58. Холангиоскопия. Подготовка. Показания. Противопоказания. Методика.

Холангиоскопия — метод эндоскопического исследования внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков с применением видеоаппаратуры или фиброволоконных оптических приборов. Процедура осмотра желчных путей может осуществляться как интраоперационно (во время открытой операции), так и в процессе диагностической или лечебной эзофагогастродуоденоскопии.

Подготовка: Не менее чем за 3 дня до исследования:

Диета — стол 5 (5п) (Все блюда при таком питании готовятся на пару, отвариваются, тушатся и подаются только в теплом виде.)

Лабораторное обследование:

Общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма — однократно,Общий анализ мочи — однократно,Кровь на RW, ВИЧ — однократно,Биохимия крови,билирубин (общий, прямой),амилаза,липаза,АЛТ,общий белок,АСТ,ЛДГ,ЩФ, ГГТФ, Глюкоза, ЭКГ,УЗИ (оценка печени; желчного пузыря(размеры, толщина стенки, двойной контур, слоистость стенки, содержимое); паравезикального пространства (жидкость, инфильтрат); внутри- и внепеченочных желчных протоков; поджелудочной железы; почек).

Консультации смежных специалистов — при наличии сопутствующей патологии, у больных старше 55 лет — определение глазного давления

В день исследования:

— Голод — 10 часов.

За 0,5 – 2 часа до исследования:

— Ингибиторы протонной помпы в / в капельно:

(Омепразол (Лосек, Улкозол, Ультоп) или Эзо мепра зол (Нексиум) 40 мг);

— Сандостатин (Октреотид) — 100 мкг в / в.

Премедикация:

Атропин 1,0 внутримышечно за 15 минут до выполнения процедуры;

Промедол 1,0 внутримышечно за 15 минут до выполнения процедуры;

Реланиум 2,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования;

Лидокаин 10 % — орошение ротоглотки.

Основными показаниями к проведению холангиоскопии являются:

1. Наличие конкрементов в желчном протоке.

2. Необходимость расширения главного панкреатического и желчного протоков.

3. Опухоли поджелудочной железы.

4. Желтуха, спровоцированная застоем желчи из-за скопления в общем желчном протоке конкрементов.

5. Хронический панкреатит.

6. Постхолецистэктомический синдром.

7. Опухоль желчного пузыря, отягощенная механической желтухой.

8. Подозрение на опухоль желчного протока.

9. Стеноз, опухоль или аденома большого дуоденального сосочка.

10. Опухоль других органов, метастазирующая в печеночно-двенадцатиперстную связку. 

Противопоказаниями к проведению холангиоскопии являются:

1. Заполненный желудок.

2. Тяжелые формы дыхательной и сердечной недостаточности.

3. Операции на верхних отделах пищеварительной системы в анамнезе.

4. Деформация панкреатодуоденальной зоны.

5. Химические ожоги или перфорации полых органов.

6. Острые воспаления или опухоли 12-перстной кишки в области большого дуоденального сосочка. 

Методика.Во время выполнения пероральной холангиоскопии пациент находится в кабинете для эндоскопического обследования желудка. Положение пациента стандартное — на кушетке на левом боку с заведенной за спину левой рукой, с согнутой в колене правой ногой.

Предварительно медсестра эндоскопического отделения обезболит слизистую ротоглотки раствором лидокаина 10%. Затем через загубник врач проведет дуоденоскоп последовательно в пищевод, желудок, 12-перстную кишку и установит напротив большого дуоденального соска.

При обнаружении новообразований желчных путей с помощью биопсийных щипцов будут взяты кусочки материала для дальнейшего определения вида опухоли под микроскопом. Если на исследовании в желчных протоках выявят конкременты, с помощью специальной корзины Дормиа врач их извлечет.

Трудности могут возникнуть в случае большого количества мелких камней или при закупорке ими выводного протока. В таком случае, скорее всего, дальнейшее их удаление будет выполняться путем хирургической операции.

Интраоперационная холедохоскопия

Данное обследование проводят в «открытой» брюшной полости во время операции по удалению камней из общего желчного протока. Процедуру выполняют либо перед холангиографией (рентгенографией желчных протоков с контрастом) либо вместо нее. Хирург делает надрез небольшого размера на стенке желчного протока и вводит в него холедохоскоп. Инструмент может вводиться внутрь протока и через Фатеров сосочек двенадцатиперстной кишки.

Во время проведения холангиоскопии специалист внимательно осматривает общий желчный проток, его ветви. Это дает возможность обнаружить оставшиеся мелкие камни и замазкообразные массы, удалить их. Кроме того, процедура позволяет выявить малейшие изменения стенок желчных протоков (воспаление, отек, гиперемию слизистой, новообразования), а при их обнаружении сделать биопсию измененного участка для определения характера патологии. При помощи холедохоскопа удается также найти места сужений желчного протока. После завершения интраоперационной холедохоскопии хирург извлекает эндоскоп из желчного протока и продолжает операцию.

Лапароскопическая холедохоскопия

Методика выполнения подобного обследования ничем не отличается от вышеописанной процедуры, проводящейся во время полостной операции. Разница заключается в том, что при лапароскопии все хирургические манипуляции врач проводит через небольшие отверстия (не более 0,5–1,5 см) в передней брюшной стенке, поэтому возникает необходимость в использовании холедохоскопов большей длины.