47. Травматическое повреждение прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Под травмами прямой кишки подразумевается механическое или химическое повреждение стенки прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки
Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, при падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопии, введении клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.
Клинические проявления травмы в значительной степени определяются локализацией повреждения прямой кишки - внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они связаны как с нарушением целостности стенки кишки (болью, кровотечением), так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или брюшную полость).
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения крови, газов и кала из раны
Жалобы на:
выделение крови из ануса; боли в прямой кишке; боли в животе; нарушение функции анального сфинктера; выделение кишечных газов из раны; постоянные тенезмы; выделение каловых масс из раны; непроизвольная дефекация; подкожная эмфизема перианальной области
Инструментальная диагностика
Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки
Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов)
Вульнерография с целью уточнения диагноза
Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза
УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения
Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения
Хирургическое лечение
Лечение травм прямой кишки только хирургическое. При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести её в виде концевой стомы.
Основное хирургическое лечение: 1. Без наложения колостомы: Первичный шов ран прямой кишки выполняют при условии, если размеры дефекта стенки после освежения краев менее ¼ окружности, размеры дефекта наружного жома заднего прохода не превышали ½ окружности, отсутствие перифокального воспаления и загрязнение тканей каловыми массами, период времени с момента повреждения менее 12 часов [6]. · Ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки; · Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, ушивание раны; · Ушивание дефекта стенки снаружи без захвата слизистой, дренирование параректальной клетчатки. Немаловажной проблемой является повреждения прямой кишки инородным телом. Выбор манипуляции по удалению инородного тела проводится по обоснованным показаниям [6]: · мануальное – при локализации инородного тела в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки с размерами в диаметре не более 3-х см, проксимальная часть предмета со сглаженными, не травмирующими краями; · применение фиксирующих инородное тело инструментов, под контролем пальца – при локализации в нижнеампулярном отделе и проксимальной части среднеампулярного отдела, размеры в диаметре не более 4-х см; · по направляющему «желобу» - если размеры превышают 4 см, имеются травмирующие края, выявлено повреждение стенки прямой кишки, выраженные воспалительные явления; · эндоскопическое – при локализации инородного тела в среднеампулярном, верхнеампулярном отделе прямой кишки и дистальной части сигмовидной; · удаление инородного тела под общим обезболиванием – применяется при невозможности удаления предмета под местной анестезией, беспокойном поведении больного, при размерах инородного тела превышающих 6,0см в диаметре или по ширине. 2. С наложением колостомы: · ушивание дефекта стенки со стороны просвета прямой кишки, формирование петлевой колостомы; · ушивание дефекта стенки снаружи, дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы; · дренирование параректальной клетчатки, формирование петлевой колостомы; · резекция верхне-ампулярного отдела прямой кишки, формирование одноствольной колостомы. Показания к наложению колостомы [6]: · повреждение высоко расположенных внебрюшинных отделов прямой кишки не доступных для ушивания; · повреждение верхнеампулярного отдела прямой кишки на фоне разлитого калового перитонита; · наличие признаков гнойно-воспалительных осложнений, таких как: обширная инфильтрация, абсцедирование или гнилостно-некротические изменения тканей околопрямокишечной или тазовой клетчатки, а также забрюшинного пространства; · повреждение прямой кишки с полным разрушением анального сфинктера; · сквозное повреждение прямой кишки, проникающее в брюшную полость; · сочетанное повреждение органов и тканей; · комбинированные повреждения на ограниченном участке; · наличие обширного ушиба и инфицирование кишечным содержимым тканей вокруг раневого канала; · наличие раневого дефекта в стенке кишки охватывающего более ¼ ее окружности.