащение пульса, одышка и делирий. Отделяемая мокрота может быть стекловидной, жидкой, иметь запах или иметь включения крови. Возможно и её отсутствие (сухая лёгочная форма).

На пике присоединяется кашель, который вместе с кровавой мокротой содержит большое количество возбудителя и может стать причиной заражения окружающих людей (вспомним женщину из приведённого случая). Усугубляются признаки токсического поражения нервной системы. Появляется депрессия с возможным последующим возбуждением. Некоторые пациенты заторможены, бывают нарушения координации движений. Появляется тремор, и затрудняется артикуляция. Далее развивается сопор (оцепенение), лица пациентов приобретают характерный синюшный цвет, выглядят изнурёнными. Появляется тахикардия, тоны сердца приглушены. Заболевание переходит в генерализованную форму (септицемию), идентичную первичной септической форме.

216

На терминальной стадии наступает инфекционно-токсический шок, который играет решающую роль в развитии инфекционного процесса. Нарастает тахикардия и тахипноэ, снижается артериальное давление и нередко развивается анурия. Возможны носовые и желудочные кровотечения. Развиваются множественные тёмносиние кровоизлияния (синяки) на коже и слизистой, переходящие в некроз.

Часто бывает слабость. Некоторые пациенты предпринимают попытки встать и убежать (чумной бред). Некоторые впадают в кому. Развивается почечная недостаточность и ДВС-синдром. Распространение воспалительного процесса в лёгких закономерно приводит к прогрессированию дыхательной недостаточности. Дыхание становится частым и поверхностным. На вдохе усиливаются боли в грудной клетке. Чаще всего пациенты умирают на 3–5 день заболевания, чему может предшествовать снижение температуры тела до нормальных значений.

Случай первый. Февраль 1975 года. Город Альбукерке, штат Нью-Мексико, США. Мальчик, 11 лет. Госпитализирован с температурой 38,3°С. В правой подмышечной впадине имеется болезненное твёрдое образование размером 10 см, а также рваная рана на правом предплечье и частично вырванный ноготь на среднем пальце правой руки. Из анамнеза известно, что любознательный подросток три дня назад нашёл мёртвого койота (в трупе животного обнаружена Y. pestis). Посевы аспирата крови и лимфатических узлов мальчика положительны на Y. pestis. На восьмой день болезни начата тетрациклиновая терапия. После улучшения состояния пациент выписан.

Случай второй. Июль 1975 года. Город Пекос, штат НьюМексико, США. Мальчик, 15 лет. Лихорадка, сопровождающаяся

217

общим недомоганием и потливостью. По результатам осмотра (без госпитализации) начата тетрациклиновая терапия от невыявленной болезни.

Оба этих случая1 объединяет то, что первый мальчик был повторно госпитализирован на 11 день болезни с вялостью и ригидностью затылочных мышц, а второй госпитализирован на 9 день болезни с сильной височной головной болью. У обоих были выявлены бактерии в спинномозговой жидкости и начата антибиотикотерапия (у первого – хлорамфениколом, у второго – ампициллином и тетрациклином), в результате которой наступило выздоровление.

Первый случай интересен ещё и проведённой2 сцинтиграфией 67Ga-цитратом или галлий сканированием (Gallium scan)3, благодаря которому была показана не только возможность ранней диагностики чумы («твёрдое образование» накапливало 67Ga), но впервые и, вероятно, единожды удалось визуализировать головной мозг при чумном менингите (Рис. 20.1).

Рассмотрим ещё один интересный случай, произошедший в 1963 году в США4.

21 марта 23-летний военнослужащий, вернувшийся из города Нячанг (Вьетнам)5, обратился за медицинской помощью с лихо-

1Becker T. M., Poland J. D., et al. Plague meningitis – a retrospective analysis of cases reported in the United States, 1970–1979. West J Med. 1987; 147(5):554–557.

2Stahly T.L., Shoop J.D. Plague and the Gallium Scan: Case Report. Journal of Nuclear Medicine. 1975; 16(11):1031-1032.

3Метод ядерной медицины, заключающийся в получении изображения с помощью гамма-камеры (сцинтилляционной камеры) в результате внутривенного введения пациенту препарата, содержащего радиоактивный 67Ga (в данном случае 67Ga-цитарт), ввиду способности последнего образовывать комплексы с сидерофо-

рами бактерий (у Y. pestis это йерсиниабактин), благодаря чему возможна визуали-

зация бактериальныхх скоплений.

4 Feeley E. J., Kriz J. J. Plague Meningitis in an American Serviceman. JAMA. 1965; 191(5):412–413; DOI: 10.1001/jama.1965.03080050058021.

5 В период с 1955 по 1975 год на территории Вьетнама, Лаоса и Камбоджи происходил вооружённый конфликт, вошедший в историю под названием Вьетнамская война, которая официально велась между Демократической Республикой Вьетнам (при поддержке СССР и других коммунистических государств) и Республикой Вьетнам (при поддержке США и других антикоммунистических государств). Примерно в это же время (в 60-х годах) на территории Вьетнама была эпидемия чумы. Примечательно, что в городе Нячанг (Вьетнам) некоторое время жил Александр Йерсен.

218

Рис. 20.1. Изображения, полученные в результате галлий-сканирования (по Stahly T. L., 1975; публикуется с разрешения

The Society of Nuclear Medicine & Molecular Imaging):

А– полнотельное; обратите внимание на аномальное скопление 67Ga

вправых подмышечных узлах;

В– головной мозг через 24 часа (слева) и 72 часа (справа) после введения 67Gaцитрата. При сомнительной аномальности 24-часового результата, именно 72-

часовая визуализация надёжно демонстрирует повышенное скопление 67Gа на периферии (в оболочках головного мозга), что указывает на менингит

лихорадкой и болезненной опухолью в левой паховой области. Проводивший осмотр врач отметил сомнительное поражение полового члена и поставил диагноз «венерическая лимфогранулёма»1. Несмотря на назначенную антибиотикотерапию (тетрациклин перорально), припухлость паха увеличилась, сопровождаясь отёком и эритемой (т. е. ограниченным покраснением кожи, возникшем в результате расширения сосудов дермы). 23 марта у пациента появилась головная боль в лобной части (без менингеальных симптомов), но паховая припухлость несколько уменьшилась. На сле-

1 Или болезнь Дюр на – Николя –Ф вра, хроническое инфекционное заболевание, передающееся половым путём, возбудителем которого являются инвазивные серовары L1, L2 и L3 Chlamydia trachomatis; характеризуется поражением бедренных, паховых, подвздошных и глубоких тазовых лимфатических узлов.

219