5.Осложнения острого аппендицита (пилефлебит). Клиническое течение, диагностика, лечение.

Классификация осложнений острого аппендицита:

1. По локализации:

A. Со стороны операционной раны:

- гематомы

- инфекция области операционной раны (инфильтрат, абсцесс и т.д.)

- лигатурные свищи

Б. Интраабдоминальные осложнения:

- аппендикулярный инфильтрат '

- локальные абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, подциафрагмальный, межкишечный)

- неотграниченный перитонит

- пилефлебит

B. Экстраабдоминальные осложнения:

- нозокомиальная пневмония

- тромбоэмболия легочной артерии и др

Пилефлебит — инфицированный тромбоз воротной вены в результате гематогенного распространения инфекции из вен червеобразного отростка. Несмотря на свою редкость — это наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита, цифры летальности при котором достигают 95%. Как правило, причиной пилефлебита является гангренозный аппендицит, при котором инфекция из тромбированных вен брыжейки отростка распространяется проксимально по подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, в исходе обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены и формирование пилефлебитических абсцессов печени.

Особенности клинической картины:

1. Наличие проявлений ангиогенного сепсиса с первых суток послеоперационного периода:

- гипертермия;

- тахикардия;

- органная дисфункция.

2. Остро возникшая портальная гипертензия с подпечёночным уровнем блока:

- асцит;

- спленомегалия;

- подчёркнутость венозного рисунка передней брюшной стенки.

3. Клиника не разрешающегося пареза кишечника. При объективном исследовании состояние пациентов тяжелое за счет септического синдрома. Может наблюдаться желтуха, признаки органной дисфункции (одышка, тахикардия, гипотония).

При осмотре живота обращает внимание его симметричное вздутие, наличие асцита. При пальпации определяется болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. Обращает внимание наличие спленомегалии. При распространении процесса на печеночные вены присоединяется и гепатомегалия. Как правило, развитие пилефлебита является фатальным осложнением. Причиной смерти является прогрессирующий сепсис с развитием полиорганной, в первую очередь печеночной, недостаточности в результате формирования пилефлебитических абсцессов печени. В связи с ограниченными возможностями современной хирургии в лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая профилактика пилефлебита. В связи с этим, при выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену.

6.Паховые грыжи. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки грыжи. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая большая его часть.

• Дистальный отдел мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерны

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

• Этиологическая характеристика:

- врождённые; - приобретённые.

• Локализация:

- паховые;

- бедренные;

- пупочные;

- белой линии живота;

- редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

• Клиническое течение:

- неосложнённое (вправимая грыжа);

- осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

- рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

Клиника: При сформировавшейся грыже основным симптомом заболевания становится появление опухолевидного образования. Характерный признак — изменение его размеров. Оно увеличивается в вертикальном положении, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении или при ручном вправлении уменьшается или даже совсем

перестаёт определяться. Это свойство быстрого изменения размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличать грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых вовремя осмотра постоянны.

Диагностика:Больного с подозрением на грыжу обязательно осматривают в вертикальной и горизонтальной позициях. Это позволяет обнаружить появление ранее незаметных опухолевидных образований, асимметрию в паховых областях и под паховыми

складками. При пахово-мошоночных и вентральных грыжах таким образом сразу устанавливают их наибольший размер.

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость.

При пальпации скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание. Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка.

Из инструментальных методов диагностики используют рентгеноконтрастные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии органов брюшной полости.

Принципы лечения

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём.Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плановом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления.

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирургические) вмешательства. Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.