Вопрос 64. Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Острая задержка мочеиспускания – внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Парадоксальная ишурия – самопроизвольное выделение из переполненного мочевого пузыря при нарушении оттока мочи.

Этиология. Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже – заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина.

Патогенез. При переполнении мочевого пузыря, когда больной не может самопроизвольно опорожнить мочевой пузырь за счет препятствия в области шейки мочевого пузыря или уретры и несостоятельности главной мышцы – детрузора. Поступающая из почек новая порция мочи, повышает внутрипузырное давление, что приводит к появлению симптоматики.

Клиника. У больного появляются беспокойства, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем – тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается.

Лечение. Неотложное мероприятие – срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры. Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит только в стационаре.

66 Гематурия. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Гематурия - выделение крови (эритроцитов) с мочой, обнаруживаемое визуально и/или при микроскопическом исследовании осадка мочи.

Этиология и патогенез. Выделяют гематурию клубочкового и внеклубочкового генеза. В первом случае причиной ее являются нефрологические заболевания: острый гломерулонефрит, системная красная волчанка, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, гемолитико-уремический синдром, болезнь Аль-порта и др.

Гематурия внеклубочкового генеза развивается при заболеваниях системы крови (лейкоз, серповидно-клеточная анемия, снижение свертывания крови), приеме антиагрегантов и антикоагулянтов, болезнях сосудов (стеноз почечной артерии, тромбоз почечной артерии или вены, артериовенозная фистула) и большинстве урологических заболеваний.

Наиболее часто гематурия возникает при новообразованиях почки, верхних мочевых путей, мочевого пузыря, травме, воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей, МКБ, гидронефрозе, аденоме и раке предстательной железы и др.

Классификация. 

1) По количеству крови в моче разделяют:

• макрогематурию - наличие ее в моче определяется визуально;

• микрогематурию - при микроскопии осадка общего анализа мочи определяется более 3 эритроцитов в поле зрения, а при исследовании мочи по Нечипоренко - более 1 тыс. эритроцитов в 1 мл средней порции мочи.

2) В зависимости от присутствия крови в процессе акта мочеиспускания, что определяется визуально и с помощью трех или двухстаканной пробы мочи, гематурия подразделяется на следующие виды. ПРОБА ОДНОГО АКТА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

• Инициальная гематурия - кровь определяется в первой порции мочи. Такая гематурия возникает при локализации патологического процесса в уретре (травмы или ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала, эрозивный уретрит, калликулит, гемангиомы, папилломы, рак уретры).

• Терминальная гематурия - кровь появляется в последней порции мочи. Она характерна для патологических процессов, протекающих в шейке мочевого пузыря или предстательной железе. (Сочетание иннициальной и терминальной гематурии свидетельствует о поражении простатического отдела мочеиспускательного канала.)

• Тотальная гематурия - кровью окрашена вся моча или кровь регистрируется во всех ее порциях. Она наблюдается при кровотечении из паренхимы почки, почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. В ряде случаев источник гематурии можно определить по форме сгустков. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки и мочеточника. Бесформенные кровяные сгустки характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя и не исключают кровотечения из почки с формированием сгустков не в мочеточнике, а в мочевом пузыре.

Клиническая картина. Моча, окрашенная в красный цвет при макрогематурии, болезненное и безболезненное мочеиспускание.

Диагностика. Прежде всего, от гематурии следует отличать уретроррагию. Уретроррагией называют выделение крови из мочеиспускательного канала независимо от акта мочеиспускания. 

При объективном исследовании у больных с гематурией могут быть выявлены геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, свидетельствующие о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Отеки, повышение АД являются признаками вероятного нефрологического заболевания, а увеличение лимфатических узлов характерно для инфекционных, онкологических заболеваний или болезней крови. Пальпация живота позволяет обнаружить увеличение печени, селезенки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Пациентам мужского пола необходимо выполнить пальцевое ректальное, а женщинам - вагинальное исследование. Кроме того, всем больным проводят осмотр наружного отверстия уретры.

Наличие гематурии подтверждают данные общего анализа мочи и микроскопии ее осадка. Дополнительную диагностическую ценность имеют исследования мочи по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи) и по Аддису-Каковскому (содержание эритроцитов в общем объеме мочи, выделенной пациентом за сутки). В общем анализе мочи обращают внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных случаях необходимо выполнить исследование на селективность протеинурии. Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет установить состояние красных кровяных телец в моче. При выявлении неизмененных эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в почках и мочевых путях; наличие в осадке измененных эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание. Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об инфекции мочевых путей. При обнаружении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам.

Важную роль в диагностике урологических заболеваний, вызвавших гематурию, играет ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить форму, строение, расположение и размеры почек, состояние их чашечно-лоханочных систем, наличие и месторасположение конкрементов, кист, опухолей, опущение или аномалии почек. При этом с помощью данного метода с наибольшей достоверностью можно различать опухоль и кисту, уточнять локализацию камней в мочевых путях, в том числе рентгенонеконтрастных. При наполненном мочевом пузыре хорошо определяются предстательная железа и ее патология (аденома, рак, простатит, абсцесс, камни), стенки мочевого пузыря и содержимое его полости (опухоль, камни, дивертикул). В настоящее время УЗИ и другие современные методы диагностики (обзорная и внутривенная урография, ангиография, КТ, МРТ, сцинтиграфия, уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия) практически всегда позволяют установить не только источник гематурии, но и вызвавшее ее заболевание. Обязательным и ценным диагностическим методом при макрогематурии является цистоскопия, которая дает возможность определить источник кровотечения.

Лечение. Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации больного в урологический стационар. Консервативную терапию проводят параллельно с обследованием. Чаще гематурия не носит интенсивного характера и прекращается самостоятельно. Для лечения применяют обычные кровоостанавливающие средства: препараты кальция, карбазохром (адроксон), этамзилат (дицинон), эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, транексамовую кислоту, витамин С, плазму крови и др.

Объем и характер оперативного лечения зависят от выявленного заболевания, которое явилось причиной гематурии.

Прогноз при гематурии определяется степенью тяжести вызвавшего ее заболевания.