Опера о чуме (учебник)

вый врач осмотрел горло пациента, а второй поставил капельницу. Они описали симптомы пациента как лихорадку, кашель с кровянистой мокротой, бледность лица и боль в груди. Врачи посоветовали отвезти пациента в больницу, что было осуществлено двумя старшими братьями и младшим. По дороге у пациента возникла внезапная дисфория (т. е. глубокое состояние беспокойства) и рвота. Он скончался 26 июля в 5 часов вечера (через 4 дня после смерти первой собаки). В тот же день труп был доставлен домой, где уже упомянутые два младших и два старших брата, а также тесть и племянник совершили необходимые обряды согласно тибетской традиции. На следующий день рано утром его похоронили. Через 2–4 дня у всех 12 участников этой истории (во время пребывания в больнице больного посетил друг) внезапно поднялась температура, сопровождающаяся болью в груди и кашлем с кровянистой мокротой (врач, который ставил капельницу, остался здоров). Друг и тесть умерли.

Чумной микроб (bv. antiqua был выявлен в образцах лёгких обеих мёртвых собак и пастуха, в образцах мокроты врача и друга, в образцах мокроты и мазке из горла одного из старших братьев. з образцов других участников той истории выделить чумной микроб не удалось, поскольку все изначально получали профилактическую антибиотикотерапию. з образцов мокроты выделялся только капсульный антиген (у врача течение болезни было затяжным, по тому капсульный антиген выделялся из мокроты до двадцатого дня болезни).

Проведённое пидемиологическое расследование 1 установило, что собака вероятнее всего заразилась от мяса мёртвого сурка (у сурков данной местности были обнаружены антитела к капсульному антигену . У неё развилась первичная лёгочная форма чумы (путём заноса бактерий из пасти в лёгкие с вдыхаемым воздухом , и она смогла реализовать а рогенный механизм передачи возбудителя, в результате чего у всех участников той истории развилась также первичная лёгочная форма чумы. Кроме того, у пациента был ещё 6 прямой и 256 непрямых контактов, однако все ти люди не были инфицированы.

1 Wang H., Cui Y. A dog-associated primary pneumonic plague in Qinghai Province, China. Clin Infect Dis. 2011; 52(2):185–190; DOI: 10.1093/cid/ciq107.

120

Другие две истории произошли в штате Колорадо ( ША 1.

В июне 2014 года в ветеринарную клинику был доставлен двухлетний домашний кобель смешанной породы для оценки жёсткости челюсти, слюнотечения, бледности слизистых оболочек, а также хромоты на правую переднюю конечность. На осмотре у собаки имелись лихорадка (41°С) с лёгкой лейкопенией (5,32 х 109 кл/л, норма 6–17 х 109 кл/л)2 и тромбоцитопенией (56 х 109 кл/л, норма 200–500 х 109 кл/л). В декабре 2017 года в ветеринарную клинику была доставлена трёхлетняя собака смешанной породы по поводу вялости последние 8 часов, анорексии и дрожи, которым предшествовал лёгкий 2-дневный кашель. На осмотре у собаки имелись лихорадка (39,5°С) с лейкоцитозом (23,4 х 109 кл/л, норма 5–16 х 109 кл/л) и нейтрофилией (18,9 х 103 кл/мкл, норма 2,6– 11 х 103 кл/мкл). В обоих случаях собаки были подвергнуты эвтаназии. У них были некрогеморрагическая и гнойная пневмонии, вызванные Y. pestis (первичная лёгочная чума), определённые только на патологоанатомическом исследовании (Рис. 8.1 и Рис. 8.2), тогда как прижизненными диагнозами были ушиб лёгкого (2014) и инородное тело / аспирационная пневмония (2017). Компьютерная томография (Рис. 8.3) и рентгенограммы (Рис. 8.4), сделанные при жизни, также оказались малоинформативными и не помогли поставить верный диагноз.

Один из хозяев первой собаки был госпитализирован через 5 дней после обращения в ветеринарную клинику (всего подтверждено 4 случая), в случае второй собаки инфицирования людей не было. Владельцы обеих собак позже отмечали, что видели мёртвых луговых собачек, а во втором случае были сделаны рентгенограммы грудной клетки, однако редкость данной формы и межэпизоотический период стали препятствием к корректной диагностике.

Представленные случаи являются единичными, но наглядно показывают, что крайне редко собаки могут не только болеть первич-

1 Schaffer P. A., Hershkowitz C. S., et al. Delayed diagnosis of fatal pneumonic canine plague: clinical and pathologic features in two naturally infected Colorado dogs. BMC Vet Res. 2020; 16:160; DOI: 10.1186/s12917-020-02361-z.

2 Здесь и далее референсные (норма значения будут указываться, если результат анализа отклоняется от них.

121

Рис. 8.1. Ткани лёгкого собаки случая 2014 года (А) с диффузной тяжёлой некрогеморрагической пневмонией и большим количеством бактерий внутри очага поражения, и собаки случая 2017 года (В) с аналогичной патологией, но без бактерий внутри очага поражения, окраска гематоксилин-эозином, вставка окрашена по Граму (по Schaffer P. A., 2020)

Рис. 8.2. Ткани добавочной доли лёгкого (случай 2017 года), окраска гематоксилинэозином. Наблюдается диффузно сглаженная паренхима (А) и альвеола (В), скрытая некрозом, кровоизлиянием и гнойным воспалением, но без бактерий внутри очага поражения (по Schaffer P.A., 2019)

122

Рис. 8.3. Поперечная компьютерная томография собаки (случай 2017 года) на второй день госпитализации. Наблюдается консолидация добавочной доли лёгкого

(по Schaffer P. A., 2019)

ной лёгочной формой чумы, но и реализовать а рогенный механизм передачи инфекции, представляя серьёзную угрозу здоровью человека, и, возможно, даже большую, чем кошки, ввиду крайней редкости указанного явления. Обращает внимание ещё и то обстоятельство, что в случае 200 года одна собака смогла передать инфекцию воздушно-капельным путём другой собаке, обнаруживая восприимчивость тих животных к а рогенному заражению.

123

Рис. 8.4. Рентгенограммы грудной клетки собаки (случай 2017 года). Левая боковая (А) и вентрально-дорсальная визуализации (С) грудной клетки, сделанные при поступлении, демонстрируют плохо определённые альвеолярные узоры в правой добавочной доле лёгкого, тогда как на рентгенограммах в тех же положениях (В и D соответственно), сделанных через 5 дней госпитализации, множественные доли лёгкого имеют пятнисто-долевой альвеолярный рисунок

(по Schaffer P. A., 2020)

124

В0 году Николай Николаевич Клодницкий (тот самый, кото-

рому писал телеграмму заразившийся чумой пполит Александрович Деминский зарегистрировал случай заражения чумой верблюдов Астраханской губернии, где от мяса больного верблюда погибло человек1. В 6 году2 в отдалённой ливийской деревне был забит больной верблюд, а все пять человек, участвовавших в том,

лимфаденита у людей, употреблявших в пищу сырую верблюжью печень. При том Y. pestis была выделена не только из костного мозга верблюда, но и от краснохвостых песчанок (Meriones libycus , отловленных в его загоне. В феврале года4 в иорданской деревне Азрак-ад-Друз также выявлены случаи заражения чумой от употребления в пищу мяса верблюда (сообщается, что в одном случае – после его приготовления). Все ти, а также многие другие примеры позволили выделить чуму верблюдов (Pestis camelorum в качестве самостоятельного заболевания. то особенно интересно, поскольку другие крупные сельскохозяйственные животные (лошади, слоны, буйволы мало восприимчивы к чуме.

Отличительной особенностью патогенеза чумы верблюдов является поражение не только внутренних, но и наружных лимфатических узлов. Особенно сильно поражаются подчелюстные лимфатические узлы при а рогенном заражении. Поражение лимфатических узлов конечностей приводит к хромоте, ввиду чего животному тяжело подниматься и ложиться. убоны крупные, достигающие размером кулака взрослого человека (Рис. . . ногда они разру-

1 нтересно, что некоторое время ти сведения ставились под сомнения, поскольку заразить верблюдов в лабораторных условиях не получалось.

2Christie A. B., Chen T. H., et al. Plague in camels and goats: their role in human epidemics. J Infect Dis. 1980; 141(6):724–726; DOI: 10.1093/infdis/141.6.724.

3Bin Saeed A. A., Al-Hamdan N. A., et al. Plague from eating raw camel liver. Emerg Infect Dis. 2005; 11(9):1456–1457; DOI: 10.3201/eid1109.050081.

4Arbaji A., Kharabsheh S., et al. A 12-case outbreak of pharyngeal plague following the consumption of camel meat, in north-eastern Jordan. Ann Trop Med Parasitol. 2005; 99(8):789–793;

DOI: 10.1197/13648590X65161.

125

шаются полностью, формируя образования из некротизированной ткани, фибрина и гноя, которые на вскрытии определяются крошковатой массой белого или серого цвета. Вместе с тем поражения внутренних органов поверхностны и характеризуются небольшими кровоизлияниями в слизистых оболочках, а также незначительными уплотнениями в лёгких, которые иногда заполняются кровавой пенистой жидкостью. Крайне редко можно обнаружить очаги некроза в ткани надпочечников.

одышка, кашель, однако бактерии обнаруживаются только в выделениях из носа, кале1, моче и молоке (последнее можно употреблять в пищу после кипячения . Характерна предсмертная поза животного: оно лежит на боку, делает плавные движения конечностями, а голова запрокинута к спине. В таком положении оно умирает, и только по характерному положению скелета можно определить причину смерти.

1 Вопрос о том, как чумные бактерии попадают в испражнения, достаточно дискуссионный. огласно первой версии они попадают путём выделения с желчью (в желчь попадают из печени согласно второй – путём заглатывания инфицированной слюны или мокроты наконец, согласно третьей – гематогенным путём попадают в полость кишечника, а оттуда – в кал.

126

8 августа 8 года в Форт Хантер Лиггетт (штат Калифорния, ША была доставлена умершая по дороге взрослая самка черно-

хвостого оленя (Odocoileus hemionus columbianus) 1 . Животное было внешне здорово, без повреждений и внешних признаков травмы. Единственной особенностью был кзофтальм (т. е. выпячивание глазного яблока , соответственно, с увеличением обоих глазных яблок: 5,5 и 6 см в диаметре и весом 22 и 24 г, что примерно в два раза больше относительно нормы (Рис. 0. . Отделённые глазные яблоки и аспираты жидкости из заднего сегмента глаза были переданы в Лабораторию исследований дикой природы Калифорнийского департамента рыбы и дичи и Учебную ветеринарную больницу Калифорнийского университета в Д висе для идентификации. актериологические посевы положительны на Y. pestis (в маз-

ках с конъюнктивы обнаружены Enterobacter aerogenes и Enterobacter cloacae . Патологические изменения (Рис. 0.2 в обоих глазных яблоках идентичны и позволяют говорить о панофтальмите (т. е. остром гнойном воспалении глаза . В передних и задних сегментах глаза наблюдаются некротический клеточный дебрис и дегенерирующие воспалительные клетки (в основном нейтрофилы . осудистая оболочка и сетчатка заметно инфильтрированы нейтрофилами, а мононуклеарная сетчатка отслоена и дегенерировала во многих областях. Воспалительный процесс распространился кпереди и окружает хрусталик, однако роговица и конъюнктива инфицированы минимально. Вероятнее всего, воспалительный процесс исходил из сосудистой оболочки и нарастал в наибольшей степени в заднем сегменте. Некротизирующий васкулит выражен в мелких артериях, снабжающих кровью сетчатку.

1 Jessup D. A., Murphy Ch. J., et al. Ocular Lesions of Plague (Yersinia pestis) in a BlackTailed Deer (Odocoileus hemionus columbianus). Journal of Zoo and Wildlife Medicine. 1989; 20(3):360–363.

127

Рис. 10.1. Голова самки чернохвостого оленя с увеличенным глазным яблоком (по Jessup D. A., 1989; публикуется с разрешения

The American Association of Zoo Veterinarians)

Рис. 10.2. Задняя часть глаза самки чернохвостого оленя (ув. 20х), окраска по Брауну – Брену, гематоксилин-эозином, PAS (по Jessup D. A., 1989; публикуется с разрешения The American Association of Zoo Veterinarians)

128

Рис. 10.3. Карта мест обнаружения чернохвостых оленей с чумой глаз (красной линией условно обозначена граница природных очагов, которая совпадает с естественным ареалом обитания вида)

До данного случая лишь раз сообщалось1 о чуме у чернохвостого оленя (Odocoileus hemionus , однако тот случай ограничивался фибринозным плевритом (т. е. воспалением плевральных листков с отложением на них плеврина в виде сухого налёта , редкими лёгочными абсцессами в вентральных долях лёгких и выраженной торакальной лимфаденопатией. Заражение чернохвостого оленя чумой является ещё более редким явлением, чем чума верблюдов – до случая 8 года сообщений о чуме глаз нет, а после известно только о случаях2 из штатов Вайоминг и Орегон (D2-D4, Табл. 10.1), чья территория, как мы говорили ранее, располагается в зоне природной очаговости чумы (Рис. 10.3).

1Thorne E. T., Quan T. J., et al. Plague in a free-ranging mule deer of Wyoming. J Wildl Dis. 1987; 23(1):155–159; DOI: 10.7589/0090-3558-23.1.155.

2Edmunds D. R., Williams E. S., et al. Ocular plague (Yersinia pestis) in Mule Deer

(Odocoileus hemionus) from Wyoming and Oregon. J Wild Dis. 2008; 44(4):983–987; DOI: 10.7589/0090-3558-44.4.983.

129