Опера о чуме (учебник)

транслокацию через М-клетки слизистой оболочки кишечника, по тому, несмотря на поражения органов пищеварения, которые в

Табл. 16.1. Случаи реализации контактного механизма при заражении чумой

190

Продолжение Табл. 16.1.

Рис. 16.1. Карта мест контактного заражения людей (красной линией условно обозначена граница природных очагов)

191

отдельных случаях могут быть весьма значительными, говорить о существовании «кишечной» формы чумы не приходится. Как верно указывает1 Владимир Николаевич Лобанов2, «большинством исследователей признаётся, что при наличии резко выраженных клинических симптомов со стороны кишечно-желудочного тракта и анатомических изменений в нём3 речь идёт о генерализованной чуме».

меющиеся сообщения о заражении инфицированным мясом указывают на разнообразие клинических форм. Так, при употреблении в пищу мяса верблюда сообщается о фарингите ( 2 человек из деревни Азрак-ад-Друз, ордания, февраль года4 , тяжёлом фарингите с подчелюстным лимфаденитом (4 человека из города

подробнее рассмотреть следующий случай.

28 апреля 2019 года7 38-летний казах, проживающий на западе Монголии, в аймаке (провинции) Баян-Улгий, обратился в скорую помощь, имея жалобы на лихорадку, боли в животе и кровавую рвоту. Вскоре после звонка, до приезда скорой помощи, он умер. Посмертное вскрытие обнаружило увеличение желудка, пищевода, печени, почек и лёгких, их наполнение кровью и признаки воспаления без увеличения лимфатических узлов. Чумной микроб был обнаружен в крови, печени, селезёнке, лёгких, почках, желудке, головном и костном мозге. Известно, что 22 и 25 апреля он охотился

1Лобанов В. Н. Патологическая анатомия и патогенез чумы у человека, М.: Гос. изд.

мед. лит. «Медгиз», 1956, 176 с.

21907– советский (российский врач, бактериолог, патологоанатом, заслуженный деятель науки Р Ф Р. Один из ведущих советских специалистов в области патологии и патологической анатомии чумы.

3 Речь о них шла в Главе .

4 Arbaji A., Kharabsheh S., et al. A 12-case outbreak of pharyngeal plague following the consumption of camel meat, in north-eastern Jordan. Ann Trop Med Parasitol. 2005; 99(8):789–793; DOI: 10.1197/13648590X65161.

5Bin Saeed A. A., Al-Hamdan N. A., et al. Plague from eating raw camel liver. Emerg Infect Dis. 2005; 11(9):1456–1457; DOI: 10.3201/eid1109.050081.

6Leslie T., Whitehouse C. A., et al. Outbreak of gastroenteritis caused by Yersinia pestis in Afghanistan. Epidemiol Infect. 2011; 139(5):728–735; DOI: 10.1017/S0950268810001791.

7Kehrmann J., Popp W., et al. Two fatal cases of plague after consumption of raw marmot organs. Emerg Microbes Infect. 2020; 9(1):1878–1880; DOI: 10.1080/22221751.2020.1807412.

192

на сурков и в этот период вместе с 37-летней женой употреблял в пищу их сырые органы (почки, желудок и желчный пузырь). Год назад был вакцинирован вакциной живой сухой на основе вакцинного штамма Y. pestis EV76. Жена в это время навещала друзей, но уже в период с 26 по 28 апреля посещала врача по поводу лихорадки, диареи, болей в животе, рвоты и головной боли. Лечение осуществлялось амбулаторно (эритромицин и противовоспалительные препараты) ввиду отказа пациентки от госпитализации. После смерти мужа её госпитализировали с воспалением глотки и шейным лимфаденитом (подозрение на чуму). Несмотря на лечение (гентамицин и цефтриаксон внутривенно), 1 мая она умерла. Чумной микроб был обнаружен в образцах шейного лимфатического узла, крови и кишечнике, а также мазках из зева. Среди контактных 124 человек (все получили экстренную антибиотикотерапию) случаев инфицирования зарегистрировано не было. У супругов осталось четверо детей в возрасте от 9 месяцев до 12 лет…

о склона горы Аракýра открывается чудесный вид на долину вишнёвых деревьев, лишь на несколько дней в году облекающихся в нежно-розовые цветы. Они, словно чистые души, лишь на мгновенье дарят миру свою вечную красоту и, повинуясь слабому дуновению ветра, воспаряют к облакам, над которыми вдалеке виднеется несравненная вершина Фýдзи1. Печально очарованный видением2, на том же склоне стоит человек. Он смотрит то ли вдаль на вершину Фудзи, желая увидеть неземную красоту её хозяйки, в чьи нежные руки стремится попасть каждый воспаривший лепесток, то ли

1Гора (стратовулкан в Японии, почитается как синтай (тело божества ками Коноханаса куя-хим , являющейся символом мимолётности жизни (её символ – цветок сакуры . Расположена в точке соприкосновения Евразийской, Филиппинской и Охотской литосферных плит. овременное японское название Фу дзиса н ( по одной из версий произошло от яп. («несравненный» .

2Отсылка к стетическому принципу моно-но авар , что означает «печальное очарование вещами». Это глубокое моциональное чувство, выражающееся в стремлении к бесконечности через меланхоличное познание ужаса вещей, тоскливое их созерцание, осознание непостоянства и быстротечности мира, но при том жизнеут-

увядания. Каждый лепесток её цветка – то символ скоротечности жизни.

193

на рядом стоящую пагоду, построенную для того, чтобы в мире больше не было войн. Погрузившись в мысли, он не замечает, как на плечо, совершив пару изящных поворотов, медленно опустился лепесток…

В предыдущих главах мы подробно рассматривали, что происходит с организмом человека при заражении чумным микробом. Это, можно сказать, был взгляд изнутри. Теперь настало время поговорить о том, что происходит снаружи, то есть о клинической картине.

нкубационный период длится 2– дня, крайне редко может длиться 6 дней1. При первичной лёгочной форме, как уже говорили ранее, инкубационный период составляет всего –2 дня, а при высоких дозах а розольного заражения (например, при аварии во время работы с возбудителем может сокращаться до нескольких часов2.

Вид с горы Аракура ►

работал с возбудителем чумы, составляет 6 дней. ледует учесть, что крайне редко инкубационный период может длиться дольше (например, у вакцинированных он

щает об особенностях клинической картины во время пидемии в Маньчжурии (1920– 2 , заключающихся в быстроте течения и отсутствии явно выраженной локализации процесса, что приводило к смертельным исходам уже в первый день заболевания, хотя выслушивание больного не подтверждало каких-либо патологических процессов в лёгких, на которые указывала лишь «ржавая» мокрота.

194

Рис. 17.1. График изменения температуры тела человека, заражённого чумой, выполненный сотрудниками отряда 731

(видно резкое повышение температуры на второй день после заражения)

При трансмиссивном заражении начало заболевания всегда острое, хотя ему может предшествовать продромальный период (т. е. период между инкубационным и самой болезнью), проявляющийся «гриппоподобными» симптомами. Среди них отдельно выделим озноб, который может длиться полчаса-час, исчезая и возникая снова, поскольку он является предвестником тяжёлого течения болезни. Могут быть боль в крестцовой области, мышцах и суставах, а также чувство беспокойства, нервозность и даже депрессия.

Температура нарастает быстро (Рис. 17.1). Важным клиническим проявлением чумы вне зависимости от формы является синдром интоксикации, который и определяет тяжесть течения болезни и её исход. Александр Йерсен писал: «Токсин чумы существует!»

Синдром интоксикации закономерно влияет на внешний вид больного: вначале имеются гиперемия, одутловатость лица, изменения глаз (они «налиты кровью», возможны слезотечение и даже

196

светобоязнь). На лице возможно выражение страдания или ужаса. Оно опухшее, маскообразное, красноватого цвета. Эмоции отсутствуют. Кожа сухая и горячая. Губы сухие. Язык часто тоже сухой, но утолщён и обложен белым густым налётом (так называемый «меловой язык»), который сохраняется некоторые время, а при тяжёлом течении болезни темнеет до тёмно-коричневого цвета. Речь становится невнятной, слух нарушен, глаза стекленеют, а в ряде случаев появляется головокружение, что создаёт впечатление алкогольного или наркотического опьянения. Сообщается1, что однажды врач отказал пациенту в госпитализации, подумав, что тот злоупотребил спиртным. Позже человека нашли мёртвым на скамейке рядом с больницей, а патологоанатомическое вскрытие подтвердило страшный диагноз.

К перечисленному добавляется сильная головная боль (по времени совпадает с началом повышения температуры), к которой нередко присовокупляется так называемая головная болезнь («чумка»), выраженная психомоторным возбуждением. Больные беспокойны, чрезмерно активны, размахивают руками, пытаются бежать, но походка у них шаткая. Возможны помрачение сознания, галлюцинации и бред. Известны случаи, когда больные в бреду покидали кровать и смерть заставала их в разнообразных положениях и позах. Ати лио Макиавéлло2 сообщает3, что бред и оцепенение характерны для больных в Индии и Китае, тогда как у больных в Африке и Южной Америке этот симптом отсутствует. Все эти характерные симптомы привели к появлению в народе поговорки «Что ты как очумелый».

Иногда больные испытывают жгучую боль в верхней и нижней частях живота, которая не купируется обильным питьём холодной

1Nikiforov V. V., Gao H., et al. Plague: clinics, diagnosis and treatment. Adv Exp Med Biol. 2016; 918:293–312; DOI: 10.1007/978-94-024-0890-4_11.

2Atilio Macchiavello, 1902–1996; чилийский врач итальянского происхождения, гигиенист, эпидемиолог. Описал большое количество новых носителей и переносчиков чумы, сообщил о первом смешанном случае чумы и псевдотуберкулёза, разработал способ окраски хламидий и риккетсий. Первым предложил использовать инсектицид ДДТ (DDT; 1,1,1-трихлор-2,2-бис(4-хлорфенил)этан) для борьбы с пере-

носчиками чумы.

3 Macchiavello A. Plague, in Clinical tropical medicine (Gradwohl R. B. H., Benitez S. L., et al.), St. Louis, 1951. P. 41.

197

воды (больные испытывают жажду). Боль может распространиться на всё тело.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, аритмия и снижение артериального давления. Возможно появление тахипноэ (т. е. учащённого неглубокого дыхания), олигурии (т. е. уменьшения количества выделяемой мочи) или анурии (т. е. полное отсутствие мочи или её снижение до 100 мл в сутки). Несмотря на всё перечисленное, внешне больные похожи на больных брюшным тифом, поэтому на данном этапе чуму возможно заподозрить только на основании эпидемиологического анамнеза.

По мере прогрессирования заболевания возможно поражение кожи, выраженное первичным аффектом в месте укуса, а также иногда мелкой сыпью в непосредственной близости от него, что указывает на кожную форму заболевания. Наличие кожных проявлений в месте укуса, как правило, незначительных, является важным диагностическим признаком. Вначале на коже появляется небольшое болезненное малиновое пятнышко, больше похожее на укус насекомого. В следующие сутки кожа затвердевает и поражённый участок увеличивается в размерах, несколько возвышаясь над уровнем кожных покровов (папула). В центре папулы развивается небольшой пузырь с геморрагическим содержимым (фликтена), что сопровождается усилением боли. Далее оболочка фликтены разрывается (язва), её края отекают, переходя из розово-красного в синюшный оттенок. Язва глубоко внедряется в кожу и покрывается сверху тёмным струпом (карбункул). Карбункул (Рис. 17.2), как правило, появляется до второго дня заболевания и может составлять 2– 5 см в диаметре. По его краям возможно образование новых везикул, ввиду чего чумные карбункулы можно спутать с сибиреязвенными (ткани, прилегающие к сибиреязвенным карбункулам, как правило, пастозные (т. е. бледные и неэластичные), тогда как прилегающие к чумным – плотные).

За счёт гематогенной диссеминации возбудителя карбункулы могут появляться в значительной удалённости от входных ворот (вторичные карбункулы), но несколько позже первичного карбункула. Однако наличие нескольких первичных карбункулов свидетельствует о множественных последовательных укусах.

198

Рис. 17.2. Пациент, на ноге которого виден карбункул

(изображение из коллекции Dr. Karl Friedrich Meyer, 1937)

Заживление карбункулов происходит медленно и начинается с появления струпа и чёткой демаркационной линии (т. е. линии ограничения), по которой выделяется гной. При отделении струпа на коже остаются грубые рубцы.

Как правило, карбункул появляется чуть раньше бубона или одновременно с ним1. Бубонная форма заболевания знаменуется болезненной чувствительностью той области кожи, под которой располагаются ближайшие к месту входных ворот лимфатические узлы (как правило, это паховые, подмышечные, шейные или подчелюстные2), поэтому определяется уже в первые часы заболевания. Боль может быть настолько сильной, что пациентам становятся затруднительными движения в этой области, поэтому они часто принимают неестественные позы (приподнятая голова, отведённая рука или нога и т. д.). Через некоторое время один-два лимфатических узла воспаляются (лимфаденит; пальпируется в виде бугори-

1Тут следует отметить, что в случае наличия карбункула без бубона говорят о кожной форме, в случае наличия бубона без карбункула – о бубонной форме, а в случае наличия карбункула и бубона – кожно-бубонной форме.

2Паховые лимфатические узлы поражаются в 50% случаев, подмышечные – в 20%, шейные – в 5%. Подчелюстные поражаются редко, подколенные и локтевые – ещё реже. В единичных случаях возможно поражение лимфатических узлов иной локализации. Высокая частота поражения паховых лимфатических узлов объясняется, во-первых, высокой вероятностью укусов переносчиками ног, а, во-вторых, большим количеством лимфы (по сравнению с другими дренирующими лимфатическими узлами), собираемой в этих узлах из-за значительной поверхности кожи.

199