21. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (малигнизация). Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Классификация:

• Тх — для оценки опухоли недостаточно данных;

• Т0 — первичная опухоль не определяется;

• Tis — преинвазивная карцинома;

• Т1 — опухоль проникает до подслизистого слоя стенки желудка;

• Т2 — проникает в мышечную пластину или субсерозный слой;

• Т2а — инфильтрация мышечной пластинки;

• Т2в — инфильтрация субсерозного слоя;

• Т3 — прорастает в серозную оболочку, не задевает соседние ткани;

• Т4 — новообразование распространилось на соседние органы и ткани.

• Nх — данных для оценки регионарных лимфатических узлов недостаточно;

• N0 — признаков метастазирования не имеется;

• N1 — в 1- 6 лимфоузлах наблюдается наличие метастаз;

• N2 — опухоль метастазировала в 7-15 лимфоузлов;

• N3 — метастазы поразили более чем 15 лимфатических узлов.

• Мх — данных для оценки недостаточно;

• М0 — метастазы не обнаружены;

• М1 — есть отдалённые метастазы.

По степени дифференцировки:

• G – степень дифференцировки опухоли

• Gx – степень дифференцировки опухоли не может быть оценена

• G1 – высокодифференцированная опухоль

• G2 – умеренно дифференцированная опухоль

• G3 – низкодифференцированная опухоль

• G4 – недифференцированная опухоль

Классификация Бормана:

• Полиповидная или грибовидная форма. Образование выступает в полость желудка, имеет чёткое очертание, располагается на широком основании или тонкой ножке, характерен экзофитный рост. Рост опухоли медленный, метастазирование позднее;

• Изъязвленная опухоль (блюдцеобразная форма) края приподняты с углублением посередине. Рост экзофитный, чёткие границы и позднее метастазирование;

• Язвенно-инфильтративная форма. Без четких границ. Характерен инфильтративный рост;

• Диффузно-инфильтративная форма. Распространяется в подслизистой и слизистой оболочке желудка с мелкими изъявлениями или без них. На поздних стадиях образовывая диффузно-циркулярное утолщение.

Локализация язвы:

• 1 группа – язва пилороантрального отдела и малой кривизны ниже угла желудка (чаще доброкачественные);

• 2 группа – кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенок (50/50);

• 3 группа – язва большой кривизны (Большинство злокачественные).

Клиника:

Клинические маркеры развития онкологического процесса при язве желудка:

•  изменения в течении заболевания (утрата периодичности обострений и ремиссии);

• отсутствие эффективности от проводимого терапевтического лечения;

• трансформация характера ощущений в животе — боли становятся менее интенсивными и утрачивают связь с приемом пищи и ее качеством;

• ухудшение аппетита;

• немотивированные слабость и похудание, отвращение к определенным видам (мясной) пищи;

• выраженное снижение показателей кислотности желудочного содержимого на фоне избыточной секреции в желудке молочной кислоты;

• развитие гипохромной анемии.

Диагностика:

• -Эндоскопическое исследование

• -Гистологическое исследование

(Правило взятия материала для гистологического исследования:

1. Из четырех точек по краям язвы (север, запад, юг, восток);

2. Из дна язвенного дефекта).

• - Эндосонография

• -Рентгенологическое исследование

• - КТ брюшной полости

К рентгенологическим признакам малигнизации относятся неровность контуров язвы, широкий воспалительный вал с ригидностью стенки желудка и измененным рельефом слизистой оболочки в окружности язвы.

При микроскопии желудочного содержимого и промывных вод желудка находят атипичные клетки. При исследовании желудочного сока обнаруживают снижение кислотности. В крови определяются повышение СОЭ, анемия.

Диагноз подтверждается при выполнении фиброгастроскопии с гистологическим исследованием биопсийного материала из подозрительных участков язв.

Лечение:

Только оперативное. При локализации процесса в нижней трети желудка выполняется субтотальная его резекция. У больных с поражением верхних отделов желудка производится гастрэктомия. Химиотерапия до/после операции чтобы устранить метастазы, уменьшить размер опухоли.

Химиотерапевтические методы лечения:

• Таргетная химиотерапия

• Системная химиотерапия

• Внутриартериальная (селективная) химиотерапия

Адъювантную химиотерапию применяют после радикальной операции в отсутствие клинических, рентгенологических и гистологических признаков остаточной опухоли. Ее цель - устранить микрометастазы.

Неоадъювантной химиотерапией называют химиотерапию, проводимую перед радикальной операцией и лучевой терапии. Если неоадъювантная химиотерапия оказывается успешной, она позволяет сократить объем хирургического вмешательства.

Задачи неоадъювантной ХТ — уменьшить размер опухоли, привести к частичной гибели опухолевых клеток (в идеале — к полной морфологической регрессии), выполнить операцию меньшего объема, чем была бы выполнена без неоадъювантной терапии.