46. Травматическое повреждение толстой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Повреждения являются тяжелыми, осложняющимися чаще других гнойно-септическими заболеваниями, имеющими высокую летальность.

Классификация:

Механизм закрытых повреждений различен: чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты.

Открытые повреждения связаны с применением холодного, огнестрельного оружия. Для огнестрельных ранений характерны парные (сквозные) отверстия, что необходимо помнить при ревизии кишки. Наиболее часто повреждается поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка, реже сигмовидно-ободочная кишка, нисходящая ободочная, восходящая ободочная, слепая и прямая кишка. При изолированном ранении толстой кишки общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, несмотря на значительный срок, прошедший с момента травмы.

Открытые повреждения:

• касательные

• сквозные

• слепые

Формы закрытых повреждений:

• гематома стенки кишки

• десерозирование

• гематома брыжейки

• разрыв брыжейки

• отрыв кишки от брыжейки

• разрыв стенки кишки

Закрытые повреждения бывают:

• "немедленные" - ушиб, внутристеночная гематома, разрыв полный и неполный, геморрагия, инфаркт

• "отсроченные" - кишечный свищ, посттравматический стеноз кишки.

Клиническая картина:

Резкая боль в животе, локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов, укорочение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек. При повреждении внебрюшинных отделов толстой кишки клиническая картина существенно отличается стертостью симптомов в первые часы или дни.

При повреждении брыжейки, которое впоследствии может привести к гангрене или перфорации на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения: нарастающее беспокойство, вынужденное положение в постели, бледность кожных покровов, вялость, тахикардия, падение АД, френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области, возникает вследствие раздражения ветвей диафрагмального нерва).

При открытых ранениях клиническая картина в первые часы после травмы в некоторой степени затушевывается шоком и кровопотерей.

Диагностика:

Рентгенография - наличие свободного газа в брюшной полости.

Лапароскопия - определяется гематома и десерозирование толстой кишки и брыжейки, которые клинически невозможно диагностировать в ранние сроки

Лапароцентез

При открытых ранениях помогает проекция раны на животе и характер отделяемого.

Лечение:

Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой, двухрядными швами. Применение трехрядного шва нецелесообразно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки. При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки ее мобилизуют рассечением брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илеотрансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки (до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной полости кровь. и кишечным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением ее концов наружу. В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы. При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести ее в виде концевой стомы.

Осложнения и прогноз:

При ушибе брыжейки с повреждением только мелких сосудов образуется небольшой циркулярный некроз стенки кишки. Инстерстициальная гематома стенки толстой кишки может привести к нарушению кровообращения и последующему некрозу. Разрыв или полный открыв кишки от брыжейки может закончиться гангреной большого сегмента кишки.

Осложнения: кишечный свищ и посттравматический стеноз кишки