1. Острый аппендицит. Классификация, этиология, клиническое течение, диагностика, лечение.

• Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

• Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка.Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречают достаточно редко,

• Классификация

Острый аппендицит

- катаральный (простой, поверхностный);

- флегмонозный;

- эмпиема червеобразного отростка;

- гангренозный.

• Осложнения:

- перфорация червеобразного отростка;

- аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

            -рыхлый;

            -плотный;

- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

- периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

- перитонит.

• Клиническое течение:

Постоянный симптом — боли в животе. В начале боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными.

-Боли возникают вечером, ночью, предутренние часы, (влияние блуждающего нерва в это время суток). Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер .Затем боли постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей и носит название симптома Кохера—Волковына.

В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.

-В первые часы заболевания у пациентов может быть тощнота, однократная рвота, в этой стадии носяшая рефлекторный характер;

-Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя внимание влажный, густо обложенный язык.

-При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздолъского). Специальные симптомы, характерные для острого аппендицита:

• Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

• Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

• Симптом Бартомъе—Михелъсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита - повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-10*9 /л.

• Диагностика:

Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом. Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.Рекомендовано выяснить у пациента, имеются ли жалобы на анорексию, потерю аппетита, тошноту, рвоту.

Физикальное обследование:

Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

При пальпации рекомендовано провести оценку симптома Мак-Берне- признак острого аппендицита: болезненная при пальпации точка, на­ходящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости спра­ва.

При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:

Симптом Щеткина-Блюмберга;

Симптом Воскресенского;

Симптом Ровзинга;

Псоас-синдром;

Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой 

Лабораторная диагностика

Рекомендовано выполнить общий анализ крови - лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной

• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.

• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.

• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации)

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается удалении воспалённого червеобразного отростка, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной

анестезией.

1. Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого переменного доступа Волковича—Дьяконова в правой подвздошной области: (линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше ука-

занной линии, а две трети — ниже неё.)

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10- 12 см.

2. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон.

3. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.

4. Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Она в отличие от тонкой кишки имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты {taenia coli).

5. Основание червеобразного отростка и начало его брыжеечки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток.

6. После выведения червеобразного отростка в рану перевязывают брыжеечку, следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру.

7. Перевязав брыжеечку, отсекают её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка и перевязывают его, используя тонкий кетгут, викрил либо другую быстро рассасывающуюся нить.

8. Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1 — 1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют нерассасывающуюся нить на атравматической игле.

9. Затем на червеобразный отросток накладывают зажим на 0,3—0,5 см выше лигатуры и отсекают его

10. . Культю червеобразного отростка смазывают 5% спиртовым раствором йода и погружают внутрь кисетного шва. Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нишо на атравматической игле накладывают Z-образный шов.

11. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость. После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза. Рану передней брюшной стенки ушивают.