Опера о чуме (учебник)

(с коллегами) в стенах Оксфордского университета удалось синтезировать стабильное вещество нужной чистоты.

12 февраля 1941 года констеблю Альберту Александéру, получившему тяжёлые травмы в результате бомбардировок Оксфорда, было введено 160 мг пенициллина. Примерно за сутки его температура снизилась и считавшийся безнадёжным пациент пошёл на поправку. Однако синтезированного вещества было мало и, несмотря на извлечение его остатков из мочи пациента, к пятому дню пенициллин закончился. В отсутствие лечения к 15 марта пациент скончался. Вместе с тем уже к 1945 году благодаря усилиям американских производителей каждый раненый солдат имел возможность лечиться пенициллином. В том же году все трое были удостоены Нобелевской премии по физиологии или медицине «за открытие пенициллина и его целебного действия при различных инфекционных заболеваниях». Пенициллин оказался активен против большого количества возбудителей, но бессилен против возбудителя чумы.

Следует понимать, что к лету 1942 года имевшегося в распоряжении Великобритании и США пенициллина хватило бы на лечение только десяти пациентов. Поэтому в том же году в СССР Зинаида Виссарионовна Ермóльева1 и Тамара Иосифовна Балéзина2 из грибка Pinicillium crustosum (обнаружен второй в одном из зданий) получили более эффективный аналог пенициллина («пени- циллин-крустозин ВИЭМ») и наладили его серийное производство, что позволило спасти жизни тысячам советских солдат.

Вместе с тем о вкладе Тамары Иосифовны Балезиной часто забывают, отдавая все лавры её руководителю, но этот случай не

строений в нацистской Германии, переехал в Великобританию. Создатель первого антибиотика.

11897/1898–1974; советский (российский) врач, бактериолог, эпидемиолог. Член Академии медицинских наук СССР. Лауреат Сталинской премии (1943). Автор работ по чуме и холере, создатель вакцин. В 1943 году с помощью холерного бактериофага спасла осаждённый город Сталинград (ныне – Волгоград).

21913–2010; советский (украинский) врач, бактериолог, вирусолог. В 1944 году защитила диссертацию под названием «Получение, исследование и клиническое применение пенициллина» на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

270

единственный. В 1943 году Альберт Шац1, работающий в лаборатории Зельмана Абрахама В ксмана2, начал поиски соединения, которое было бы активно против тех микроорганизмов, которые были устойчивы к пенициллину, особенно возбудителя туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis). Работая один в изолированном подвале (что в настоящее время также запрещено) с наиболее вирулентным штаммом того времени (M. tuberculosis Н-37), спустя всего три месяца, 19 октября 1943 года, он смог выделить такое соединение, назвав его стрептомицином, поскольку оно продуцируется бактериями Streptomyces griseus. Уже в 1947 году стрептомицин вошёл в клиническую практику.

12 сентября 1948 года Альберт Шац и Зельман Абрахам Ваксман в качестве изобретателей получили патент на стрептомицин (US 2449866), однако финансовые махинации последнего привели к судебному разбирательству, по результатам которого Альберт Шац получил право на причитающееся вознаграждение как соавтор патента. Финансовый вопрос поссорил двух учёных, что в конечном счёте привело к тому, что в октябре 1952 года Нобелевской премией по физиологии или медицине «за открытие стрептомицина, первого антибиотика, эффективного против туберкулёза» был удостоен только Зельман Абрахам Ваксман, а про Альберта Шаца все забыли. Только в 2005 году журнал The Lancet напишет3, что «Нобелевский комитет допустил серьёзную ошибку, не признав Шаца» (и как тут не вспомнить историю жизни Китасато Сибасабуро?).

Стрептомицин, изобретённый как средство для лечения туберкулёза, уже в 1948 году стал использоваться для лечения чумы, став первым антибиотиком, активным в отношении чумного микроба.

1Albert Schatz, 1920–2005; американский микробиолог, почвовед. В 1945 году за-

щитил диссертацию Streptomycin, an Antibiotic Produced by Actinomyces griseus (англ.

«Стрептомицин – антибиотик, продуцируемый Actinomyces griseus») на соискание степени PhD.

2Selman Abraham Waksman, 1888–1973; украинский и американский биолог, хи-

мик. Лауреат Нобелевской премии по физиологии или медицине (1952). Член Национальной академии наук США (1942). В 1947 году сформулировал определение

понятию «антибиотик».

3 The Nobel cause, The Lancet Infection Diseases. 2005; 5(11):665; DOI: 10.1016/S1473- 3099(05)70245-0.

271

В современной клинической практике по степени тяжести чуму разделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую.

Лёгкая форма наблюдается только у лиц, проживающих на эндемичных территориях, а также у вакцинированных 1 . Тяжёлая форма начинается внезапно и, как правило, имеет фульминантное течение.

Этиотропная терапия включает в себя применение антибиотиков, причём не только стрептомицина, но и представителей иных групп (разделённых на антибиотики первой и второй линии2). Следует помнить, что лечение пациентов осуществляют в специальных защитных костюмах, о которых подробнее будет сказано в Главе 28.

Препаратами первой линии у животных (кошек и собак3) являются доксициклин и гентамицин, причём второй применяется преимущественно при тяжёлых случаях. Доксициклин может использоваться для завершения лечения, а препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда не показали клинической эффективности. Клинических испытаний фторхинолонов не проводилось, но опыт их применения в энзоотичных регионах свидетельствует в пользу их эффективности. Дозы и продолжительность применения приведены в Табл. 24.1.

Препаратами первой линии у людей являются, например, стрептомицин, гентамицин, доксициклин и другие. Дозы, зависящие от формы заболевания, приведены в Табл. 24.2 (препараты первой линии выделены жирным). При выборе препарата (как для людей, так и для животных) следует учитывать данные тестирования на антибиотикорезистентность, которое проводится в отношении выделенной культуры (однако не забываем, что антибиотикотерапия назначается при подозрении на чуму сразу, то есть не дожидаясь идентификации возбудителя и его тестирования на антибиотикорезистнтность; после получения данных об антибиотикорезистентности лечение следует скорректировать).

1Напомним, что у вакцинированных заболевание может протекать бессимптомно (случай из Главы 16).

2Препараты второй линии применяют, когда заболевание не поддаётся лечению препаратами первой линии.

3Больные сельскохозяйственные животные, например, верблюды, лечению не подлежат (трупы сжигают).

272

На первый взгляд Табл. 24.1 и Табл. 24.2 могут показаться сложными и непонятными из-за большого числа условных обозначений. Однако после знакомства с графой «Примечание» внизу таблицы все они исчезают.

Рассмотрим на примере препарата стрептомицин из Табл. 24.2. Стрептомицин является препаратом первой линии, который возможно применять при фарингеальной форме чумы (на это указывает «*»). Основным способом применения является внутримышечное введение, однако имеются единичные сообщения о возможности внутривенного введения (на это указывают «< >»). При бубонной форме применяют 0,5 г антибиотика по два раза в сутки ровно одну неделю (т. е. «Д/К/П» из примечания). В случае детей (на это указывает «*») применяют дозу меньше, а именно 15 мг/кг, которые можно вводить внутривенно! Соответственно для лёгочной и септической форм применяют 0,52 г антибиотика по три раза в сутки десять дней.

Табл. 24.1. Схема антибиотикотерапии домашних животных

Примечание:

1 инъекции могут быть предпочтительнее на острой стадии заболевания, поскольку позволяют избежать контакта с выделениями из полости рта, а также снизить риск укусов. После клинического улучшения возможен перевод на пероральную терапию.

в/м – внутримышечно, п/к – подкожно, per os – перорально

273

Продолжение Табл. 24.2.

Продолжение Табл. 24.2.

Примечание:

Все препараты, кроме отдельно указанных случаев, предназначены для лечения взрослых (в том числе с ослабленным иммунитетом).

Жирным обозначены препараты первой линии.

Данные, основанные на единичных сообщениях, обозначены знаком < >.

277

Продолжение Табл. 24.2.

В случае указания на возможность применения препарата для лечения фарингеальной и менингеальной форм используются схемы лечения как при бубонной форме (кроме отдельно укакзанных дозировок).

Д – разовая доза, г; К – кратность применения, сутки; П – продолжительность курса.

В/м – внутримышечно; в/в – внутривенно;

per os – перорально; (п) – парентеральное (т. е. минуя желудочно-кишечный тракт) введение первые 2–3 дня

Из Табл. 24.2 можно видеть, что доксициклин менее эффективен при лечении чумы, вызванной FI– (т. е. бескапсульными) штаммами1 , что важно учитывать при выборе антибиотикотерапии, поскольку бескапсульные штаммы обнаруживают такую же чувствительность к доксициклину во время лабораторного определения антибиотикочувствительности (подробнее об этом в Главе 35), что и штаммы, синтезирующие капсульный антиген (капсулу)2.

В тяжёлых случаях в течение первых четырёх дней следует применять комбинации антибиотиков, а затем продолжать лечение одним препаратом. Суммарное время лечения может быть увеличено до 14 дней и более. При бубонной форме чумы внутримышечно вводят комбинацию ампициллин + сульбактам (схема лечения: 2 + 1 / 3 / 7–10), при фарингеальной – внутривенно или перорально детям в возрасте от 2 месяцев триметоприм + сульфаметоксазол3 (5 мг/кг каждые 8 часов). Возможные комбинации антибиотиков для лечения тяжёлых случаев лёгочной и септической форм чумы приведены в Табл. 24.3 (схемы лечения расположены в клетках на пересечении препаратов).

1Аналогичные сведения обнаруживаются также относительно ампициллина и цефоперазона.

2Причиной этого явления, по мнению советских и российских врачей Андрея Павловича Анисимова (р. 1958) и Ивана Алексеевича Дятлова (р. 1959), может быть отсутствие пор, обычно формируемых капсульным антигеном в мембране макрофага во время второго этапа инфекционного процесса (см. Главу 13), что является основным путём проникновения антибиотиков внутрь макрофага и объясняет естественную восприимчивость к ним штаммов, синтезирующих капсульный антиген. В этой связи, в случае бескапсульных штаммов, наоборот, антибиотики не имеют доступа к бактериям, что и объясняет меньшую эффективность применения ряда антибиотиков при лечении чумы, вызванной бескапсульными штаммами.

3Препарат ко-тримоксазол.

278

Примечание:

Все комбинации предназначены для лечения взрослых.

в/м – внутримышечно; в/в – внутривенно; per os – перорально

Во время эпидемий применяют перорально доксициклин (схема лечения: 0,1 / 2 / 10) и ципрофлоксацин (схема лечения: 0,5 / 2 / 10). В случае контакта (подозрении на чуму) и в профилактических целях применяют препараты из Табл. 24.4.

279