25. Кишечная непроходимость (динамическая). Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Классификация:

• Паралитическая (травма, метаболические расстройства)

• Спастическая ( отравление солями тяжелых металлов, опухоли спинного мозга, истерия)

По уровню обструкции: тонкокишечная/ толстокишечная

Клиника:

- Ведущими симптомами схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

а) Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической вол­ны, — самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости ки­шечника. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать.

б) Рвота. При высокой непро­ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде забо­левания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобре­тают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в при­водящем отделе кишки.

в) Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достовер­ный симптом непроходимости кишечника. При низкой непроходимости ки­шечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.

г) Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокой­ны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5—35,8°С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38—40 "С. Появляются характерные признаки синдрома системной реак­ции на воспаление (выраженная тахикардия, частота дыхания свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000). Отмечается снижение артериального дав­ления. Дисфункция органов имеет тенденцию к переходу в полиорганную недостаточность.

д) Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым на­летом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизи­стой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвожи­вание и наличие перитонита.

е) Вздутие живота — один из частых признаков острой непроходимо­сти кишечника.

Диагностика:

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости (если длина чаши Клойберга > высоты – тонкокишечная непроходимость, если наоборот – толстокишечная).

• Пассаж бария по ЖКТ: ч/з 2 часа должен пройти желудок, ч/з 4-6 часов дойти до илеоцекального угла, ч/з 12 часов в прямой кишке.

• УЗИ брюшной полости (неоднородное жидкое содержимое, перераздутые петли тонкой кишки, жидкость в брюшной полости, можно увидеть опухоль).

• Диагностическая лапаротомия

• КТ, МРТ

Лечение:

Консервтивное: декомпрессия желудка (назогастральный зонд). Инфузионная терапия (физ. р-р., дисоль – восполнение ОЦК, КЩС), стимуляция перистальтики (NaCL 10% 80-120 мл, в/в капельно прозерин по 1 кубику). Сифоная клизма.

26. Ишемическая болезнь органов пищеварения (мезентериальный тромбоз). Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Этиология и патогенез: Основной источник эмболии – тромбы в левых полостях сердца.

Основной источник острого тромбоза – поражение стенки мезентериальных артерий вследствие атеросклероза или аорто-артериита.

Классификация:

Механизм развития: Эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты, сдавление сосудов опухолями, перевязка сосудов.

Стадии заболевания: Ишемия, инфаркт кишечника, перитонит.

Состояние кровообращения: Компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Клиническая картина:

• Стадия ишемии- 6-12ч. боли в животе, интенсивные, локализованы в эпигастральной области или по всему животу, то вязано с раздражением солнечного и верхнебрыжеечного сплетений. Не купируется анальгетиками. Поведение больных беспокойное(кричат, не находят места, подтягивают ноги к животу), рвота желудочным содержимым. В ответ на ишемию- спастические сокращения кишечника(опорожнение толстой, а затем тонкой кишок), у части больных-диарея. Бледность кожных покровов. Окклюзия верхней брыжеечной артерии приводит к развитию симпотома Блинова(повышение сист. АД на 60-80 мм), брадикардия, язык влажный, живот мягкий, не вздутый, безболезненный, болезненность при глубокой пальпации отсутствует.

• Стадия инфаркта- 12-24ч. Боли менее интенсивные из-за некроза нервных окончаний и деструктивных изменений в стенке кишки. Поведение более спокойное. В рвотных массах примесь крови. Появление крови в каловых массах (выделения из прямой кишки как малиновое желе). Пальпаторная болезненность. В месте инфаркта пальпируют инфильтрат мягкоэластической консистенции без четких границ (симптом Мондора). Ад нормализуется, тахикардия. Лейкоциты – 20-40.

• Стадия перитонита – 18-36ч. Боли по всему животу, усиливаются при кашле и смене положения. Болезненность при поверхностной пальпации и мышечное напряжение (Щеткин-Блюмберг). Отсутствие кишечных шумов в животе (гробовая тишина), над брюшиной выслушиваются сердечные тоны. Состояние ухудшено из-за эндотоксикоза, обезвоживания и электролитного баланся, метаболич. ацидоза.

Диагностика:

Ангиографическое исследование, УЗИ, лапароскопия.

Лечение:

Экстренное хирургическое, зависит от нескольких факторов: механизма нарушения кровообращения, стадии заболевания, локализации и протяженности поражения. Восстановление кровообращения в течении 4-6 ч приводит к предотвращению гангрены и восстановлению функций. При необратимых изменениях, помимо удаления, выполняют дополнительную операцию на брыжеечных сосудах. Восстановление мезентериального кровотока зависит от характера окклюзии. Эмболоэктомию верхн. брыж. артерии выполняют с помощью баллонного катетера Фогарти. При арт. тромбозе-тромбинэктомия, обходное шунтирование, реимплантацию артерии в аорту. При тромботич. окклюзии воротной вены с переходом на в.брыж.- тромбоэктомия из указанных вен. Резекция- проводят при тромбозе и эмболии дистальных ветвей в. и н. брыж. арт, ограниченном по протяжению венозном тромбозе, как самостоятельную операцию.