Желчно-каменная болезнь. Острый и хронический холециститы. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.
Этиология:
метаболические нарушения липидного обмена,
застой желчи
воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
Желчь становится литогенной при:
- увеличении концентрации холестерина;
- уменьшении концентрации фосфолипидов;
- уменьшении концентрации желчных кислот.
Виды камней. По химическому составу камни делят на холестериновые, пигментные и известковые.
Острый холецистит - воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной реакцией. Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Это возникает при желчном стазе, инфекции, рефлюксе панкреатических ферментов и нарушении кровообращения в стенке желчного пузыря.
При повышении давления и стазе инфекция легче проникает в стенку желчного пузыря.
КЛАССИФИКАЦИЯ: По характеру морфологических изменений в пузыре различают: простой катаральный холецистит; флегмонозный (флегмонозно-язвенный) холецистит; гангренозный холецистит; перфоративный холецистит.
КЛИНИКА: Острое воспаление желчного пузыря всегда сопровождается болью, локализующейся в области эпигастрия или правом подреберье. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы боли могут принимать опоясывающий характер, иррадиировать в поясничную область. Одновременно с болями нередко возникает ощущение тяжести в правом подреберье, сочетающееся с тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.
Описанные выше жалобы могут сопровождаться повышением температуры тела до 38 °С и более, иногда с ознобом и появлением желтушности слизистых оболочек и кожных покровов (чаще на 2-3-и сутки от начала заболевания). В отличие от печеночной колики при остром холецистите выявляются признаки интоксикации, выраженность которых зависит от тяжести морфологических нарушений в желчном пузыре. Общее состояние больного при неосложненном остром холецистите чаще остается удовлетворительным и заметно ухудшается при возникновении осложнений.
ДИАГНОСТИКА: При пальпации живота обнаруживают ригидность мышц брюшной стенки в правом подреберье, резкую болезненность в области проекции дна желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Грекова, Мюсси-Георгиевского, Щеткина- Блюмберга. При глубокой пальпации в этой области иногда удается пальпировать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь (обтурационный холецистит), а при деструктивных формах нередко определяется инфильтрат.
В анализах крови характерны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренно повышенное содержание билирубина в сыворотке крови, ускорение СОЭ, увеличение С-реактивного белка. При перфорации желчного пузыря возникает клиническая картина острого разлитого перитонита.
Из инструментальных методов диагностики наиболее важным является УЗИ, которое позволяет оценить состояние стенки желчного пузыря и выявить «двойной» контур, почти всегда свидетельствующий о его отеке и остром воспалении
ЛЕЧЕНИЕ:
Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия, направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин), анальгетики (баралгин, спазган, спазмалгон), инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики в зависимости от флоры (цефалоспорины III-IV поколения – клафоран, цефтазидим, цефуроксим, цефтриаксон, цефепим, цефобид и др.), фторхинолоны (левофлоксацин, клиндамицин и др.), макролиды (сумамед, ровамицин). Так же голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья);
Выполняется новокаиновая блокада круглой связки печени или новокаиновая забрюшинная блокада с целью купирования болевого синдрома.
При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции — холецистэктомии
Хирургическое лечение: при наличии тяжёлых осложнений — перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом — пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки. В целом, рекомендовано хирургическое лечение холецистита в срок – до 72 часов от начала заболевания - выполнение видеолапароскопической холецистэктомии или ч/з лапаротомический доступ. Основными этапами вмешательства являются выделение, перевязка и пересечение пузырной артерии и пузырного протока и холецистэктомия
Осложнения: кровотечения и травмы желчных протоков. Возможны пластинчатые ателектаз и пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА
При наличии противопоказаний возможно выполнение холецистостомии - это процедура, при которой в желчном пузыре человека хирургическим путем создается стома, или отверстие.
Хронический холецистит — воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ: общепринятой нет.
Различают следующие стадии течения хронического холецистита:
- бессимптомная;
- симптоматическая без осложнений;
- симптоматическая с осложнениями
По клиническим формам
1. Хронический бескаменный холецистит
2. С преобладанием воспалительного процесса
3. С преобладанием дискинетичеких явлений
4. Хронический калькулезный холецистит
По фазам заболевания
1. Фаза обострения (декомпенсация)
2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)
3. Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая)
КЛИНИКА: при хронических заболеваниях желчевыводящих путей боль обычно локализуется в правом подреберье, иногда в подложечной области. Реже боль первоначально появляется под правой лопаткой или в спине, за грудиной, а в дальнейшем сосредоточивается в правом подреберье. Во время приступа печеночной колики нередко возникают боли в области сердца, а также аритмия. При приступах, не купирующихся в течение 6 ч, больных госпитализируют в хирургический стационар. При заболеваниях желчных путей боль возникает спустя 1–1,5 часа после приема пищи или усиливается после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Способствуют ее появлению физическая нагрузка, охлаждение тела, нервно-психическое перенапряжение. Часто отмечаются диспепсические явления: горечь во рту, отрыжка горьким, непереносимость жирной пищи, тошнота и рвота (нередко с примесью желчи), которая не приносит облегчения, снижение аппетита. Может наблюдаться кожный зуд.
В период обострения холецистита наблюдаются явления вегетативной дистонии: вялость, слабость или повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна, холодный пот, сердцебиение, головокружение, головная боль. Повышается температура тела.
При объективном исследовании живота отмечают болезненность в правом подреберье, в проекции желчного пузыря (зона проекции желчного пузыря - место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). Важные симптомы:
Симптом Кера - усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье.
Симптом Мерфи - резкая боль на вдохе при предварительно введенных в правое подреберье пальцах кисти или только большого пальца левой кисти.
Симптом Ортнера - резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании над правой ключицей между стернальным и ключичным прикреплениями грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Симптом Захарьина - боль при поколачивании кончиками пальцев или надавливании на область проекции желчного пузыря.
ДИАГНОСТИКА: в общем клиническом анализе крови при обострении хрониче-
ского холецистита выявляют:
− нейтрофильный лейкоцитоз;
− увеличение СОЭ.
В биохимическом анализе крови повышается:
− уровень С-реактивного протеина;
− содержание α- и γ-глобулинов;
− активность печеночных ферментов (аминотрансфераз, γ-глута-
матдегидрогеназы), щелочной фосфатазы, а также уровень общего били-
рубина.
Основное значение в диагностике имеет: дуоденальное зондирование и исследовании желчи. Выделяют три классические порции желчи: А, В и С. Наличие мути с примесью хлопьев, слизи, эпителиальных клеток в первой порции (А) желчи свидетельствует о дуодените, а появление примеси крови — о травматизации слизистой оболочки.
Желчь светло-желтого цвета в порции В бывает при нарушении концентрационной функции пузыря. Чрезмерно интенсивная окраска желчи и густая ее консистенция указывают на застойный желчный пузырь. Слабоокрашенная желчь в порции С бывает при механических желтухах, хронических гепатитах и циррозах печени.
Инструментально основное значение имеет УЗИ-диагностика. Можно обнаружить диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации, уплотнение и/или слоистость стенок, уменьшение объема полости этого органа (сморщенный пузырь), «негомогенную» полость. При дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.
ЛЕЧЕНИЕ: При бескаменном процессе лечение консервативное. При наличии камней – хирургическое. Консервативно: отказ от вредных привычек и диетотерапия (стол №5). Этиотропное лечение назначается в фазы обострения процесса, антибактериальная терапия — в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации (макролиды последнего поколения - азитромицин). Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней.
Нарушения оттока желчи у пациентов с хроническим холециститом корригируются желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку.
К холеретическим препаратам относятся:
− синтетические средства: оксафенамид, циквалон, никодин;
− препараты растительного происхождения: хофитол, аллохол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, гепатофальк планта, капли желчегонные, кукурузные рыльца.
Холеретические препараты могут применяться при холецистите в фазах затихающего обострения или ремиссии. Назначаются они обычно на 3 недели, затем препарат целесообразно сменить – магнезия, сорбитол, маннитол.
Холекинетики не следует назначать при калькулезном холецистите. Они показаны пациентам с некалькулезным холециститом и гипомоторной дискинезией желчного пузыря.
При отсутствии признаков воспаления назначают физиопроцедуры (индуктотермия, электрофорез с новокаином и др.). В фазе ремиссии хороший эффект дает терапия минеральными водами. При отсутствии холангита показано санаторно-курортное лечение.
При хроническом калькулёзном холецистите показано хирургическое удаление желчного пузыря – источника образования конкрементов.
Осложнения хронического калькулезного холецистита:
- водянка желчного пузыря;
- «сморщенный» желчный пузырь;
- синдром Мириззи - характеризуется частичным сужением общего печеночного или желчного протока в результате воспаления в нём и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря;
- билиодигестивные свищи.