Объективное состояние

Состояние средней степени тяжести телосложение гиперстеническое

(рост - 170, вес – 106, ИМТ = 36,7)

Питание нормальное кожные покровы обычной влажности

Высыпания отсутствуют

Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные,

подвижные, с окружающими тканями не спаяны

Молочные железы без патологий

Щитовидная железа не увеличена

Костно-мышечная система развита достаточно. Мышечная сила снижена,

симметрична с обеих сторон. При пальпации мышц болезненность отсутствует.

Видимой патологии костной системы не выявлено.

Отеки отсутствуют

Система кровообращения

Область сердца не изменена

Визуально верхушечный толчок в V межреберье. Граница относительной тупости

сердца; левая в V межреберье на 1,5 (см) от левой срединно-ключичной линии

срединно-ключичной линии ограниченный, резистентный верхняя на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии; правая в IV межреберье на 1 см

по правому краю грудины кнаружи от него

Тоны сердца ясные (приглушенные, глухие), ритм правильный

Шум не выслушивается

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, нормального наполнения

Напряжения умеренного

Дефицит пульса 78 уд.\мин. АД: 230\115 мм.рт.ст..

Система дыхания

Грудная клетка правильной формы, деформирована

эластична, регидна, равномерно участвует в дыхании. ЧД в мин. 18

Перкуторно-легочный, коробочный, притупление

Дыхание везикулярное

Хрипы (нет, да), сухие, влажные, чистые

Система пищеварения и мочеотделения

Язык сухой, влажный. Живот мягкий, напряженный (без) болезненный в

Печень пальпируется, не пальпируется: плотно-эластичной консистенции, из-под реберной

дуги не выступает.

Размеры по Курлову 9х8х7 см.

Селезенка не пальпируется

Стул оформленный, нормального цвета и консистенции

Область почек не изменена, при пальпации безболезненны, болезненны

Симитом Пастернацкого (-) с обеих сторон

Дизурические явления

Неврологический статус

Сознание ясное, речь внятная, не затруднена. Больной адекватен, во времени и

пространстве ориентирован. В контакт вступает с некоторым затруднением, вынужден

часто прерываться и принимать горизонтальное положение из-за головокружения

во время разговора.. Сон не нарушен. Поведение спокойное. Патологических рефлексов, чувствительных нарушений не выявлено. Зрачки, живо реагируют на свет, реакция

содружественная.

Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь IIIст. неконтролируемая артериальная гипертензия, риск 4 с ИБС: ПИКС (инфаркт миокарда 1998г., 2002г.).

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием (2) – в

2017 году.

ХСН IIа, ст.III, в кл. дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет 2 типа.

Ожирение III степени, алиментарно-конституционное.

	ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ	ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
		Р - палатный №2 Д - №10, без сахара
1.	Клинический анализ крови + ЭДС
2.	Losartani 0.1g 2 раза в день Amlodipini 0.005g 1 раз в день Indapamidi МВ 0.0015g 1 раз в день утром Atorvastatini 0.02g после приёма пищи Metformini 1g 2 раза в день Sol. Ethylmethylhydroxypiridini succinati 5,0 + Sol. NaCl 0,9% - 250,0 ml Внутривенно капельно Общий анализ мочи
3.	Копрограмма + кал я/глист
4.	Сахар крови
5.	Липидный профиль
6.	Ca, Na, Cl, Mg
7.	Трансаминазы
8.	Протромбиновый индекс
9.	Ревмопробы
10.	Ревматоидный фактор
11.	Креатинин, мочевина, мочевая кислота
12.	Проба Земницкого
13.	Проба Нечипоренко
14.	PSA
15.
16.
17.	ЭКГ
18.	Суточное мониторирование АД
19.	ВЭМ
20.
21.	Эхокардиография
22.	УЗИ внутренних органов, щитовидной железы
23.	Доплер сосудов:
24.	R-графия легких
25.	ФГДС
26.	RRS, ФКС
27.	Спирография
28.	УЗИ щитовидной железы
29.	HbSAg, AHCV, ТТГ, св. Т4, ант. К ТПО
30.	Консультации:
	- невролог
	- хирург
	- оториноларинголог
	- травматолог
	- окулист
	- эндокринолог
	- фармаколог
	- физиотерапевт
	- гинеколог

Дата	ДНЕВНИК
29.03.22	Активно жалоб не предъявляет, сознание ясное, кожные покровы чистые, дыхание
	везикулярное, хрипов нет, ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
	ЧСС = 74 в минуту.
	АД = 190\100 мм.рт.ст., живот мягкий безболезненный, стул и диурез в норме.
	Плановые назначения.
30.03.22	Сохранена общая слабость, шум в ушах, головокружение при резкой смене положения тела.
	Состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное,
	хрипов нет. АД на правой руке = 170\100 мм.рт.ст., на левой = 168\90 мм.рт.ст.,
	живот мягкий безболезненный, стул и диурез в норме.
	ЧСС = 73 в минуту.
	Плановые назначения.

Карта № 12 Ковальчук Алексей Петрович, 2п

ф.,и.,о. больного, номер палаты