60. Виды эндоскопического гемостаза (инъекционный, термический, механический). Инструменты. Показания. Противопоказания. Методика проведения.

1.Физические методы эндоскопического гемостаза.

К ним относятся:

• диатермоэлектрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция),

• термокоагуляция (термокаутеризация, криокоагуляция),

• лазерная фотокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая коагуляция.

Основной механизм их действия заключается в заваривании кровоточащего сосуда, стимуляции и создании условий для тромбообразования.

Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов и опухолей, разрывов слизистой оболочки.

Диатермоэлектрокоагуляция- один из наиболее часто применяемых, эффективных и доступных способов эндоскопического гемостаза. При использовании этого метода гемостаз удается достичь у 72-85% больных. Различают монополярную, биполярную и мультиполярную коагуляцию.

Монополярную коагуляцию рекомендуют применять при обширных опухолевых поражениях, когда опасность перфорации небольшая в связи с инфильтрацией желудочной стенки опухолью, а площадь кровоточащей поверхности довольно велика.

Биполярный метод коагуляции заключается в поверхностном распространении тока между двумя электродами одного диатермо- зонда и является более щадящим методом. Этот метод показан при кровотечениях из острых язв и эрозий, других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцовые изменения тканей, может использоваться для гемостаза при глубоких разрывах слизистой оболочки кардии, когда неповрежденной может оставаться лишь серозная оболочка, и велика опасность перфорации.

Мультиполярная коагуляция совмещает в себе достоинства монополярной и биполярной методик. При этом методе коагуляции подвергается обширная площадь при неглубоком распространении тока.

Оснащение: аппарат ЭХВЧ, диатермозонды для моно-, би- и мультиполярной коагуляции, а также гидродиатермоэлектрокоагуляции.

Гидродиатермокоагуляция (коагуляция по струе воды) лишена негативных сторон данного метода. Мощность воздействия при этом способе коагуляции значительно меньше, однако меньше и повреждающее воздействие. В связи с этим метод используется для профилактики рецидива кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют предварительно заполнить кратер дефекта водой, а затем, погрузив активную часть электрода в жидкость, выполнить электрокоагуляцию короткими импульсами по 2-3 сек.

Осложнения. Специфическим осложнением коагуляции источника кровотечения током ВЧ является перфорация полого органа, которая наблюдается у 0, 3-0, 9% больных. Вероятность развития перфорации зависит от характера источника кровотечения, способа диатермокоагуляции, мощности тока ВЧ, продолжительности воздействия, соблюдения методики вмешательства.

Термокоагуляцияявляется более безопасным способом, нежели электрокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электрокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, выстоящий сосуд в дне язвы, беременность, наличие водителя ритма и т. д. ). Высокоэффективна термокоагуляция для профилактики рецидива кровотечения. Термокоагуляция может осуществляться с помощью высокой температуры — термокаутеризация и низкой — криокоагуляция (криоэлектрокоагуляция).

Термокаутеризация производится термозондом, который состоит из покрытого тефлоном полого алюминиевого цилиндра с внутренней нагревающейся катушкой. Термоэлектрическое устройство на конце зонда поддерживает постоянную температуру. В противоположность диатермоэлектрокоагуляции, механизм коагуляции ткани заключается в прямой передаче тепла, путем непосредственного контакта нагревательного элемента зонда с источником кровотечения.

Оснащение: устройство для термокаутеризации (HPU «Olympus», Япония), термозонд.

Криоэлектрокоагуляция — способ эндоскопического гемостаза при помощи низких температур и токов ВЧ. Оснащение: криоэлектрокоагулятор, криозонд.

Коагуляция с помощью низкой температуры может осуществляться парами хлорэтила через промывочную трубку или хладоном через специальный криозонд с помощью аппарата криоэлектрокоагуляции. При этом слизистая оболочка охлаждается до температуры — 28°С. Способ более эффективен при паренхиматозных кровотечениях, менее — при струйном кровотечении «средней интенсивности». Быстрое замораживание и механи¬ческая очистка зоны кровотечения позволяют кратковременно остановить кровотечение на 60-90 сек.

Лазерная фотокоагуляция. Лазерный гемостаз является одним из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза, но и, пожалуй, самым дорогостоящим.

Техника выполнения. Перед использованием лазерной фотокоагуляции необходимо промыть желудок «ледяной» водой, так как кровь и сгустки поглощают энергию лазера, в результате резко снижается эффективность коагуляции. Одним из непременных условий успешной лазерной фотокоагуляции является «удобное» расположение источника кровотечения. Лазерный луч должен попадать на ис¬точник под углом, близким к 90 гр. Фотокоагуляция осуществляется кратковременными импульсами по 1-3 сек, до остановки кровотечения

В настоящее время разработаны полупроводниковые импульсные лазеры мощностью до 25 Вт, предназначенные для эндоскопии и лишенные множества недостатков своих предшественников (Diomed, UK). При этом применяются как дистанционный, так и контактный способы гемостаза. В последнем случае необходимы специальные сапфировые наконечники для контактного гемостаза.

Аргоноплазменная коагуляция.  В настоящее время она практически полностью вытеснила лазерную фотокоагуляцию в связи с простотой применения, меньшим количеством осложнений и относительной дешевизной. Среди ее преимуществ - бесконтактное воздействие на источник кровотечения. Метод эффективен и для эндоскопического гемостаза, и для профилактики рецидива кровотечения. Эффективность аргоноплазменной коагуляции при остановке продолжающегося кровотечения достигает 85-87%. Оснащение: аргоноплазменный коагулятор и эндоскопический коагуляционный зонд («Erbe», Германия; «Контакт», Украина).

Техника выполнения. Принцип работы аппарата основан на создании аргоноплазменной струи с температурой до 1200° на дистальном конце используемого инструмента. Электрический ток высокой частоты создает пробой воздуха (электрическую искру), а подаваемый аргон, обдувая иглу электрода, создает плазменную высокотемпературную струю.

Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через иструментальный канал эндоскопа проводят специальный коагуляционный зонд с наружным диаметром 2, 3 мм, соединенный с аргоноплазменным коагулятором. Дистальный конец зонда располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от источника кровотечения ипроизводят аргоноплазменную коагуляцию поверхности источника кровотечения 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения гемостаза, что определяется визуально.

Радиоволновая коагуляция. Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Более того, при применении радиоволновой коагуляции исключается эффект «приваривания» ткани к электроду.

Осложнения. Два основных противопоказания к его применению — наличие у пациента кардиостимулятора и несогласие пациента на проведение вмешательства.

2.Механические методы.

Некоторые из них - клипирование и лигирование кровоточащего сосуда применяются пока еще недостаточно широко, другие — инфильтрационный метод (инъекции физиологического раствора) является весьма распространенным и эффективным методом временного эндоскопического гемостаза.

Область применения: продолжающееся кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, разрывов слизистой оболочки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Инфильтрационный метод.

Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, что способствует усилению местного тромбообразования. Эффективность остановки продолжающегося кровотечения при его применении составляет 87-96%.

Оборудование. Для выполнения инфильтрационного гемостаза используют эндоскопические инъекторы различных фирм. Принципиально инъектор представляет собой тефлоновый эндоскопический катетер с разъемом для подсоединения шприца на проксимальном конце и иглой до 3-4 мм длиной на дистальном конце. Как правило, инъектор с иглой заключен в тефлоновую оболочку, либо в металлическую оплетку, во время инъекции, игла выдвигается из оболочки.

Техника инфильтрационного гемостаза заключается в том, что игла эндоскопического инъектора любой модификации вкалывается в области кровоточащего сосуда как можно глубже. Затем вводится физиологический раствор в количестве 20-300 мл. Обычно достаточно 20-60 мл раствора для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. При аррозии крупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для временного гемостаза в комплексе предоперационной подготовки. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инфильтрационного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией или другими физическими методами гемостаза.

Вместо физиологического раствора в область кровоточащего сосуда или непосредственно в него могут вводиться медицинские клеи. При этом клеевая инфильтрация, как правило, требует меньшего количества раствора и большего труда для его введения вследствие большей вязкости.

Комбинированный инфильтрационный метод включает в себя элементы механического метода (инъекции физиологического раствора) и медикаментозного (инъекции эпинефрина/адреналина) с добавлением в вводимый раствор прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала). Таким образом, наряду с вазоконстрикцией (эпи- нефрин/адреналин) создаются более благоприятные условия для образования тромба (прокоагулянты). Однако основным компонентом метода является сдавление (компрессия) кровоточащего сосуда за счет введения жидкости. Техника комбинированного инфильтрационного метода гемостаза практически ничем не отличается от классического инфильтрационного.

Чаще используются инъекции 1 мл 0, 1% адреналина + 2 мл этамзилата/дицинона + 1 мл адроксона + 5 мл физраствора в одном шприце и 10000 ед. контрикала на 2 мл физраствора во втором шприце. При необходимости большего объема инъецируемой жидкости дополнительно вводитсяфизиологический раствор.

Клипирование. Метод используются при видимом сосуде в дне язвы, глубоких разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода (синдром Маллори-Вейсса), кровоточащих острых язвах, ангиодисплазиях, изъзвлениях Дьелафуа. Клипирование может быть использовано при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Устройства для установки клипс отличаются длиной (165-230 см) и диаметром, соответствующим диаметру инструментального канала эндоскопа (2, 8 или 3, 2 мм). Механизм вращения устройства позволяет ориентировать клипсу в нужном направлении. Клипсы (Hemoclip; Olympus) бывают различной длины (короткие, стандар¬тные, длинные) и наклона (90°, 130°). В устройстве эндоскопического клипирования TRICLIP (Wilson Cook) применяются трехзубчатые клипсы. Преимуществами этого устройства являются более удобный захват тканей и клипирование, наличие специального промывочного канала, позволяющего отмывать операционное поле для лучшей ориентации и визуализации источника кровотечения. Данное устройство устроено так, что может принимать любой угол наклона без необходимости его вращения.

Метод клипирования может быть применим только в случае удобного расположения источника кровотечения и видимом кровоточащем сосуде. Попытки клипирования «вслепую», в лучшем случае неэффективны, в худшем — приводят к усилению кровотечения. Велика опасность перфорации органа при неаккуратном использовании метода. Примерно у 27% больных использование эндоклипс невозможно.

Лигирование, как метод эндоскопического гемостаза, применяется, в основном, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Техника лигирования латексными кольцами. Эндоскоп проводится в пищевод, визуализируется кровоточащий варикозный узел. После плотного прижатия дистального конца эндоскопа к слизистой оболочке создается разрежение путем аспирации воздуха из замкнутого пространства перед варикозным узлом, при этом узел втягивается в полость цилиндра. После этого, поворотом ручки «от себя» сбрасывают кольцо, которое сдавливает узел у основания. В момент сбрасывания ощущается ослабление нити, при этом лигированый узел синеет. В зависимости от выраженности варикозного расширения вен используют 6-8 колец за сеанс.

Лигирование варикозных узлов.При этом, в отличие от склерозирования варикозно расширенных вен, в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов и в связи с этим не наблюдается серьезных системных осложнений. Вместе с тем в ранние сроки после лигирования отмечаются транзиторные боли и дисфагия, что связано с натяжением тканей и сужением просвета пищевода лигироваными узлами. В период 7-14 суток, когда происходит отторжение некротизированых узлов, возможно кровотечение из образовавшейся язвы. Значительно чаще кровотечение возобновляется в связи с соскальзыванием латексного кольца с основания варикозного узла.

Инъекционный гемостаз:

Базовым методом эндоскопического гемостаза является инъекция 1 мл эпинефрина (адреналина). Для инъекций используют смесь раствора адреналина и физиологического раствора в соотношении 1: 5 в количестве от 6 мл. При обнаружении источника кровотечения, вначале производят 2-3 инъекции перивазально как можно ближе к кровоточащему сосуду, а затем дополняют их инфильтрацией физиологического раствора дна и краев дефекта.

Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода предусматривает введение склерозирующего агента с помощью инъектора, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. Применяются два способа введения склерозанта:

- интравазальный — препарат вводится непосредственно в просвет вены. Действие склерозанта основано на ожоге эндотелия и формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующим развитием соединительной ткани на месте варикозного узла;

- паравазальный — склерозирующее вещество вводится в под- слизистый слой. Паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизисто- го слоя соединительной тканью.

Для эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода и кардии используют эндоскопы и набор специальных игл-катетеров. Для интравазального тромбирования чаще используется 10-15 мл 1-3% раствора тромбовара (Франция), действующим началом которого служит тетрадецилсульфат натрия. Склерозирующее действие этого препарата основано на ожоге эндотелия вен и образовании тромба в варикозном узле в ответ на воспаление. Обычно 1мл тромбовара достаточно для склерозирования вены на протяжении 1-1, 5 см.

Для паравазального склерозирования варикозных вен пищевода используется 20-30 мл 0, 5-1, 0% раствора этоксисклерола (Германия), действующим началом которого является полидоканол. При паравазальном склерозировании решающая роль принадлежит созданию инфильтрата вокруг вены и сдавлению варикозного узла. Облитерация сосуда и образование фиброзного рубца происходит к 7-10 суткам.

Считается, что склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от вида склерозанта. Часто ин¬екция небольшого количества склерозанта вызывает остановку кровотечения. Однако, этот эффект нестоек и чреват рецидивом кровотечения. Введение же большого количества склерозанта приводит к быстрой и стойкой облитерации, но увеличивает количество осложнений.

После эндоскопического склерозирования рекомендуют голод и постельный режим, проводят коррекцию нарушений гомеостаза, применяют зонд-обтуратор, препараты, способствующие снижению портального давления, а также антисекреторные и обволакивающие средства. Со вторых суток разрешают прием щадящей пищи.

Эндоскопическое склерозирование противопоказано больным, находящимся в состоянии печеночной комы, а также при выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Осложнения. При интравазальном введении склерозанта выделяют общие и местные осложнения. К местным осложнениям относят: изъязвления слизистой оболочки с рецидивом кровотечения, тромбофлебит вен с возможным некрозом стенки пищевода, дисфагию, стеноз и перфорацию пищевода. К общим осложнениям относят: температурную реакцию, боль за грудиной, синдром ДВС, легочные осложнения.

61

Цистоскопия — метод эндоскопического исследования внутренней по­верхности мочевого пузыря с помощью эндоскопа (катетер с оптической и осветительной системами), который вводят через уретру.

Цистоскопия служит методом при распознавании почечных болезней. При обнаружении крови или гноя в моче трудно решить, где локализируется болезненный процесс. С помощью цистоскопии возможно обследовать мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, наконец, установить в поле зрения отверстия мочеточников и наблюдать, кровоточит ли почка и которая именно, выделяется ли гной из одного или обоих мочеточников. Благодаря цистоскопии удается катетеризировать мочеточники и получить отделяемое каждой почки отдельно для исследования. При необходимости удаления почки вопрос о работоспособности второй почки, являющийся вопросом жизни и смерти для больного, может решаться посредством цистоскопии.

Показания. Практически - все заболевания мочевого пузыря. Особенно велико значение цистоскопии в распознавании опухолей мочевого пузыря, для определения источника гематурии (если при осмотре слизистой не будет выявлено источника кровотечения, то можно утверждать, что он находится в почке или мочеточнике и выполнять другие методы исследования), для диагностики туберкулеза камней, инородных тел мочевого пузыря, травматические повреждения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря также являются абсолютными показаниями для проведения цистоскопии. С помощью данного метода можно диагностировать размеры и положение разрывов и ушибов слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря.

Для проведения различных эндоскопических манипуляций: катетеризация мочеточника и почечной лоханки, эндовезикальное удаление камней мочеточника, электрокоагуляция пораженных участков слизистой оболочки, эндовезикальная биопсия, субмукозная инъекция с помощью специальной гибкой иглы лекарственных препа­ратов, камнедробление, фотографирование и киносъемка цистоскопической картины.

С помощью цистоскопии определяют состояние шейки мочевого пузыря и устьев мочеточников, других отделов слизистой оболочки, деформацию стенок мочевого пузыря, наличие свищей. По косвенным цистоскопическим призна­кам судят об изменениях в подслизистом и мышечном слоях стенки пузыря и в окололежащих тканях (мужские и женские половые органы, прямая кишка).

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания моче­испускательного канала, мочевого пузыря, органов мошонки, предстательной железы, аденома или рак ее больших размеров, препятствующие проведению цистоскопа, рубцовое сморщивание мочевого пузыря с уменьшением его ем­кости ниже 50 мл.

Общие противопоказания: серьезные заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации (при почечной или печеночной недостаточности есть риск ухудшения общего клин. состояния). Не рекомендуется проводить людям в пожилом возрасте, которые имеют проблемы с сердечно-сосудистой системой. Категорически противопоказана процедура больным с инфарктом миокарда.

В перечень противопоказаний к цистоскопии вошла беременность тк мочевой пузырь находится в непосредственной близости с маткой, то выполнение различных манипуляций на нем грозит повреждением стенки детородного органа, что может закончиться выкидышем. Поэтому, при беременности лучше использовать экскреторную урографию или узи.

Техника выполнения. Цистоскопию производят в положении больного на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленях ногами на цистоскопическом кресле или рентгеноурологическом столе. При патоло­гических состояниях костей таза и нижних конечностей цистоскопию выполняют в положении больного на боку. Для цистоскопии требуются определенные условия: проходимость мочеиспускательного канала для цистоскопа, достаточная емкость мочевого пузыря и прозрачная среда в его поло­сти. При наличии эпицистостомы цистоскопию возможно выполнить через мочепузырный свищ. При тяжелом гнойном воспалительном процессе или ге­матурии для осмотра мочевого пузыря наиболее удобен цистоскоп с системой для постоянного промывания. При показаниях (резко выраженная дизурия, наклонность к спазмам, в детской практике, необходимость в длительном исследовании) цистоскопию производят под наркозом. В остальных случаях пользуются местным обезболиванием слизистой оболочки мочеиспускательного канала 5% раствором новокаина, вводимым в уретру с помощью шприца с ре­зиновым наконечником. После дезинфекции наружного отверстия уретры, как и при катетеризации мочевого пузыря, и проверки исправно­сти цистоскопа (проверяют его герметичность, накал лампочки, исправность кремальеры, оптической системы) смазывают его стерильным глицерином и проводят до отдела уретры. Затем плавным дугообразным движением вниз и вперед проводят цистоскоп в полость мочевого пузыря. При этом встречается легко­преодолимое препятствие в момент прохождения наружного и внутреннего сфинктеров мочеиспускательного канала. При сопротивлении со стороны сфинк­теров ре­комендуется не ослаблять умеренного давления на сфинктер, отвлечь внима­ние больного, предложить ему помочиться. В случае неэффективности подоб­ных мер обследование лучше отложить и повторить его под общим обезболи­ванием.

Последовательность: осматривают область мочепузырного треугольника и устьев мочеточников, переходную складку, боковые и верхние стенки мочево­го пузыря. Осмотр мочевого пузыря проводят в направлении по часовой стрелке, продвигая одновременно инструмент вперед и назад после каждого поворота цистоскопа по оси на 15-20°. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, ее сосудов, расположение и строение устьев мочеточников, наличие деформации стенок пузыря, их подвижность (при надавливании на переднюю стенку живота над лобком), состояние внутреннего сфинктера (симптом Алек­сеева-Шрамма). Основными ориентирами при цистоскопии являются устья мочеточников и пузырек воздуха на передней стенке мочевого пузыря. При наличии патологических элементов на слизистой оболочке рекомендуется осмотреть их в разных ракурсах, для чего поворачивают, приподнимают и опускают окуляр цистоскопа.

Осложнения могут быть связаны с неправильной техникой про­ведения инструмента по мочеиспускательному каналу: разрыв уретры, образо­вание ложного хода, разрыв или перфорация стенки мочевого пузыря (опас­ность цистоскопии под наркозом у больных с рубцово-сморщенным пузырем!), острый пиелонефрит при нераспознанном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, интерстициальный цистит при перерастяжении промывной жидкостью мочевого пузыря, острый простатит, уретральная лихорадка.

Профилактика осложнений. Строгий учет показаний и противопоказаний, осторожное манипулирование цистоскопом, соблюдение асептики. Для предотвращения воспалительных осложнений после цистоскопии рекомендуются антибиотики или химиопрепараты широкого спектра действия (олететрин по 0,5 г 4 раза в день, невиграмон по 0,5 г 4 раза в день, 5-НОК по 0,5 г 4 раза в день, фурагин по 0,1 г 3 раза в день), обильное питье, седативные препараты.

62

Пиелография (уретеропиелография) ретроградная - метод рентгенологического исследования, основанный на прямом контрастировании чашечно-лоханочной системы и мочеточников. В зависимости от способа введения контраста различают: ретроградную (восходящую), внутривенную (экскреторную) и антеградную (нисходящую).

Ретроградная пиелография - рентгеноконтрастное вещество вводят с помощью мочеточникового катетера, введенного в мочеточ­ник или в лоханку.

Показания. закупорка мочеточников тромбами или камнями; гидронефроз; различные почечные травмы; расширение лоханок почки; сужение мочеточников; опухоли в полости почечных лоханок, чашечек и мочеточников. Также такую процедуру применяют в качестве дополнительной при постановке катетера или мочеточникового стента.

В настоящее время ретроградную пиелографию приме­няют если экскреторная урография не дает отчетливого изображения чашечно-лоханочной системы и мочеточника вслед­ствие резкого снижения функции почек.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания ниж­них мочевых путей и мужских половых органов, препятствия по ходу нижних мочевых путей (аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускатель­ного канала), повышенная чувствительность к препаратам, содержащим йод; период беременности; заболевания сосудов и сердца; хроническая и острая форма почечной недостаточности; заражение крови; гипертония в тяжелой форме; патологии щитовидной железы: тиреотоксикоз и гипотиреоз; нарушения свертываемости крови.

Техника выполнения. Ввиду высокой контрастности изобра­жения при ретроградной пиелографии подготовка кишечника не требуется. Исследование начинают в положении больного на спине после предваритель­ной обзорной урографии. По мочеточниковому катетеру, установленному на высоте 18-20 см (ниже лоханочно-мочеточникового сегмента во избежание травмирования его катетером и последующего отека), медленно вводят подо­гретое до температуры тела рентгеноконтрастное вещество (20-40% растворы сергозина, кардиотраста, уротраста и др.) в количестве 3-5 мл. Наличие электронно-оптического преобразователя и рентгенотелевидения значительно облегчает проведение ретроградной пиелографии, так как позволяет визуально судить о степени наполнения мочевых путей и выбрать оптимальный момент для снимка.

После выполнения ретроградной пиелографии в прямой (переднезадией) проекции желательно сделать дополнительно снимки в полубоковой проекции (так называемое положение в три четверти на рентгеновском столе) и в поло­жении на животе. К снимку в положении на животе прибегают тогда, когда не заполняется нижняя группа чашечек, а снимок в полубоковой проекции может выявить изменения в боковых чашечках, не видимых на пиелограмме в прямой проекции. Если в обычном положении больного не удается запол­нить рентгеноконтрастным веществом верхний отдел мочеточника и чашечно-лоханочную систему, следует приподнять ножной коней рентгеновского стела.

При необходимости произвести ретроградную пиело(уретеро)графию и на другой стороне ее делают спустя 2-3 дня после пиелографии. Одновре­менное выполнение двусторонней ретроградной пиелографии недопустимо (в связи с угрозой развития острой почечной недостаточности) и может быть предпринято в исключительных случаях, по витальным показаниям, когда решается вопрос об экстренном оперативном вмешательстве (например, при двустороннем острогнойном пиелонефрите, окклюзирующих камнях почек или мочеточников с обеих сторон). Однако и в этом случае пиелографию с обеих сторон осуществляют поочередно, т.е. друг за другом. При необходимости получить изображение всего мочеточника (уретерография) катетер посте­пенно извлекают из него, одновременно вводя рентгеноконтрастное вещество, и в момент окончательного извлечения катетера из мочевых путей делают снимок. На рентгеноурологическом столе-кресле ретроградная уретерография может быть произведена другим способом: катетер вводят в мочеточник на 2-3 см и по нему вливают 5-7 мл контрастного вещества, после чего делают снимок.

Пиелографическая картина при основных хирургических заболеваниях почек достаточно характерна и описана в соответствующих разделах. Следует только подчеркнуть необходимость критической интерпретации пиелогра­фической картины, ибо антифизиологическое нагнетание жидкости в моче­точник, лоханку и чашечки может вызвать их артифициальную дискинезию, спазмы, рефлюксы, симулирующие патологический процесс.

Осложнения. Наиболее частое осложнение ретроградной пиело-(уретеро)графии - развитие острого пиелонефрита в исследуемой почке, что может привести к еще более тяжелым последствиям (бактериемический шок, уросепсис). Повышение внутрилоханочного давления и развитие лоханочно-почечных рефлюксов в почке, пораженной раком, угрожают диссеминацией опухолевых клеток по току крови, а при туберкулезе почки - генерализа­цией процесса (милиарный туберкулез легких и других органов, туберкулез­ный менингит).

В профилактике осложнений ретроградной пиелографии основное зна­чение имеет осторожное, медленное введение рентгеноконтрастной жидкости в небольших количествах, чтобы не допустить перерастяжения чашечно-лоханочной системы, повышения внутрилоханочного давления и возникнове­ния лоханочно-почечных рефлюксов, форникального кровотечения, острого пиелонефрита. После окончания исследования необходимо назначить с про­филактической целью антибактериальную терапию на 2-3 дня, а в случае нарушенной динамики опорожнения верхних мочевых путей оставить мочеточниковый катетер на 1 1/2 - 2 ч или более, до полной эвакуации введенного рентгеноконтрастного вещества.

Антеградная уретеропиелография -  рентгеноконтрастное вещество вводят через нефростому или путем чрескожной пункции почки.

Этот вид рентгенологического исследования применяется при неинформативности других методов исследования почек и верхних м.п. : т.е. если нарушена выделительная функция почки, а проведение ретроградной уретеропиелографии из-за малой емкости мочевого пузыря либо непроходимости уретры или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, периуретерит) невозможно.

Показания

урологические заболевания, которые приводят к резкому снижению функции почечной паренхимы, что не дает возможности выполнить экскреторную урографию, и в то же время препятствуют ретроградной пиелографии: гидронефроз с нарушенной проходимостью лоханочно-мочеточникового сегмента, туберкулез почки, мочеточника и мочевого пузыря, окклюзирующий камень или опухоль мочеточника с блокадой функции почки, стриктура мочеточника различного происхождения и т. п.

проверка правильности стояния дренажной трубки в лоханке после нефро- или пиелостомии, либо определить степень восстановления тонуса чашечно-лоханочной системы, проходимость верхних мочевых путей и качество пассажа мочи по ним перед удалением дренажной трубки и заживлением свища

Противопоказания

Паранефрит

Подозрение на опухоль почки

Нарушения свертывающей системы крови

Техника выполнения. В настоящее время чрескожная пункция почки проводится под ультразвуковым контролем. Эта операция выполняется в рентгенооперационной, где размещается ультразвуковой сканер.

Пациента укладывают на рентгенооперационный стол на живот, со стороны вмешательства подкладывают валик. После определения топографии почки, ее подвижности при дыхании, состояния чашечно-лоханочной системы выбирается оптимальная для пункции почечная чашка (обычно средняя).

Следующий этап интраоперационного ультразвукового сканирования - определение траектории пункции. УЗ-сканер переводится в режим «пункция», и на экране монитора появляется маркерная линия. Изображение почки смещается так, чтобы оно проходило через выбранную для пункции чашку. Маркерная линия, совмещенная с выбранной для пункции чашкой, и будет траекторией пункционного введения иглы. Анестезию выполняют введением 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу запланированного пункционного доступа.

Для ограничения подвижности почки пункцию производят при задержке движения. Контролируют на экране ультразвукового монитора прохождение иглы от кожи до полостной системы почки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением эхосигнала в проекции чашки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена.

После введения иглы в лоханку ультразвуковой датчик снимают, мандрен извлекают, по игле из чашечно-лоханочной системы вытекает 7-10 мл мочи. Для установки нефростомического дренажа по просвету иглы в чашечно-лоханочную систему вводят струну-проводник.

Дренажную трубку вводят по струне после адекватной дилатации пункционного канала с помощью специальных бужей. После введения дренажа проводник извлекают. Дренаж фиксируют шелковыми швами к коже. Чрескожное дренирование полостной системы почки заканчивают проведением контрольной антеградной пиелографии.

65???