10. Осложнения грыж (ущемление, невправимость). Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Ущемление - это внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Различают два типа ущемления - эластическое и каловое. Ущемиться может любой орган, чаще — тонкая кишка и большой сальник.

1. При эластическом ущемлении происходит внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием резкого повышения внутрибрюшного давления. После быстрого уменьшения внутрибрюшного давления вышедшие органы не успевают самостоятельно вправиться в брюшную полость и ущемляются в грыжевых воротах.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь боль приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.

1 — отводящая петля;

2 — приводящая петля;

3 — ущемленная петля (грыжевое содержимое);

4 — ущемляющее кольцо;

5 — грыжевой мешок;

2. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Происходит сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой + давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

 Основное значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте.

3. Ретроградное ущемление характеризуется тем, что при нем в грыжевом мешке находится четное количество кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает промежуточная петля, которая находится в брюшной полости.

4. Пристеночное (Рихтеровское) ущемление развивается в том случае, когда кишка сдавливается не на всю ширину просвета, а лишь частично. При этом не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется опасность частичного некроза кишечной стенки с развитием перитонита.

Клиническая картина и диагностика

В клинике выделяют четыре признака, которые наблюдаются при ущемлении любой грыжи: 1- резкая боль, 2- невправимость грыжи, 3- напряжение грыжевого выпячивания, 4- отсутствие кашлевого толчка.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое со­стояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке на­ходится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук

*Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным.

*Отсутствие передачи кашлевого толчка. Объясняется этот признак тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.

В случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки - соответственно признаки низкой кишечной непроходимости.

• Для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метиоризма.

• При толстокишечной непроходимости слабее выражен болевой синдром и рвота, имеется резко выраженный метиоризм и асимметрия живота.

Особенности эластического ущемления.

При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной не­проходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, от­мечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургиче­ского лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отеч­ность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Диагностика

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж — появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при об­следовании больного можно определить наиболее болезненные участки, со­ответствующие грыжевым воротам.

НО, диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее бры­жейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут от­сутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в об­ласти грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется не­большое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распо­знать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощу­пать небольшую припухлость под паховой связкой.

Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные вос­паленные лимфатические узлы.

При самостоятельном вправлении - анамнестические данные (насильственное вправле­ние грыжи), боль в животе, при­знаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых во­рот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправле­ние грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, на­блюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, харак­теризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в жи­воте, метеоризм, урчание, шум плеска).

ЛЕЧЕНИЕ

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации грыжи. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость

Любая попытка вправления грыжи является совершенно недопустимой. При насильственном вправлении ущемленной грыжи может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, при котором ущемляющее кольцо может оторваться от остальных отделов грыжевого мешка и переместиться в брюшную полость вместе с ущемленным органом.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи следует придерживаться следующей тактики: больной госпитализируется для динамического наблюдения. Если в последующие 24-48 часов состояние больного ухудшается и развиваются явления перитонита, то производят лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению. Если состояние больного в ближайшие дни не вызывает тревоги - выполняют плановое грыжесечение.

Особенности:

• При длительном ущемлении и тяжелом состоянии больного, необходима краткосрочная предоперационная подготовка, прежде всего - инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и дезинтоксикации.

Операцию проводят в несколько этапов.

1. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

2. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

3. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

4. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов.

• Длительность оценки составляет 10-15 минут. За это время ущемленная кишка согревается теплым физиологическим раствором, в брыжейку вводится 10 - 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Признаки жизнеспособности: 1) восстановление нормального розового цвета, 2) восстановление перистальтики, 3) восстановление пульсации сосудов брыжейки. Если отсутствует хотя бы один из признаков, жизнеспособность кишки подвергается сомнению и выполняется ее резекция в пределах - 30-40 см от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела и 10-15 см - в сторону отводящего отдела.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стен¬ка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

5. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. После резекции тонкой кишки накладывается анастомоз, чаще всего - "бок в бок". После резекции толстой кишки, из-за высокой опасности развития несостоятельности, анастомоз не накладывается, а концы кишки выводятся на переднюю брюшную стенку в виде колостомы.

6. Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

Невправимость

Невправимость грыжи обусловлена сращением внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Обычно невправимыми бывают старые большие грыжи, чаще послеоперационные. Развитию невправимости способствует ношение бандажа.

Клинически больных могут беспокоить постоянные тупые боли в области выпячивания, запоры.. При натуживании невправимая грыжа может несколько увеличиваться в объёме.

Постоянная травматизация дислоцированных внутренних органов сопровождается различными реактивными изменениями, страдает крово- и лимфообращение, происходит скопление фибринозного выпота, и, в конце концов, образуются более плотные и обширные сращения, формирующие конгломерат, препятствующий нормальному функционированию задействованных в его образовании анатомических структур.

При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи.

Может осложняться копростазом и частичной непроходимостью кишечника.

В основном невправимыми становятся пупочные и послеоперационные грыжи

Вследствие развития спаек и множественных камер в грыжевом мешке невправимая грыжа часто ущемляется, кроме того, при невправимости может развиться спаечная обтурационная кишечная непроходимость.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВПРАВИМОЙ ГРЫЖИ

Лечение только оперативное.

Грыжесечение осуществляется в плановом порядке, однако при подозрении на ущемление показана срочная операция.

Особенности:

• При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

• Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола).

Обязательным является правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.

В первые 1—2 дня после операции часто наблюдается паретическое состояние кишечника, метеоризм, что является реакцией на операционную травму. На 3й день после операции назначаются небольшие клизмы из гипертонического раствора (5—10%) поваренной соли.

Снятие швов производится на 7й день, у пожилых больных — позднее на 2—3 дня.

11.Осложнения грыж (воспаление, копростаз). Классификация, клиника, диагностика, лечение

Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая киш­ка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции ки­шечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных боль­ных старческого возраста, у мужчин — при паховых грыжах, у женщин — при пупочных.

Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тош­нота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Лечение. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содер­жимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии — в этом случае легче добиться восстановления пе­ристальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском раз­вития калового ущемления.

При каловом ущемлении – срочная операция.

Воспаление грыжи может возникнуть из-за проникновения инфекции в грыжевой мешок с кожных покровов, грыжевого содержимого, или из брюшной полости. Местные проявления воспаления - боль, припухлость, отечность, покраснение. Воспаление может быть серозным, фибринозным, гнойным, гнилостным. При гнойном воспалении грыжевое выпячивание становится резко болезненным, отечным, горячим.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитонита и инфицирования грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение выполняют только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

При ущемлении может развиться флегмона грыжевого мешка -гнойное расплавление грыжевого мешка и его содержимого. При этом осложнении оперативное лечение начинают со срединной лапаротомии. После этого, из разреза над грыжевым выпячиванием вскрывается флегмона. Ущемленная петля кишки удаляется, брюшина ушивается, а рана остается открытой и дренируется. Герниопластика не выполняется, а производится спустя некоторое время после санации гнойной раны.

12. Перитонит. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Анатомия: Брюшная полость ограничена париетальным листком брюшины. Брюшина – тонкая серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки (париетальная брюшина) с расположенными в брюшной полости органами (висцеральная брюшина).

Брюшина представляет собой полунепроницаемую, активно функционирующую мембрану, через которую диффундируют низкомолекулярные субстанции в 2 направлениях: в брюшную полость и из нее - в общий кровоток. Функции: резорбтивную (всасывание из брюшной полости через лимфатические и кровеносные сосуды жидкости, экссудата, продуктов распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерий); экссудативную (выделение жидкости и фибрина); барьерную (механическая защита органов брюшной полости, защита организма от инфекции с помощью гуморальных и клеточных механизмов).

Перитонит - воспаление брюшины, которое представляет собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех систем организма. 

Причиной возникновения перитонита служит попадание в свободную брюшную полость микрофлоры.

ЭТИОЛОГИЯ:

- воспалительно измененные органы брюшной полости и забрюшинного пространства, просвет кишечника вследствие резкого повышения проницаемости стенок;

- перфорация полых органов, проникающие ранения живота, осложнения операций на органах брюшной полости и малого таза;

- гематогенный и лимфогенный путь при септических состояниях;

- половые пути у женщин.

Классификация

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость принято выделять первичный, вторичный и третичный перитонит.

Первичный перитонит подразумевает, что источник инфицирования находится вне брюшной полости и инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным путями либо через маточные трубы. Первичным очагом инфекции в этих случаях чаще бывают нефротический синдром при системной красной волчанке, гнойные заболевания уха или респираторного тракта. Первичный перитонит у взрослых наиболее часто возникает при асците на фоне цирроза печени, у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе по поводу хронической почечной недостаточности (ХПН), у больных с диссеминацией туберкулезного процесса.

Вторичный перитонит обусловлен проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов или при перфорации полых органов брюшной полости (деструктивный аппендицит, деструктивные формы острого холецистита, прободная язва, острый деструктивный панкреатит, ОКН, острый сальпингоофорит, перфорация дивертикулов и опухолей ободочной кишки, мезентериальный тромбоз), при проникающих ранениях живота, в случае несостоятельности швов анастомозов, наложенных во время операций на органах брюшной полости.

Третичный перитонит объединяет формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений, на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом и нередко - с нарушениями иммуногенеза различной природы (прежнее его обозначение - «вялотекущий», «персистирующий»).

По этиологическому фактору выделяют перитонит, вызванный различной микрофлорой пищеварительного тракта (кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, протеем, неклостридиальными анаэробами) и микрофлорой, не имеющей отношения к пищеварительному тракту (гонококки, микобактерии туберкулеза, пневмококки и т.п.). 

Основную этиологическую роль в прогрессировании перитонита играет полимикробная аэробно-анаэробная эндогенная микрофлора, которая поступает в брюшную полость не только и не столько из первичного очага, сколько из ободочной кишки, потерявшей биологический герметизм в условиях перитонита.

По распространенности процесса различают:

• Местный перитонит:

- отграниченный (абсцесс, инфильтрат);

- неотграниченный.

• Распространенный перитонит:

- диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны);

- разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости).

По характеру выпота выделяют перитонит:

- серозный;

- фибринозный;

- фибринозно-гнойный;

- гнойный;

- геморрагический;

- гнилостный.

КЛИНИКА

4 согласованных признака синдрома системной воспалительной реакции (ССВР - SIRS): температура тела (>38 °С или <36 °С); ЧСС >90 в минуту; частота дыхания >20 в минуту; число лейкоцитов более 12,0х10⁹/л или менее 4,0х10⁹/л.

Наличие более 2 из этих 4 признаков SIRS при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса предлагалось расценивать как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого комплекса синдромом полиорганной недостаточности определялось как тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии <90 мм рт.ст. - как признак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в развитии инфекционно-токсического шока.

Поскольку распространенный гнойный перитонит служит несомненным свидетельством прогрессирующего инфекционнодеструктивного процесса, обнаружение 3 или 4 признаков SIRS и проявление полиорганной недостаточности должны расцениваться как тяжелый перитонеальный сепсис

Таким образом, градация по фазам: перитонит при отсутствии признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, инфекционно-токсический шок.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА:

• Реактивная стадия (первые 6-8 ч)  жалобы на интенсивную боль в животе постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Локализация боли зависит от расположения первичного воспалительного очага и связана с раздражением огромного рецепторного поля брюшины. Для уменьшения болей пациенты стараются лежать, избегая лишних движений. Рвота большим количеством застойного желудочного содержимого не приносит облегчения и обусловлена переполнением желудка вследствие угнетения моторной активности пищеварительного тракта (динамическая кишечная непроходимость). Наблюдаются задержка стула и отхождения газов., высоким лейкоцитозом (в среднем 12,0х10⁹/л).

При осмотре отмечают сухость слизистых оболочек, что связано с нарастающей дегидратацией. Определяют тахикардию (до 100-120 в минуту), при этом АД может быть нормальным, а при перфорации полого органа или мезентериальном тромбозе - пониженным.

При исследовании живота выявляется ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, более выраженное в зоне проекции воспалительного очага. При перкуссии там же определяются зона болезненности, высокий тимпанит за счет пареза кишечника, а при скоплении значительного количества экссудата - притупление в отлогих местах живота.

При поверхностной пальпации живота выявляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Мышечная защита наиболее выражена при перфорации полого органа («доскообразный живот»).

В диагностике перитонита ценным оказывается пальцевое исследование прямой кишки, при котором удается определить болезненность и нависание ее передней стенки за счет скопления экссудата. У женщин при вагинальном исследовании можно обнаружить нависание сводов влагалища, болезненность при смещении шейки матки.

При глубокой пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат, опухоль, увеличенный орган (желчный пузырь), инвагинат и т.д. Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина-Блюмберга, механизм которого связан с висцеромоторным рефлексом в момент сотрясения стенки живота.

При аускультации живота определяют ослабление перистальтических шумов, на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются (симптом «гробовой тишины

• Токсическая стадия (8-24 ч) - это период, который можно охарактеризовать как стадию мнимого благополучия, когда несколько стихают острота и интенсивность болевого синдрома; нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией >100 в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом); сохраняется высокий лейкоцитоз (в среднем 15,6х10⁹/л).

• Терминальная стадия (24-96 ч) - развиваются симптомы поражения ЦНС - адинамия, сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания и бред. Бледность кожных покровов сопровождается акроцианозом, черты лица заостряются, западают глазные яблоки («facies hippocratica»), развиваются резкая тахикардия и гипотензия. Вследствие дыхательной недостаточности дыхание становится частым и поверхностным. Отмечается рвота большим количеством содержимого с каловым запахом. Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. Появляется разлитая болезненность по всему животу.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз свыше 16,0-18,0х109/л, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В терминальной стадии высокий лейкоцитоз может сменяться лейкопенией вследствие истощения защитных сил организма, возрастает уровень мочевины, креатинина. При специальных исследованиях выявляются снижение ОЦК, содержания белка, нарушение водно-электролитного баланса и КОС - гипокалиемия и алкалоз, а при снижении диуреза - гиперкалиемия и ацидоз.

Рентгенологическое исследование при подозрении на перитонит является обязательным. При обзорной рентгенографии выявляют скопление газа под правым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение ее подвижности (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, «сочувственный» плеврит в виде скопления жидкости в костодиафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в нижней доле легкого. 

УЗИ также позволяет выявить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости, увидеть раздутые петли кишок, иногда - определить источник перитонита (конкременты в желчном пузыре, деструктивньгй панкреатит и др.).

Другим методом обнаружения свободной жидкости и газа в брюшной полости может являться КТ. Она позволяет обнаружить воспалительный инфильтрат и вероятный источник перитонита, несмотря на парез петель кишечника, который существенно затрудняет УЗ-диагностику.

ЛЕЧЕНИЕ

Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита заключаются в следующем.

• Предоперационное устранение грубых нарушений функций жизненно важных органов и систем. Характер предоперационной подготовки больных в значительной степени зависит от распространенности, стадии перитонита и степени интоксикационного синдрома. Этот этап период интенсивной борьбы с интоксикационным синдромом, шоком, за выведение больных из критического состояния. В процессе подготовки к операции необходимо целенаправленно ликвидировать или уменьшить гиповолемию, нарушение вязкости крови, а соответственно и нарушение микроциркуляции в органах и тканях за короткий период (2-3 ч). Минимальными критериями, позволяющими приступить к оперативному вмешательству у больных с распространенным гнойным перитонитом, считается: АД не ниже 100 мм рт. ст., пульс - менее 120 в минуту, диурез - не менее 30 мл/ч.

• Оперативное вмешательство с удалением источника перитонита и тщательной санацией, и дренированием брюшной полости.

• Массивная общая и местная антибактериальная терапия.

• Ликвидация паралитической кишечной непроходимости (аспирация желудочного и кишечного содержимого, стимуляция деятельности кишечника).

• Поддержание на оптимальном уровне функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек).

• Проведение послеоперационной интенсивной терапии для предотвращения возможных расстройств и восстановление нарушений гомеостаза.

Хирургическое лечение перитонита предусматривает:

- ликвидацию источника перитонита;

- уменьшение степени бактериальной обсемененности брюшной полости путем удаления экссудата и промывания;

- лечение резидуальной инфекции и профилактику повторного заражения.

Операционным доступом независимо от источника перитонита является срединная лапаротомия + необходима обязательная санация брюшной полости

При распространенном перитоните необходимо дренировать и верхний, и нижний этажи брюшной полости. При классическом способе в верхнем этаже брюшной полости помещают 3 дренажа: в правое и левое поддиафрагмальное пространство и в подпеченочное пространство

Лечение внебрюшинных осложнений

• Антибактериальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия, по возможности максимально охватить аэробную и анаэробную микрофлору. В последующем проводят направленную антибактериальную терапию на основании бактериологического исследования.

• Проводят иммунозаместительную (препараты Ig человека) и иммуномодулирующую терапию, направленную на нормализацию фагоцитарной активности и коррекцию неуправляемого провоспалительного цитокинового шока (ИЛ2, галавит и т.д.).

• коррекция нарушений гомеостаза. .

• Для устранения ДВС-синдрома применяют переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, синтетических препаратов VII фактора свертывания крови, ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, трасилол), антикоагулянтов (гепарин), дезагрегантов (курантил).

13. Поддиафрагмальный абсцесс. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой).

Этиология: Поддиафрагмальный абсцесс вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой и является осложнением заболеваний желудка, желчных путей и печени, деструктивного аппендицита, тупых травм и ранений живота, хирургических вмешательств.

Абсцессы возникают, как правило, в раннем (через 6-7 дней) либо позднем (через несколько недель) послеоперационном периоде. Локализуются в правом и левом поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА:

  Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, локализующиеся в правом или левом подреберье (иногда боли иррадиируют в спину, лопатку, плечо). Температура тела повышается до фебрильной, носит интермиттирующий характер, слабость, потливость, озноб. Появляется тахикардия до 100-110 в минуту. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании.

При осмотре - вынужденное положение больного - на спине или на боку, иногда - полусидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в подреберьях, иногда в межреберных промежутках (в соответствии с локализацией абсцесса). В этих областях возможна некоторая пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе - увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т.е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.

При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс обязательно проводят рентгенологическое исследование. В случае поддиафрагмального абсцесса отмечаются более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

При УЗИ и КТ поддиафрагмальный (подпеченочный) абсцесс выявляется в виде ограниченного скопления жидкости с неровными контурами, умеренно неоднородной структурой.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие абсцесса брюшной полости служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Традиционные хирургические вмешательства заключаются во вскрытии и дренировании абсцесса.

В настоящее время для лечения абсцессов широко применяются малоинвазивные технологии: пункции и дренирования под контролем УЗИ, рентгенотелевидения или КТ. Перед дренированием необходимо контрастирование полости для исключения распространенности гнойного процесса. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом В процессе лечения необходим рентгенологический контроль положения дренажа в полости абсцесса. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость.