71 Абсцесс почки. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем, является одной из форм острого гнойного пиелонефрита.

Этиология. Микробная флора попадает в почку гематогенным или восходящим путем. К такой микробной флоре относят:

• стафилококк;

• стрептококк;

• амёбу;

• протея;

• энтерококк;

• кишечную и синегнойную палочки.

Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате. В одних случаях в окружности фокуса нагноения развивается ограничивающая его от здоровых тканей грануляция, в других – процесс распространяется на окружающую околопочечную жировую клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в-третьих – абсцесс опорожняется в почечную лоханку, что приводит к излечению

Патогенез

В результате воспалительной реакции повышается выработка нейтрофилов, макрофагов и других фагоцитов. Реактивное вторжение иммунных клеток в патологический очаг сопровождается массивной некротизацией тканей с образованием гноя и дальнейшим проникновением патогенов в кровяное русло (уросепсис). Защитные реакции организма на инвазию включают отложение фибрина для отграничения здоровых тканей от распространяющихся микробов (псевдокапсула). После дренирования абсцесса естественным или хирургическим путем запускаются процессы фиброза с превалированием рубцовой ткани и утратой функциональной паренхимы.

Классификация. В зависимости от локализации патологического образования выделяют следующие виды заболевания:

• левосторонний;

• правосторонний;

• двусторонний (симметричное поражение тканей).

Классификация почечного абсцесса по интенсивности течения:

1. Острый абсцесс сопровождается резким подъёмом температуры и постоянным нарастанием боли. Его образование пациенты связывают с переохлаждением или травмой мочевыделительной системы.

2. Хронический абсцесс — это длительный вялотекущий процесс, который сопровождается периодическими ухудшениями и улучшениями. Не наблюдается острых температурных и выраженных болевых реакций.

Абсцесс может располагаться относительно структуры почки:

• в области верхнего или нижнего полюса;

• почечного синуса;

• непосредственно под капсулой;

• в паренхиме органа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.  В клинической картине заболевания превалируют симптомы, характерные для острого пиелонефрита, что затрудняет своевременную диагностику. 

При проходимости мочевыводящих путей заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры тела, появления боли в области поясницы. Учащаются пульс и дыхание. Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести. При нарушении пассажа мочи развивается картина острого гнойно-воспалительного процесса в почке: температура тела гектического характера, потрясающий озноб, частые пульс и дыхание, слабость, недомогание, головная боль, жажда, рвота, нередко иктеричность склер, адинамия, боль в области почки. При двусторонних абсцессах почек преобладают симптомы тяжёлой септической интоксикации, почечно-печёночной недостаточности. При солитарном абсцессе изменения в моче часто отсутствуют.

Диагностика.

При проходимости мочевыводящих путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, при нарушении пассажа мочи гиперлейкоцитоз крови, выраженная анемия, гипопротеинемия. В моче изменений нет, либо наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия и лейкоцитурия (при прорыве абсцесса в почечную лоханку). При объективном исследовании прощупывается увеличенная болезненная почка. Симптом Пастернацкого положительный. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространении его на париетальную брюшину могут быть положительными симптомы раздражения брюшины.

Из дополнительных методов обследования применяют обзорную урографию, экскреторную урографию, УЗИ, КТ.

          На обзорной урограмме можно обнаружить искривление позвоночного столба в сторону патологического процесса и отсутствие тени поясничной мышцы на этой же стороне, увеличение почки. Иногда в области локализации абсцесса отмечают выбухание наружного её контура. На экскреторных урограммах определяют снижение выделительной функции почки, сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутацию, ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха. Более информативна КТ, которая выявляет абсцесс почки в виде зоны пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки в виде единичных или множественных полостей распада, которые, сливаясь, превращаются в крупные абсцессы. Гнойник имеет вид округлого образования повышенной прозрачности с коэффициентом ослабления от 0 до 30 HU. При контрольном исследовании отмечается чёткая отграниченность очага деструкции от паренхимы почки.  При УЗИ почек выявляют следующие признаки абсцесса почки:

• гипоэхогенные фокусы в паренхиме с размерами от 10 до 15 мм и выше;

• неровность и выбухание наружного контура почки в месте абсцесса;

• значительное снижение экскурсии почки;

• снижение эхогенности паренхимы.

Лечение абсцесса оперативное. Показана экстренная операция. Она заключается в декапсуляции почки, вскрытии абсцесса, обработке гнойной полости антисептическим раствором, широком дренировании этой полости и забрюшинного пространства. Как правило, образование мягкое, флюктуирует и при пальпации чувствуется, что оно имеет полость с жидкостью. Пункция и аспирация гноя помогают правильно установить диагноз. Содержимое абсцесса направляют на бактериологическое исследование и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Абсцесс вскрывают широким разрезом. При нарушении пассажа мочи из почки операцию заканчивают нефростомией. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. В последние годы для лечения абсцесса почки предлагают проводить чрескожную пункцию с эвакуацией содержимого, установлением дренажа с последующим промыванием полости абсцесса антисептиками. При двустороннем поражении почек операцию проводят с обеих сторон. Метастатические абсцессы также подлежат удалению.