19. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение). Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Классификация по Форесту:
Активный процесс кровотечения:
1a – струйное кровотечение (кровь вытекает из поврежденного сосуда струей может прослеживаться пульсация);
1b – диффузное кровотечение (кровь вытекает из сосуда по каплям - «пропотевание»).
– Кровотечение остановилось:
2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
2b – на дне язвы фиксированный тромб (диаметром более 2 мм);
2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).
Кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).
Выделяют три степени кровопотери (Горбашко, 1974):
*ГО – газовый обмен, в других вариантах таблицы проценты те же, но написано дефицит ОЦК, короче можно сказать и так и так.
Клиника:
слабость, сонливость;
головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
снижение уровня артериального давления, тахикардия, боль в области сердца;
бледные, холодные кожные покровы;
жажда;
рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей»* (при умеренном кровотечении);
стул «мелена»**, кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).
*Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гущи". Это объясняется тем, что излившаяся в желудок кровь подвергается воздействию желудочного сока. Гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, имеющий цвет кофейной гущи. **Черный цвет кала при кровотечении (мелена) объясняется присутствием сернокислого железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина под влиянием протеолитических ферментов.
Диагностика:
Назогастральная интубация
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).
(Наличие крови в желудке и кишечнике является показателем кровотечения).
Лабораторная диагностика (При свежем кровотечении анализ крови может быть без изменений!)
Клинический анализ крови (эритроциты, Hb, Ht, цветной показатель);
Группа крови + резус фактор;
Свертывающая антисвертывающая система (ПВ, АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген).
Электролиты крови (Калий, Натрий, Хлор, Кальций)
Лечение:
Медикаментозная терапия:
1. инфузионная терапия – р-р Рингера/р-р NaCl. Расчёт инфузии 30 мл/кг. (восстановление объема циркулирующей крови; регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови; обеспечение нормальной микроциркуляции тканей; нормализация кислородно-транспортной функции крови;)
2. гемотрансфузия - показания к проведению:
- Уровень Hb. - 70–80 г/л;
- Уровень Ht. - 25 %,
- Уровень эритроцитов менее 3,0 т/л.
250 мл эритроцитарной массы увеличивают уровень Гемоглобина на 10 г/л.
3. противоязвенная терапия (антисекреторная) H2-блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы - р-р. Омепрозол 20 мг.
Схема введения:
- 40 мг р.-ра. Омепрозол - в/в болюсом при поступлении в стационар.
- 20 мг. р.-ра. Омепрозол + 200 мл 0,9% р.-ра. NaCl – в/в капельно в течении 2 часов, 3 раза в сутки.
4. гемостатическая терапия; р-р транексамовой / этамзилат натрия/ дицинон.
р.-р. Транексамовой кислоты 250 мг. Схема:
- при поступлении 250 мг в/в болюсом однократно.
- 250 мг. р.-ра. Транексам + 200 мл 0,9% р.-ра. NaCl в/в капельно, 2-3 раза в сутки.
Суточная дозировка – 1000 мг.